支氣管內(nèi)環(huán)丙沙星灌洗治療重度至極重度慢性阻塞性肺病的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

周一平1陳小可1夏利萍2張貴昌3周承惇3

李艾芬2劉慧1喻海瓊1劉念1

作者單位： 518033 深圳，廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性，急性加重；支氣管肺泡灌洗；環(huán)丙沙星

重度至極重度慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)的氣道管理直接影響患者的預(yù)后，由于氣道防御受損以及頻繁的細(xì)菌定殖，細(xì)菌感染成為AECOPD 最主要的發(fā)病原因[1]， 也是影響COPD病程進(jìn)展的重要因素。床邊支氣管鏡輔助治療可發(fā)揮積極的作用，對(duì)AECOPD患者下呼吸道的沖洗和灌洗的治療意義已受到較廣泛的認(rèn)同[2-5]。但關(guān)于環(huán)丙沙星直接用于相關(guān)患者下呼吸道感染的輔助灌洗治療鮮見報(bào)道。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年1月至2012年12月我院呼吸科和ICU收治的重度至極重度COPD住院患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]， 其中，男 68例，女 12例；年齡47～78歲，平均 68.4歲。所有患者均有COPD病史，近期出現(xiàn)咳嗽咳痰加重、呼吸困難，和/或發(fā)熱、意識(shí)障礙，胸部影像學(xué)提示出現(xiàn)肺部較大片或多發(fā)滲出性陰影，血C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞異常增高或中性粒細(xì)胞比例明顯升高，且合格痰標(biāo)本或下呼吸道抽吸物或灌洗液培養(yǎng)1～3次陽性、涂片革蘭染色優(yōu)勢(shì)菌與培養(yǎng)陽性菌相符。排除合并有肺部腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺栓塞病變的患者。

二、研究方法

1. 入組患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例：兩組患者均給予氧療、經(jīng)驗(yàn)性或依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素、抗炎祛痰、解痙平喘等綜合治療，并予無創(chuàng)或氣管插管輔助通氣，氣管插管患者持續(xù)氣道濕化和及時(shí)導(dǎo)管吸痰。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上輔助支氣管內(nèi)抗生素灌洗治療，給予0.2%環(huán)丙沙星液灌洗；對(duì)照組給以生理鹽水灌洗。所有患者給予支氣管鏡治療前均完成知情同意書簽字。

2. 治療方法：采用日本PENTAX 公司FB-15BS型纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻或氣管插管導(dǎo)管入鏡。經(jīng)鼻入鏡者26例，其中22例的患者接受面罩無創(chuàng)通氣治療的患者；經(jīng)氣管插管導(dǎo)管入鏡患者54例。術(shù)中均監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度。經(jīng)鼻入鏡者先予2%利多卡因3～5 ml滴鼻，入鏡至聲門上時(shí)可酌情再予利多卡因液2～3 ml，術(shù)中持續(xù)鼻導(dǎo)管高流量吸氧；經(jīng)人工氣道入鏡者先予氣道內(nèi)滴入2%利多卡因3～5 ml。術(shù)中若血氧飽和度降至86%時(shí)立即拔出支氣管鏡，加大吸氧量或恢復(fù)面罩無創(chuàng)通氣或連接呼吸機(jī)通氣，待血氧飽和度升值95%以上再恢復(fù)治療操作。部分氣管插管患者在插管近端接口處接Y 型管或三通T管，持續(xù)機(jī)械通氣下入鏡治療。入鏡觀察中隨時(shí)抽吸呼吸道分泌物，稠厚膿性分泌物抽吸困難時(shí)經(jīng)支氣管鏡活檢通道加壓注入無菌生理鹽水10～20 ml，盡量先清理大氣道內(nèi)滯留的分泌物，需要留標(biāo)本時(shí)選擇病變最明顯葉段，鏡頭盡可能抵住相應(yīng)管口，接一次性采集裝置注入無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗，每次20 ml，做2次，回收液送檢。送檢標(biāo)本采集后，對(duì)照組繼續(xù)予無菌生理鹽水針對(duì)相應(yīng)的葉段，每次20 ml灌洗；治療組采用0.2%環(huán)丙沙星液每次20 ml進(jìn)行分次灌洗，兩組均根據(jù)患者病情，術(shù)中氧合耐受情況和心率、心律、血壓變化決定治療灌洗量，通常60～100 ml，感染嚴(yán)重者2～5 d后再次治療。若回收液培養(yǎng)的病原菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，則下次灌洗治療不再使用該藥液。若首次灌洗前已有呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)提示病原菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，也不會(huì)采用該藥液治療。

三、觀察和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較觀察組與對(duì)照組患者發(fā)熱、神志改善，氧合狀態(tài)、脫機(jī)和拔管或有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣、肺部啰音及胸部影像學(xué)滲出性陰影吸收程度，血CRP、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等。

床邊輔助支氣管鏡治療后3 d內(nèi)體溫峰值下降≥1.5 ℃；痰量明顯減少；氧合狀態(tài)改善氧飽和度可維持95%以上；胸部影像顯示陰影明顯減少；增高之血白細(xì)胞明顯下降或恢復(fù)正常；達(dá)到以上3項(xiàng)為有效，4項(xiàng)或以上為顯效。有創(chuàng)通氣成功過渡到無創(chuàng)通氣、或可脫機(jī)或成功拔除氣管插管也為顯效。治療后以上情況無改善或惡化為無效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、病原菌分布

80例患者下呼吸道標(biāo)本病原菌培養(yǎng)57例獲得陽性結(jié)果，23例陰性。陽性者中治療組和對(duì)照組分別為33例和24例。57例共分離出69株病原菌， 以革蘭陰性菌為主，占97.1%(67/69)。培養(yǎng)陽性菌株為(同一患者可2種或以上)：銅綠假單胞菌24株，肺炎克雷伯菌14株，鮑氏不動(dòng)桿菌7株，陰溝腸桿菌6株，大腸埃希菌6株，產(chǎn)氣腸桿菌2株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2株，洋蔥伯克霍爾德菌2株，木糖氧化產(chǎn)堿桿菌2株，惡臭假單胞菌1株，奇異變形桿菌1株，表皮葡萄球菌1株，溶血性葡萄球菌1株。

二、輔助灌洗治療和療效評(píng)價(jià)

治療組共進(jìn)行輔助灌洗治療54次，其中治療3次者1例；2次者12例，1次者27例。對(duì)照組進(jìn)行輔助灌洗治療52次，其中治療2次者14例，1次者24例。重復(fù)治療間隔2～5 d。療效評(píng)價(jià)，見表1。兩組治療患者總有效率相當(dāng)，但治療組顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，平均住院天數(shù)少于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異(P>0.05)。5例無效者均為雙肺多發(fā)感染病灶患者，灌洗治療后癥狀無明顯改善，家屬拒絕再次治療，4例自動(dòng)出院，1例死亡。

表1　兩組灌洗治療患者療效和平均住院天數(shù)

三、不良反應(yīng)

兩組患者均無支氣管鏡操作相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng), 如嚴(yán)重心律失常、循環(huán)障礙、大出血、氣胸、嚴(yán)重低氧血癥等。但操作中均有不同程度的一過性血氧飽和度下降。氣道急性炎癥黏膜充血腫脹明顯者灌洗抽吸中可引起黏膜損傷和少量出血。治療組32例、對(duì)照組33例共65例(81.2%)治療后出現(xiàn)短時(shí)間的支氣管痙攣或原有氣道痙攣加重、哮鳴音增多。治療組14例、對(duì)照組12例共26例(32.5%)治療當(dāng)天或次日體溫有一過性升高。2例(2.5%，均為老年患者)治療后出現(xiàn)明顯心率加速，雙肺多量濕羅音，常規(guī)解痙平喘處理癥狀無改善，提示心功能不全，予強(qiáng)心利尿后好轉(zhuǎn)。

討論

AECOPD是COPD自然病程中的重要事件，急性加重頻繁發(fā)作給患者帶來嚴(yán)重的不利后果，不僅導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，也是病殘率升高、生命質(zhì)量下降和病死率增加的主要因素。嚴(yán)重AECOPD患者住院病死率約為11%，入住ICU者死率約為11%～24%[7]。COPD患者大多病程長(zhǎng)，患者年老體弱,排痰無力，氣道高分泌與氣道炎癥、 細(xì)菌定植、 呼吸道感染密切相關(guān)，常常出現(xiàn)痰液阻塞氣道，加重呼吸衰竭，直接威脅生命。人工氣道的建立更破壞了人體正常的呼吸防御功能，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)發(fā)生率增高。林允信等[8]報(bào)道21.98% 的COPD患者會(huì)發(fā)生HAP，病死率達(dá)19.27%；導(dǎo)致HAP的致病菌主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。COPD嚴(yán)重肺部感染患者，由于血-支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)等因素，且常系耐藥菌株感染，常規(guī)使用抗生素全身治療局部難以達(dá)到有效藥物濃度，療效欠佳。近年來不少專家呼吁要重視慢性阻塞性肺病急性加重的頻率和病情嚴(yán)重程度的異質(zhì)性，并提倡個(gè)體化診治[9-10]。針對(duì)患者病情變化適時(shí)適度地采用支氣管鏡給予支氣管沖洗或肺灌洗，對(duì)急性發(fā)作的重度至極重度慢性阻塞性肺病住院患者，是個(gè)體化診治的內(nèi)容之一。

本研究?jī)山M患者治療總顯效和有效率在90%以上 ，表明輔助支氣管鏡肺泡灌洗治療，可沖洗病變肺段的支氣管腔，快速清除氣道內(nèi)分泌物和痰栓，能迅速通暢氣道，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張。反復(fù)灌洗可稀釋痰液，不斷減輕氣道阻塞，改善通氣功能，糾正低氧血癥，在引流十分通暢的情況下更好地發(fā)揮靜脈抗生素的抗菌效果。本研究還提示，總有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，盡管環(huán)丙沙星灌洗治療組顯效率明顯高于生理鹽水灌洗組，檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均住院天數(shù)也短于對(duì)照組。

治療性支氣管鏡沖洗、灌洗液的選擇不少作者主張用無菌生理鹽水，反對(duì)局部使用抗生素，理由是局部使用抗生素可增加細(xì)菌耐藥性[11]。但臨床上不少COPD患者本身就有耐藥菌感染，正規(guī)治療癥狀控制好轉(zhuǎn)出院時(shí)并未證實(shí)其耐藥菌被消除，COPD患者中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染多見，患者癥狀的控制好轉(zhuǎn)實(shí)際上是菌量幾何值降低到一定水平、炎癥反應(yīng)減輕，而不是細(xì)菌的清除。這也是患者反復(fù)發(fā)作再入院的原因之一。對(duì)這些患者我們主張使用0.2%濃度的環(huán)丙沙星液作為沖洗、灌洗液，該液濃度適中，對(duì)氣道的刺激輕，在我們多年的使用中未發(fā)生過明顯不良反應(yīng)。氣道沖洗、灌洗一般液體的回收量是60～70%，殘留的30%～40%可發(fā)揮局部停留時(shí)間延長(zhǎng)、藥物濃度高、稀釋溶解菌栓和含菌栓的分泌物、有利于殺菌等作用。正如前述，沖洗、灌洗治療的關(guān)鍵是疏通氣道，清除分泌物，去除和破壞病原菌的生存環(huán)境并有利于消除它，對(duì)危重氣道疾病患者或已有耐藥菌存在的患者局部適當(dāng)應(yīng)用一定量的抗生素液沖洗、灌洗治療，本組結(jié)果證明是有益的。

對(duì)于COPD呼吸功能不良的患者，支氣管鏡術(shù)本身由于入鏡后占用氣道，一定時(shí)間操作可使患者血氧分壓下降10～20 mmHg[12]，因此術(shù)中要實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，采用高流量吸氧或采用面罩接三通延長(zhǎng)管行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，這樣可減輕血氧下降的程度。術(shù)中一旦氧飽和度低至90%，即應(yīng)迅速退出鏡子待氧飽和度恢復(fù)后再入鏡。對(duì)于氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的患者，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和氧合情況，可在三通延長(zhǎng)管維持機(jī)械通氣下操作，或暫時(shí)斷開機(jī)械通氣從接口入鏡操作，并實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，低氧時(shí)即停止操作退鏡并接上呼吸機(jī)。所有患者術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)均有不同程度的一過性血氧飽和度下降，但術(shù)后氧合均恢復(fù)或明顯改善。對(duì)部分患者操作前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行比較，結(jié)果術(shù)后比術(shù)前明顯改善(P<0.01)[13]。

床邊支氣管鏡沖洗、灌洗治療屬微創(chuàng)治療方法，可疏通氣道，清除氣道分泌物，對(duì)重度和極重度COPD患者的氣道管理和下呼吸道感染的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，0.2%濃度的環(huán)丙沙星液用于灌洗方便、實(shí)用、無明顯不良反應(yīng)，并具有較好的臨床療效。

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(本文編輯：張大春)

周一平，陳小可，夏利萍，等. 支氣管內(nèi)環(huán)丙沙星灌洗治療重度至極重度慢性阻塞性肺病的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 464-466.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-10-29)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：周一平，Email：zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.015