*第一作者：范續(xù)(1990—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)小兒骨傷。

兒童肱骨髁上骨折兩種不同手術(shù)入路的臨床觀察

*第一作者：范續(xù)(1990—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)小兒骨傷。

★范續(xù)1*莊汝杰2**王雨婷1(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院杭州 310006)

摘要：目的：探討兩種不同手術(shù)入路對(duì)兒童肱骨髁上骨折術(shù)后恢復(fù)及療效評(píng)價(jià)的影響。方法 回顧蕭山中醫(yī)院2013年1月—2014年6月收治的肱骨髁上骨折患兒30例，均為伸直型，將其分為兩組，A組(15例)采用肘外側(cè)入路，B組(15例)采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路進(jìn)行治療，記錄顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間并采用2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。結(jié)果顯露時(shí)間A組(61.21±3.10)min，B組(52.20±2.51)min，手術(shù)時(shí)間A組(20.35±3.70)，B組(16.32±3.25)，A組的顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均大于B組(P<0.05)。功能評(píng)分A組(7～8分)7例，(5～6分)6例，(3～4分)2例，優(yōu)良率86.67%，B組(7～8分)9例，(5～6分)5例，(3～4分)1例，優(yōu)良率93.33%，功能評(píng)價(jià)A組低于B組(P<0.05)。結(jié)論 采用肘外側(cè)入路與肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路相比，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的術(shù)后恢復(fù)及療效評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于肘外側(cè)入路。

關(guān)鍵詞：兒童；肱骨髁上骨折；療效評(píng)價(jià)

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨髁上骨折占小兒四肢骨折的3%～26%[1],肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是造成此類骨折的解剖因素。兒童肱骨下端有骨骺的存在，這也在一定意義上決定了發(fā)生在兒童的肱骨髁上骨折，所帶來(lái)的肘內(nèi)翻或肘外翻后遺癥風(fēng)險(xiǎn)的加大，同時(shí)在肱骨內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，若此處出發(fā)骨折，會(huì)有神經(jīng)、血管損傷的可能。良好的手術(shù)入路可以顯著降低這種可能性，蕭山中醫(yī)院2013年1月—2014年6月采用兩種不用手術(shù)入路對(duì)30例兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行治療，隨訪觀察其療效，并進(jìn)行比較分析。

1材料與方法

1.1一般資料選擇30名肱骨髁上骨折的患兒，A組采用肘外側(cè)入路的途徑進(jìn)行手術(shù)治療(15例)，男10例，女5例，年齡2～10歲，根據(jù)Gartland分型，1例為ⅡB型，其余均為Ⅲ型；B組采用肘外側(cè)入路的途徑進(jìn)行手術(shù)治療(15例)，男12例，女3例，年齡2～12歲，根據(jù)Gartland分型，均為Ⅲ型。兩組的性別年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均行X片確診，均有明確外傷史，并具有肘部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限的體征。在手術(shù)前均予以支具或石膏固定。

1.2手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。

A組 患者麻醉滿意后取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，取肘外側(cè)切口，切口皮膚約3～5cm，切開(kāi)皮下組織，筋膜，達(dá)肱骨外側(cè)髁，并沿肌間隙向近端暴露，牽開(kāi)肌肉，可見(jiàn)骨折斷段錯(cuò)位明顯，剝開(kāi)骨折遠(yuǎn)近端前方骨膜，復(fù)位骨折，直視下見(jiàn)骨折位置滿意后取克氏針?lè)謩e從外側(cè)髁幾骨折近端交叉打入1～3枚1.5～2.0mm克氏針，X透視示骨折復(fù)位滿意，谷沖洗切口，逐層縫合?？耸厢樜舱蹚澕舳?，石膏托外固定肘關(guān)節(jié)于屈曲功能位。術(shù)畢。

B組 患者麻醉滿意后取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，取肘外側(cè)切口，切口皮膚約4～5cm，切開(kāi)皮下組織，筋膜，達(dá)肱骨外側(cè)髁，并沿肌間隙向近端暴露，牽開(kāi)肌肉，注意保護(hù)橈神經(jīng)，再取肘內(nèi)側(cè)切口，切開(kāi)皮下組織，尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)，并予以保護(hù)，可見(jiàn)骨折斷段錯(cuò)位明顯，剝開(kāi)骨折遠(yuǎn)近端前方骨膜，復(fù)位骨折，直視下見(jiàn)骨折位置滿意后取克氏針?lè)謩e從內(nèi)側(cè)髁骨折近端交叉打入1～3枚1.5～2.0mm克氏針，X透視示骨折復(fù)位滿意，谷沖洗切口，逐層縫合?？耸厢樜舱蹚澕舳?，石膏托外固定肘關(guān)節(jié)于屈曲功能位。術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理術(shù)后采用屈曲位管型石膏固定4～6周，抗生素預(yù)防使用3天。待麻醉過(guò)后，即開(kāi)始檢查神經(jīng)有無(wú)損傷情。術(shù)后3天復(fù)查X片，無(wú)移位及傷口感染，1周出院。出院2周后復(fù)查，2～3月再次復(fù)查X片，如骨折處愈合，則拆除石膏，拔出克氏針。并囑中藥涂擦，恢復(fù)鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別記錄兩種不同手術(shù)入路的暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，以及采用2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]其中肘關(guān)節(jié)(伸屈)：120°～90° 7～8分；89°～60° 5～6分；59°～30° 3～4分；<30° 0～2分。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)定切口暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間見(jiàn)表 1。切口暴露時(shí)間與手術(shù)時(shí)間A組的暴露時(shí)間與手術(shù)時(shí)間均大于B組,見(jiàn)表1。

表1　切口暴露時(shí)間與手術(shù)時(shí)間(n=15)　min

注：與B組比較，※P<0.05。

2.2療效30例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～18個(gè)月，功能評(píng)分A組(7～8分)7例，(5～6分)6例，(3～4分)2例，優(yōu)良率86.67%，B組(7～8分)9例，(5～6分)5例，(3～4分)1例，優(yōu)良率93.33%，功能評(píng)價(jià)A組低于B組(P<0.05)。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路明顯優(yōu)于外側(cè)入路。

3討論

兒童肱骨髁上骨折是兒科常見(jiàn)病，常并發(fā)有神經(jīng)常可并發(fā)神經(jīng)血管損傷及前臂缺血攣縮, 治療方法不當(dāng)可導(dǎo)致肘部畸形或關(guān)節(jié)僵硬。目前臨床上對(duì)于GartlandI、以及部分IIA型骨折往往采取手法復(fù)位及石膏外固定來(lái)加以治療，因此類型髁上骨折往往無(wú)移位或輕度移位，常規(guī)復(fù)位石膏外固定4～6周，往往能夠收到較好的效果。對(duì)于GartlandII型肱骨髁上骨折，常規(guī)采取閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，術(shù)后采用管型石膏外固定，也能收到良好的效果。而對(duì)于GartlandIII型以及較嚴(yán)重的IIB型肱骨髁上骨折患兒，容易產(chǎn)生原發(fā)或者后發(fā)的神經(jīng)血管并發(fā)癥, 手法復(fù)位難度大, 且軟組織腫脹顯著, 骨折大多不穩(wěn)定,保守的手法及閉合復(fù)位石膏外固定療法往往不能取得令人滿意的療效，而且極易造成肘內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，而采用開(kāi)放手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定來(lái)加以治療，這種并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)降低到5%～10%以下。

床上引起的并發(fā)癥最多[5]。就目前臨床上的實(shí)踐表明，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雖會(huì)造成患者多一道疤痕，但單側(cè)入路的手術(shù)切口往往較長(zhǎng)[6]，故內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的術(shù)后切口美容效果并不次于單側(cè)入路，而且由于暴露徹底，復(fù)位較為容易，故不需要反復(fù)復(fù)位造成軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)手術(shù)后的功能恢復(fù)具有積極作用，所以內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在臨床上較為肯定[7]。

筆者通過(guò)自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為外側(cè)入路因其暴露的視野有限，為更清楚的暴露骨折斷段，勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)切口的長(zhǎng)度，除造成患兒的手臂皮膚疤痕過(guò)長(zhǎng)，也同時(shí)增加肘關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，加重關(guān)節(jié)周圍組織的粘連。

總之，對(duì)于肱骨髁上骨折，無(wú)論后側(cè)入路還是內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，在臨床上均取得了不錯(cuò)的療效，但內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在降低手術(shù)時(shí)間、切口暴露時(shí)間及療效評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于肘外側(cè)入路。

參考文獻(xiàn)

[1]Flrnn Jc,Mattthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children:sixteen years.Expencence with long-term follow-up[J].J Bone Joint surg(Am),1974,56:263.

[2]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[3]范廣峰.雙側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(11):927.

[4]吳剛，楊自龍，胡剛，等. Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折手術(shù)入路的選擇[J].臨床研究,2010,17(7):36-37.

[5]張帆.兒童肱骨髁上骨折手術(shù)入路的探討[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(1):92-93.

[6]何暉,黎旭軍,黃健林,等. 兒童肱骨髁上骨折手術(shù)入路臨床進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(11):73-74.

[7] 苗世昌,龐尊平. 三種手術(shù)入路治療兒童肱骨髁上骨折的比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(24):3 930-3 931.

Supracondylar Fracture of Humerus in Children:Clinical Observation of Two Kinds of Different Operation Approach

FAN Xu1,ZHUANG Ru-jie2,WANG Yu-ting1

1.ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310006,China.

Abstract:Objective:To investigate two different surgical approaches for children on the humerus condyle fracture restore and curative effect evaluation of influence.Methods:Retrospective xiaoshan hospital in January of 2013 - June of 2014 on the condyle of the humerus fractures were 30 cases of children, are straight type, it can be divided into two groups, group A (15 cases) with elbow lateral approach, group B (n = 15) using elbow inside and outside combined surgical approach to treatment, records show time, operation time and USES the luxury institute of Chinese medical association in 2000 upper part function evaluation standard score.Results Show time (61.2±3.10) min group A, group B (52.20±2.51) min, operation time (20.35±3.70) of group A, group B (16.32±3.25), show time, operation time of group A were greater than group B (P< 0.05).Functional score in group A (7 ～ 8) 7 cases, 6 cases (5 ～ 6), (3 ～ 4), 2 cases was 86.67%, and group B (7 ～ 8) 9 cases, 5 cases (5 ～ 6), (3 ～ 4), 1 case was 93.33%, the function evaluation in group A than group B (P< 0.05).Conclusion The elbow lateral approach compared with elbow inside and outside into the road, inside and outside the postoperative recovery of joint, and the evaluation of the curative effect is better than the lateral approach.

Key words:Children;Humerus Condyle Fracture;Curative Effect Evaluation

收稿日期：(2015-03-16)編輯：王河寶

中圖分類號(hào)：R726.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通信作者：**莊汝杰(1974—)，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：足踝外科。E-mail：rujiezheng@163.com。