張宗學(xué)，張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011)

結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎(CTD-ILD)是指患者罹患系統(tǒng)性自身免疫性疾病同時(shí)，并發(fā)有肺部間質(zhì)性病變。結(jié)締組織疾病(CTD)是一組臨床常見的自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎和顯微鏡下多血管炎等多種疾病。由于肺和胸膜由豐富的膠原、血管等結(jié)締組織構(gòu)成，具有調(diào)節(jié)免疫、代謝、內(nèi)分泌等非呼吸功能，故CTD能夠損傷肺和胸膜等呼吸系統(tǒng)各器官，故易誘發(fā)結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)［1］。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀。結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎(CTD-ILD)多歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”范疇。與特發(fā)性間質(zhì)性肺病表現(xiàn)不同，臨床癥狀復(fù)雜，病變通常涉及多個(gè)臟腑［2］，辨證論治具有其自身的特點(diǎn)。本文試從衛(wèi)氣營血辨證探討CTD的中醫(yī)證治規(guī)律，以期對(duì)CTDILD的臨床治療，提供一定的理論支持。

1 衛(wèi)氣營血辨證在CTD-ILD應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

衛(wèi)氣營血理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》曰:“人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·決氣第三十》曰:“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣，……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。此理論重點(diǎn)論述了衛(wèi)氣營血在人體的生理功能，并非直接用于指導(dǎo)溫病的治療［3］。隨著后世醫(yī)家對(duì)此理論的發(fā)揮和發(fā)展，尤其是清代葉天士在《外感溫?zé)崞分袚?jù)此創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，用于外感溫?zé)岵〉谋孀C論治［4］。即將外感溫?zé)岵“l(fā)展過程中，不同病理階段所反映的病候，分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證4類，用以說明病位深淺、病情輕重、傳變規(guī)律［5］。即《溫?zé)嵴摗?“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！毙l(wèi)氣營血辨證體系是葉氏借用《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)、氣、營、血4種物質(zhì)的分布、功能不同而又密切相關(guān)的生理概念，闡述了溫?zé)岵〉牟煌瑐髯冸A段。如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“初病在氣，久必入血，以經(jīng)絡(luò)主氣，絡(luò)脈主血也，此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，須分析辨明”。

衛(wèi)氣營血辨證的實(shí)質(zhì)是分析疾病的病機(jī)由淺入深或者由深淺出的動(dòng)態(tài)變化，在臨床內(nèi)科疾病的發(fā)生與發(fā)展均存在此動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律，因此衛(wèi)氣營血辨證就有其廣泛的意義［6］。故該辨證體系雖源于對(duì)溫?zé)岵〉闹笇?dǎo)治療，但后世醫(yī)家多將其發(fā)揮，應(yīng)用于臨床各科疾病的治療。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在CTD-ILD的不同病變階段，其發(fā)病特點(diǎn)與衛(wèi)氣營血具有密切相關(guān)性。衛(wèi)氣營血辨證對(duì)指導(dǎo)CTD-ILD治療具有重要意義。

2 衛(wèi)氣營血理論在CTD-ILD的分期辨證論治

2.1 衛(wèi)分證治 在結(jié)締組織病并發(fā)間質(zhì)性肺炎初期，患者肺系癥狀一般較為輕微，可表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭痛，全身不適，或有咳嗽，咳吐黃痰等癥狀，即衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)理為機(jī)體稟賦不足，感受外邪，邪氣壅滯，肺氣失于宣降，上逆為咳，日久化熱，而見黃痰。即如《金匱要略》:“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出”。結(jié)締組織疾病患者本身存在免疫系統(tǒng)紊亂的病理狀態(tài)，加之免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用，機(jī)體正氣不足，肺氣虧虛，更易為外邪侵襲，發(fā)為衛(wèi)分證。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及肺部時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、咳痰等癥狀，系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的狼瘡性肺炎也可表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸困難等衛(wèi)分證表現(xiàn)。

《素問·玉機(jī)真臟論》:“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也;或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！奔捶伪缘陌l(fā)病與邪氣侵襲密切相關(guān)，治療多采用汗法、清法等以宣散表邪［7］。此期多屬于間質(zhì)性肺炎早期，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)伴有各種炎癥細(xì)胞浸潤。其HRCT影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為磨玻璃影，為可逆性病變，具有重要的治療學(xué)意義。在結(jié)締組織疾病治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)肺臟損害，此期的治療多選用宣肺清解之品，如麻黃、金銀花、桔梗等以解表散邪，宣降肺氣，以復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之生理功能。

2.2 氣分證治 隨著疾病進(jìn)展，或失于治療，病情會(huì)進(jìn)一步加重，表現(xiàn)有發(fā)熱、汗出，咳喘，咳吐黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃等氣分證癥狀。該期發(fā)病機(jī)理為邪氣在里，引起人體臟腑氣機(jī)活動(dòng)失常。結(jié)締組織疾病通常引起多臟腑受累，病邪盛于某一臟腑部位時(shí)，具有相應(yīng)的主要表現(xiàn)。如熱壅于肺，見身熱咳喘，熱結(jié)腸腑，可見日晡潮熱，腹脹便秘［8］。此期多屬于結(jié)締組織病病變活動(dòng)期，免疫反應(yīng)明顯。

氣分證的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，疾病發(fā)展趨勢(shì)也有多種情況，如病邪未解，進(jìn)一步發(fā)展而進(jìn)入營分，或邪正抗?fàn)帲⌒皾u衰，但正氣亦傷。此期肺部損傷進(jìn)一步加重，組織學(xué)可見有肺水腫、肺泡間隔中性粒細(xì)胞浸潤和急性毛細(xì)血管炎等。此期治療原則為清泄肺熱，透熱轉(zhuǎn)氣［9］。組方用藥多以麻黃合杏仁復(fù)肺之升降氣機(jī)，黃芩、川貝母清肺泄熱，桔?；低瑫r(shí)亦為舟楫，載藥上行。

2.3 營分證治 病邪侵犯，傷及營陰，導(dǎo)致人體臟腑組織的實(shí)質(zhì)性損害，臟腑的功能障礙更為嚴(yán)重，病情較重［10］?！端貑枴け哉摗氛f:“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！本貌☆B疾，病程纏綿，日久難愈，耗傷肺氣，肺氣虛損，致肺臟氣虛無力，功能失調(diào)［11］。免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者時(shí)有發(fā)熱，機(jī)體免疫紊亂，更易繼發(fā)肺部感染，臨床有高熱、咳嗽，咳大量黃膿痰，使病情加重。此期肺部各種炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞與細(xì)胞因子間相互作用，成纖維細(xì)胞活化、增殖及產(chǎn)生膠原和細(xì)胞外基質(zhì)，尤其是膠原纖維增多，形成纖維化，影像學(xué)上表現(xiàn)為網(wǎng)格條索狀、區(qū)域性囊性病變等。

《靈樞·邪客》曰:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！辈⌒昂膫闻K精微，失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步惡化。嚴(yán)重者可并發(fā)呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為神昏、譫語等營分證表現(xiàn)。治療以清營瀉熱為原則［12］，用藥多選用生地黃、牡丹皮、胡黃連等以清解營分邪熱。

2.4 血分證治 疾病發(fā)展到血分階段時(shí)，病情多屬危重。肺主氣，司呼吸，朝百脈而主治節(jié)。肺氣虛則不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，導(dǎo)致心主營運(yùn)過勞，心陽虛衰，推動(dòng)血脈無力則血行滯澀。另一方面，熱毒犯肺，導(dǎo)致血熱亢盛，動(dòng)血耗血，亦可表現(xiàn)有出血傾向［13］。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)彌漫性肺泡出血，患者表現(xiàn)有咳血。急性、大量出血時(shí)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、大咳血，并迅速出現(xiàn)低氧血癥和嚴(yán)重貧血［14］。皮肌炎并發(fā)肺部間質(zhì)性改變的同時(shí)可表現(xiàn)有關(guān)節(jié)伸面的紅斑或瘀點(diǎn)，局部色素沉著等瘀血阻絡(luò)特點(diǎn)。肺臟損傷，纖維化進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致肺彌散功能障礙，缺氧難以糾正。

在CTD-ILD血分證階段，可表現(xiàn)有瘀血或出血傾向。如患者唇甲口唇紫紺，實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體升高等瘀血痰濁阻肺癥狀，治療原則為逐瘀化痰通絡(luò)，用藥選用丹參、川芎等活血化瘀之品。此期痰濁瘀血膠固難解，可加用蜈蚣、全蝎等通絡(luò)之蟲類藥物，加強(qiáng)療效。對(duì)于有出血傾向者，多選用大薊、小薊等止血藥物。

3 結(jié)語

近年來關(guān)于結(jié)締組織病在肺部表現(xiàn)的報(bào)道日益增多，肺部表現(xiàn)往往與全身疾病同時(shí)或先后出現(xiàn)。結(jié)締組織疾病是繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的首要基礎(chǔ)疾病，對(duì)患有結(jié)締組織病的患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)其肺部病變。根據(jù)CTD-ILD不同階段的臨床表現(xiàn)，采用衛(wèi)氣營血辨證分期治療，為臨床表現(xiàn)復(fù)雜的結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的治療提供新的思路［15］。但是就此類疾病的發(fā)展而言，血分證并不是疾病的最后階段，此辨證體系沒有概括反映疾病終末期呼吸、循環(huán)衰竭的臨床特點(diǎn)［16］。需要進(jìn)一步的發(fā)展和完善，從而更有利于此類疾病的規(guī)范化辨證論治。

［1］鄧時(shí)貴，葉瑩儀，彭珍香.衛(wèi)氣營血辨證肺損傷肺表面活性蛋白mRNA表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(6):279-282.

［2］師建平，郭靜.中醫(yī)辨證論治理論體系的研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(9):2508-2511.

［3］張文選.論溫病學(xué)學(xué)科的性質(zhì)和發(fā)展方向［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(5):9-14，72.

［4］王邦才.論葉天士對(duì)仲景學(xué)說的繼承與創(chuàng)新［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(7):2101-2104.

［5］冷竹松，蔡正銀.淺談葉天士溫病學(xué)思想及其不足［J］.河南中醫(yī)，2014，34(1):41-43.

［6］楊景月，王樂平.溫病“清透法”探微［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(8):1930-1932.

［7］黃利興，劉英鋒.析葉天士營氣病變的證治［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2001，1(1):20-21.

［8］郭海，楊進(jìn).對(duì)衛(wèi)氣營血理論的思考［J］.中醫(yī)藥信息，2007，26(1):3-5.

［9］丁鑫，王樂平.清透法在清代溫病醫(yī)案溫?zé)嶙C用藥規(guī)律的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(9):2240-2242.

［10］谷守星，魏勇軍.衛(wèi)氣營血理論探究［J］.河北中醫(yī)，2013，35(7):1068-1069.

［11］賈志新，鄧虎.關(guān)于營分證性質(zhì)及病機(jī)的思考［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(1):87-88.

［12］宋素花.清營解表法與溫病傳統(tǒng)辨治體系關(guān)系研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2012，31(8):541-543，593.

［13］張曉艷，郭選賢，金培祥.溫病血分證辨證規(guī)律初探［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(10):1487-1488.

［14］賴明生，魏凱峰，楊進(jìn).溫病血分證涼血散血法內(nèi)涵探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4):692-693.

［15］宋素花.溫病衛(wèi)氣營血辨治的動(dòng)態(tài)思維觀探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(12):2364-2366.

［16］邊宏江.正確認(rèn)識(shí)溫病中的幾個(gè)問題［J］.光明中醫(yī)，2014，29(7):1364-1365.