Dipendra Gurung，佘遠舉，熊健，秦超，李志浩 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020）

近年來腰椎結(jié)核的發(fā)病率日趨增高，單純的藥物化療已不能控制，因為目前結(jié)核菌的耐藥性越來越強［1］，現(xiàn)今脊柱結(jié)核的治療趨向于在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上積極的外科手術(shù)治療，包括病灶清除和重建脊柱穩(wěn)定性，其中脊柱穩(wěn)定性重建的時期及內(nèi)固定方式存在較大爭議。我們2006年1月至2013年1月就部分腰椎結(jié)核的手術(shù)治療選擇一期后路椎弓根內(nèi)固定病灶清除植骨術(shù)的方法，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組27例，其中男性9例，女性18例；年齡22～55歲，平均36.5歲。患者慢性起病，所有病人均無其他系統(tǒng)結(jié)核病史，部分患者有低熱，盜汗等結(jié)核病的一般表現(xiàn)，所有病人均有腰椎結(jié)核局部體征：腰骶部僵硬、下肢麻木、疼痛、畸形等，所有患者經(jīng)過影像學(xué)檢查（腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT以及腰椎MRI）、體檢及其他輔助檢查明確診斷，且本組均為單椎體結(jié)核（其中L34例，L411例，L512例），合并腰大肌膿腫或骶前膿腫11例。術(shù)前后凸畸形角度10～32°，平均20°，術(shù)前ESR 38～103mm／h。

1.2 方法

1）術(shù)前準備 患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血分析、輸血全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、心電圖、胸片等），要求患者絕對臥床休息，同時給予營養(yǎng)支持，采用四聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼，利福平，鏈霉素，乙胺丁醇）2周以上。手術(shù)時機選擇為：血紅蛋白＞100g／L，血沉呈下降趨勢。

2）手術(shù)方法 采取靜吸復(fù)合麻醉。俯臥于俯臥位架上，利用C型臂定位病變椎體。以病椎為中心，取后正中切口，顯露病椎上下1個椎節(jié)，置入椎弓根螺釘（本組內(nèi)固定及植骨系統(tǒng)均采用北京富樂公司提供），C型臂證實椎弓根螺釘置入位置正確。安裝適當(dāng)弧度的連接棒，適度撐開，校正后凸畸形，恢復(fù)病椎高度 ，后路切除棘突及全椎板，顯露椎管，保護好雙側(cè)神經(jīng)根及硬膜，經(jīng)雙側(cè)椎弓根切除前側(cè)病變椎體以及其上下椎間盤組織，清除其前方膿腫，用異煙肼鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗病灶部位。測量病灶上下椎體間距，剪切合適長度鈦網(wǎng)，將椎體后柱正常骨質(zhì)咬碎置入鈦網(wǎng)后，將其安裝于兩椎體間。創(chuàng)面內(nèi)撒入鏈霉素粉劑。留置引流管，逐層縫合傷口。

3）療效評價標準 脊柱結(jié)核的治愈標準［2］：①術(shù)后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。②血沉多次復(fù)查均在正常范圍。③X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。④恢復(fù)正?；顒雍洼p度工作3～6月，無癥狀復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

27例患者傷口均為甲級愈合，隨訪9～12個月，術(shù)后1年復(fù)查血沉均正常，且均無結(jié)核癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)查X線片顯示病變椎體己骨性愈合，且內(nèi)固定系統(tǒng)無斷裂及松動，椎體高度正常，脊柱后突畸形消失恢復(fù)正常生理曲度，平均矯正角度12°，CT復(fù)查均證實腰椎通暢無明顯壓迫，椎管全部恢復(fù)通暢，所有患者日常生活均正常；按Frsnkel標準術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害全部獲Ⅰ級以上改善，達到脊柱結(jié)核的治愈標準。

3 討論

3.1 該手術(shù)方式的指征及手術(shù)時機的選擇

目前手術(shù)指征考慮以下方面［3，4］：①是否有大量椎旁膿腫；②骨破壞的程度和部位，且是否出現(xiàn)脊柱畸形和是否影響脊柱穩(wěn)定性；③神經(jīng)功能受損程度；④患者的免疫力及結(jié)核桿菌的耐藥性；⑤醫(yī)院的條件和手術(shù)技術(shù)等。我們認為選擇該手術(shù)方式治療下腰椎結(jié)核，在磁共振上椎旁膿腫的范圍不應(yīng)超過病椎水平以下10cm的高度，椎體破壞不能超過一個椎體，否則難以清理干凈椎旁膿腫，難以重建椎體的穩(wěn)定性。手術(shù)時機的選擇：術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持和抗結(jié)核四聯(lián)化療1～2周后，血紅蛋白＞100g／L，體溫＜37.5℃，結(jié)核中毒癥狀減輕。一般情況下，我們在血沉低于40mm／h進行手術(shù)，但本組病例中有3例血沉術(shù)前超過80mm／h，其中最高達到105mm／h，經(jīng)術(shù)前抗結(jié)核及支持治療，無明顯降低，術(shù)后才顯著下降。對有神經(jīng)功能受損，脊柱畸形或不穩(wěn)，化療效果不佳，病情進展患者也應(yīng)積極手術(shù)。

3.2 鈦網(wǎng)植骨與釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用

在腰椎結(jié)核手術(shù)治療中內(nèi)固定應(yīng)用的目的在于重建脊柱的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)后凸畸形加重，神經(jīng)壓迫癥狀加重、截癱等晚發(fā)神經(jīng)損害［5］。脊柱結(jié)核的病變部位大部分位于椎體，因此，很多學(xué)者［6～8］贊成側(cè)前方固定加植骨能給脊柱提供一個堅強的支撐。在本研究中，我們對結(jié)核破壞單個椎體及相鄰椎間盤的病例，進行后路的釘棒系統(tǒng)固定和前方鈦網(wǎng)植骨的方法對其進行固定和植骨，脊往后凸畸形均得到不同程度改善，平均矯正角度12°，術(shù)后5個月植骨基本融合，亦取得良好的效果。因此，我們認為，在下腰椎結(jié)核的治療中，單個椎體病變的手術(shù)固定方法和植骨方式是可以選擇前方鈦網(wǎng)植骨與后方釘棒系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用的。

3.3 手術(shù)方式探討

對于下腰椎結(jié)核的常見手術(shù)方式包括：經(jīng)前路病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定、經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定加前方入路行病灶清除植骨等。有文獻 ［9］報道一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定效果良好；有研究認為腰骶椎結(jié)核椎旁膿腫范圍較大，一般選擇傳統(tǒng)的前后聯(lián)合入路方式，或單純前路進行［10］。上述方法治療脊柱結(jié)核均取得了滿意效果。但都存在共同的缺點，即創(chuàng)面太大，手術(shù)時間長，出血量大，費用高，給病人身體和經(jīng)濟上帶來很大的痛苦和壓力。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)下腰段結(jié)核根據(jù)椎旁膿腫范圍大小不同，可以對手術(shù)方式做一定的改進。對于椎旁膿腫在磁共振上的表現(xiàn)不超過病椎水平以下10cm的高度，椎體破壞不超過一個椎體及鄰近椎間盤組織的患者，我們選擇單純后路也可以達到清除前方病灶的效果。本組27例的術(shù)后結(jié)果有力的證明了該手術(shù)方式的有效性。但該方法存在的不足之處在于對術(shù)者的要求較高，需要在保護脊髓和神經(jīng)根的前提下，于其間隙中進行深部操作。因此，筆者認為該方法只能在一定范圍內(nèi)推廣。

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