韋正莉

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，廣西南寧530021）

?綜述及其他?

冠心病合并糖尿病患者介入治療圍術期護理進展

韋正莉

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，廣西南寧530021）

我國冠心病（CAD）的發(fā)病率較高，受到醫(yī)院、政府等機構高度重視，在不斷研究中使得臨床治療水平顯著提高，冠心病的介入治療（PCI）的適應征不斷擴大。冠心病患者冠狀動脈的病變程度與其血糖水平有關，合并有糖尿病的患者多為多支冠狀動脈發(fā)生病變，彌漫性血管病也較多見。管病變復雜多變、彌漫迂曲，手術風險高，操作難度大，要求臨床護理質(zhì)量必須提高。本文從流行病學、發(fā)病機制與臨床主要癥狀、術前護理、術中護理、術后護理幾大方面對冠心病合并糖尿病患者介入治療圍手術期的護理進展進行綜述。

冠心病合并糖尿?。唤槿胫委?；圍手術期；護理；進展

臨床中，糖尿病合并冠心病患者多見，同時患有糖尿病的冠心病患者的死亡率和殘疾率均較單純冠心病患者高。介入治療的復雜性、高風險性和患者病情的嚴重性均要求高質(zhì)量的圍手術期護理，從而保證手術順利進行，對縮短康復進程有重要意義。本次對冠心病合并糖尿病患者介入治療圍手術期護理展開綜述，旨在為今后該類患者介入治療圍手術期護理質(zhì)量的提高提供可參考依據(jù)。

1 糖尿病合并冠心病的流行病學

冠心病是導致糖尿病患者死亡、殘疾的主要原因之一。有研究顯示，死于冠心病的糖尿病患者約為（40～70）%[1]。隨著糖尿病治療手段的提高，未合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率呈明顯下降趨勢，但是合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率并未下降，事實上，女性患者的死亡率有所上升。報道顯示，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的風險較普通人高，約為2～4倍，該類患者的死亡率約占糖尿病患者的40%左右，糖尿病的發(fā)病率在不斷增加，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風險高，預后不良。

2 糖尿病合并冠心病的主要臨床特點及發(fā)病機制

2.1 糖尿病合并冠心病的主要臨床特點

糖尿病給患者的自主神經(jīng)造成傷害，因此，患者少有心肌梗死或心絞痛的典型臨床癥狀；多數(shù)病變較為嚴重，患者通常為多只冠狀動脈受損，支架后也有很高的再狹窄率；冠心病治療難度高，預后不良，心肌梗死的致死率高，在住院和心衰率高。合并糖尿病的冠心病患者極易發(fā)生動脈粥樣贏硬化，高血壓、年齡、性別、吸煙是冠心病患者的危險因素，此外，糖尿病引起的血糖產(chǎn)物增加，脂質(zhì)代謝異常，血管內(nèi)皮受損，血小板、凝血因子失常等，也是冠心病患者的危險因素[2]。在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術以及支架植入術中，患者容易發(fā)生并發(fā)癥，如突發(fā)性心絞痛、動脈夾層、冠狀動脈急性閉塞、心率失常、心源性休克、急性心肌梗死等危重癥狀。手術風險大，要求高質(zhì)量的圍手術期護理。

2.2 動脈粥樣硬化與高血糖

長期的慢性高血糖使糖尿病患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)糖基化。蛋白質(zhì)與葡萄糖進行一些列反應，形成了穩(wěn)定的、不可逆轉的糖基化終產(chǎn)物。這種產(chǎn)物對冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化有促進作用。

2.3 動脈粥樣硬化與胰島素抵抗

胰島素抵抗表現(xiàn)出的脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素血癥可導致冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化。高胰島素血癥加快平滑肌細胞增殖，從而增加凝血傾向和血管阻力。胰島素抵抗使高密度脂蛋白膽固醇水平降低，使甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，并經(jīng)過不同途徑使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，加快動脈硬化發(fā)生及發(fā)展。

2.4 動脈粥樣硬化與血小板、凝血因子及纖溶系統(tǒng)功能異常

糖尿病患者的高胰島素、高血脂、高血糖、血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，對血液中血小板、凝血因子及纖溶系統(tǒng)功能有影響，患者血液長期處高凝狀態(tài)，容易導致血栓形成，加快動脈粥樣硬化發(fā)展。

2.5 動脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮細胞功能紊亂

糖尿病患者的血管內(nèi)皮細胞功能在糖尿病狀態(tài)下受損嚴重，多種內(nèi)皮性細胞因子出現(xiàn)分泌失調(diào)，血流動力學和血管張力等平衡被破壞，使糖尿病患者的冠狀動脈出現(xiàn)脈粥樣硬化并發(fā)展。

3 手術前的護理

3.1 飲食護理

合并有糖尿病的冠心病患者在行手術之前需要控制血糖，術前晚上服用降糖藥物或注射胰島素，禁飲食時間長，患者有低血糖反應。因此在術前應針對性的進行飲食護理，給予患者流質(zhì)性食物，縮短進食時間。禁流質(zhì)飲食的時間一般為2h～4h，適當食用果汁、稀飯等，禁食前需減少用或暫停胰島素的注射量，避免低血糖反應。密切觀測患者三餐和睡前的血糖并記錄，防止禁食導致高滲透脫水，有效防止血糖過高。

3.2 術前心理護理

患者在確定手術時間后，對手術及病情轉歸產(chǎn)生顧慮，多數(shù)患者有恐懼、焦慮、煩躁、易怒、失眠等現(xiàn)象，這些負面情緒可直接影響患者的血糖、血壓，甚至可引起心電圖異常，不及時給予心理誘導則給次日手術帶來麻煩[3]?；颊咝g前產(chǎn)生上述負面情緒的原因包括：對病情及預后不了解；手術協(xié)議簽訂、醫(yī)生術前談話、護士術前準備、注意事項交代時言行欠妥。因此，術前應向患者說明手術的意義、安全性、操作流程、預后效果等，讓患者而心中有數(shù)。在與患者溝通時應采取通俗易懂的語言，態(tài)度和善，耐心講解術中患者應如何配合，緩解患者緊張情緒，根據(jù)患者具體情況進行針對性護理。

4 術中護理

4.1 心理引導

患者進入陌生環(huán)境容易產(chǎn)生恐懼和緊張心理，護士應熱情招呼患者，使其熟悉周圍環(huán)境，使患者穩(wěn)定情緒，之后進行各項操作。術中使患者學會深呼吸，放松身體。

4.2 觀察病情

糖尿病患者病變血管纖細、迂曲，導絲或造影劑通過時引起血管阻塞或痙攣，患者有異常情況，護士立即給氧并提醒術者撤出導管或暫停操作，快速給藥，記錄用藥效果、用藥時間[4]。若有心室顫動，需做到電除顫和起搏器保護。

4.3 藥品、物品、導管準備

手術時間過長可導致患者心絞痛及造影劑反應，有煩躁不安、惡心、嘔吐、心率失常、心源性休克等癥狀，應備好美托洛爾、消心痛等口服藥，備好嗎啡、多巴胺、阿托品等藥物[5]。因手術難度大，需要反復更換球囊、導絲行貨導管，護士需熟記型號及性能，及時準確遞送，避免延誤手術時間。

4.4 不良反應護理

針對低血糖反應、造影劑反應、面色潮紅、心悸、嘔吐、寒戰(zhàn)等術中不良反應，應及時查明原因，對癥處理。

5 術后護理

5.1 術后常規(guī)護理

手術完成后，經(jīng)15min～20min觀察后，鏈接除顫監(jiān)護儀，攜帶藥品將患者送回病房，觀察患者心電圖、刺穿部位出血情況、出凝血時間、足背動脈搏等。監(jiān)測患者血壓及心電圖，預防低血壓和心率失常，給予血糖升高、血壓升高患者及時補液、輸血，控制其血糖和血壓，做好相關記錄[6]。

5.2 并發(fā)癥的防范及護理

5．2．1 造影劑性腎病 因患者自身血管損傷有腎功能不全癥狀，術中造影劑大量使用則造成一過性腎損傷，患者出現(xiàn)不同程度腰部不適、腹脹、心急、嘔吐、惡心，怕排尿而不愿飲水[7]。護士應定期詢問患者排尿、飲水情況，給予適量液體補充，觀測其腎功能情況。

5．2．2 急性血管閉塞 該并發(fā)癥是冠心病合并糖尿病患者最常見、最嚴重的并發(fā)癥。術后及時觀察患者有無胸痛、胸悶癥狀，動態(tài)觀測心電圖，出現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生，護士需準確判斷、及時通知、動作迅速。

5．2．3 傷口并發(fā)癥防范 加強術后護理可有效降低外周血管并發(fā)癥，例如術后對患者足背脈搏及傷口敷料情況密切觀察，觀察是否有切口出血現(xiàn)象，使用Christenson標準改良法評估其血腫及出血量；采用加壓包扎法止血，一旦有假性動脈瘤出現(xiàn)，應將局部按壓（1～2）h，制動24h，并進行生活護理，避免排便、疲勞影響制動效果；為防止傷口再出血，應在術中嚴格止血，確認術野是否存在活動性出血點，若術中滲血較多則考慮術后使用止血藥物，對于凝血功能不全者要在圍手術期注入新全血、凝血酶原復合物、凝血因子等；若術后3d患者切口疼痛感增加且體溫上升，脈搏增快，切口紅腫，有波動感，則考慮切口感染，術前備皮，術前術后改善患者營養(yǎng)狀況能有效預防感染，保持切口敷料潔凈、干燥，合理使用抗生素，嚴格洗手制度，防止醫(yī)源性交叉感染。對于已經(jīng)有膿腫者，應及時行膿腫切開和引流；減小患者術后1周運動幅度，避免患者大力咳嗽、小便，可有效避免切口開裂。

5．2．4 拔管綜合征 鞘管拔出時，因壓迫周圍血管、疼痛、緊張，可引起血管迷走神經(jīng)反射，患者心率加快、冠狀動脈痙攣、血壓下降，嚴重者有心室顫動、休克現(xiàn)象，糖尿病患者的血管脆性較高，易出血。拔管時要與患者親切交談，放松其身體，密切觀察患者心率、血壓計出血傾向，有異常則及時聯(lián)系醫(yī)生，備好抗血小板、抗凝藥物，預防亞急性或急性血栓形成[8]。

5．2．5 迷走神經(jīng)反射 該并發(fā)癥多由迷走神經(jīng)反射性導致心血回量過少引起的。與術前禁食、血容量不足、拔管疼痛、緊張、年老等有關。該癥狀與患者心理因素相關性大，因此對患者進行術后心理指導和健康教育十分重要。術后鼓勵患者進食，使患者正確認識術后并發(fā)癥，使患者感到安心，可有效預防改并發(fā)癥。

5.3 用藥護理

術后24h時PT穩(wěn)定在24s時聯(lián)合肝素、氯比格雷、阿司匹林進行抗凝，并觀察管著穿刺部位有無血腫形成、牙齦、靜脈留置針穿刺出、皮膚黏膜有無低凝狀態(tài)，觀察患者瞳孔、血壓、大便顏色、意識變化等[9]；術后使用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸類抗心絞痛，患者在安靜狀態(tài)下的心率低于50次/min時減少用藥劑量；術后給予降糖、降脂藥物，耐心說明用藥時間、不良反應、注意事項。降脂藥物為每晚1次，觀察患者血糖及血脂水平。

5.4飲食護理

5．4．1 嚴格控制食量 使患者體重降低5kg～10kg時有利于將血壓、血脂、血糖維持正常水平，根據(jù)營養(yǎng)師的指導為患者制定合適的飲食方案，并讓患者了解控制飲食的重要性[10]。

5．4．2 均衡營養(yǎng) 根據(jù)患者身體每日營養(yǎng)需求，合理搭配碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，提供足夠的熱量并維持營養(yǎng)均衡，有利于控制血脂水平，促進康復。

5．4．3 糾正飲食習慣 出現(xiàn)腎功能損傷的冠心病合并糖尿病患者應嚴格控制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入，不食用辛辣、油炸食物?；颊咝g后禁煙酒。

5.5 術后舒適護理

5．5．1 心理鼓勵 對于術后的患者主管護士給予更多的鼓勵和關心，告訴患者手術很成功，保持愉悅心態(tài)面對接下來的康復過程。鼓勵家屬與患者更多情感支持。

5．5．2 營造舒適環(huán)境 保持病房的安靜，光線適宜。護士操作要做到“五輕”。

5．5．3 由于術后要求平臥，術側肢體制動，病人容易產(chǎn)生腰酸、腹脹，主管護士指導患者進行另一側肢體的活動，按生理功能位置放置熱水袋，減輕腰部酸痛[11]。

5．5．4 舒適護理干預術后活動 原則是術后無論何時、何體位，患側肢體必須伸直，未拔鞘管時取45°～90°側臥位；臥向健側時患側肢體伸直并用柔軟物品支墊；拔除鞘管后1h內(nèi)，患者可在床上水平移動，拔除鞘管后2h，可左右側臥位或抬高軀體上身與大腿成45°～110°；術后12h后在床邊活動。這樣的早期活動以及舒適護理干預顯著改善了患者的舒適度，提高患者生活質(zhì)量[12]。

5.6 康復鍛煉

5．6．1 心臟康復鍛煉 根據(jù)患者情況適當減少患者臥床時間，一般為6h～8h，加強患者床上有效活動，例如床上坐起、翻身、屈髖、屈膝等[13-14]。術后2d～3d下床進行圍床活動，術后4d～6d可在走廊行走，若身體狀況允許則可逐日增加活動量和時間?？芍笇У阑颊咦鲶w操等輕度運動，促進心臟功能恢復。

5．6．2 出院指導 患者對治療過程、疾病、血糖控制的態(tài)度關系到整個治療效果?；颊叱鲈呵皩ζ滹嬍辰Y構、疾病認知、所服用降糖降脂及抗血小板藥物等進行綜合性評估，根據(jù)評估結果進行飲食、運動、用藥調(diào)整，加強護患溝通[15]。加強出院電話隨訪，確?；颊甙磿r復診。

6 小結

冠心病合并糖尿病患者病情復雜，手術耐受性差，術前應重點控制其血糖、血壓病給予針對性心理疏通。術中嚴密監(jiān)測生命體征預防突發(fā)癥狀。術后進行并發(fā)癥護理和飲食結構調(diào)整，出院后做好隨訪，使患者及時復診。圍手術其護理質(zhì)量關系著手術的質(zhì)量和患者術后生活質(zhì)量。目前冠心病合并糖尿病患者的圍手術期護理在基礎護理基礎上更加重視心理疏通和健康教育，這也是將來護理的發(fā)展方向。

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韋正莉，1975年生，女，壯族，廣西南寧人，本科學歷，主管護師，主要研究方向為心血管病護理。