李 向，方 莉，李建軍，周兆杰，黃 慧，方金東，張勁瓊

1.安徽省六安市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽六安 237000;2.安徽省六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 六安 237000

手術(shù)室心跳驟停(cardiac arrest，CA)是圍手術(shù)期最危急的并發(fā)癥，搶救不及時(shí)可以導(dǎo)致患者死亡［1］。CA可以發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中以及麻醉復(fù)蘇期間，常由手術(shù)、患者基礎(chǔ)疾病和麻醉等所致［2-4］。手術(shù)室不同于其他場(chǎng)所，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加熟練掌握并靈活應(yīng)用心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)救治患者。本文報(bào)道1例患者在開(kāi)胸術(shù)中發(fā)生CA，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用直接心臟按壓和雙下肢屈曲擠壓心肺復(fù)蘇(bending and pressing the lower extremities cardiopulmonary resuscitation，BPLE-CPR)救治成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，71歲。因進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻感2月余，于2014年7月12日入安徽省六安市立醫(yī)院。入院診斷:食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)。既往病史:高血壓病5年。體檢:體溫36.4℃，心率 84次/min，呼吸21次/min，血壓140/90 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心臟濁音界正常范圍，各瓣膜未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、甲狀腺功能等在正常范圍;胸部X線片，肝、膽、胰、脾、腎和心臟超聲等檢查未見(jiàn)異常。心電圖提示，胸導(dǎo)聯(lián)V4-6ST段輕度壓低，T波倒置;超聲心動(dòng)圖提示左室游離壁輕度增厚。在心內(nèi)科會(huì)診治療下，于2014年7月17日在連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉下行食管癌根治術(shù)。硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因試驗(yàn)量5 ml。確定麻醉平面后，麻醉誘導(dǎo)用藥:長(zhǎng)托寧0.02 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 誘導(dǎo)插管。麻醉維持用藥:1.6%利多卡因、丁卡因合劑10 ml/h、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg等。麻醉有效后，患者取右側(cè)臥位，充分顯露手術(shù)視野。取左胸經(jīng)第7肋間切口長(zhǎng)約25 cm，逐層切開(kāi)進(jìn)胸探查，見(jiàn)左肺與胸膜粘連。分離粘連后，患者突然出現(xiàn)血壓下降，口唇紫紺，血氧飽和度迅速下降，心跳停止。心電監(jiān)測(cè)顯示為心室顫動(dòng)。立即停止手術(shù)，術(shù)者予患者胸腔內(nèi)80～100次/min直接心臟按壓，雙手輪流操作。同時(shí)靜脈注射腎上腺素、利多卡因、胺碘酮等藥物，麻醉機(jī)控制通氣，前后胸對(duì)稱性放置電極、單相360 J除顫。CPR持續(xù)15 min，心跳未恢復(fù)，期間左側(cè)前臂袖帶式血壓監(jiān)測(cè)血壓最高為52/30 mmHg。在持續(xù)直接心臟按壓、除顫、人工通氣和藥物應(yīng)用的同時(shí)，給予雙下肢屈曲擠壓。患者仍取右側(cè)臥位，將其雙側(cè)小腿交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲并向臀部方向用力持續(xù)擠壓(若CPR持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，每擠壓雙下肢1～2 min，放松10 s)。此時(shí)血壓上升到84/50 mmHg。2 min后，患者心跳恢復(fù)，并呈竇性心律，血壓和血氧飽和度均上升至正常范圍，自主呼吸和意識(shí)相繼恢復(fù)。因考慮繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故終止手術(shù)，關(guān)胸并轉(zhuǎn)入ICU治療。入住ICU次日，患者神志清楚，呼吸、心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，脫離呼吸機(jī)。住院治療10余天，病情穩(wěn)定后出院。出院時(shí)無(wú)神經(jīng)功能損傷的臨床表現(xiàn)。

2 討論

導(dǎo)致手術(shù)室CA的主要原因是心臟本身疾病，但麻醉誘導(dǎo)藥和麻醉藥、手術(shù)過(guò)程對(duì)各種組織的牽拉或損傷誘發(fā)的自主神經(jīng)功能紊亂、麻醉復(fù)蘇期間醫(yī)師的誤判斷導(dǎo)致的處理不當(dāng)?shù)纫蛩匾膊蝗莺鲆暋＞C合分析本例患者術(shù)前和CPR后各項(xiàng)檢查結(jié)果，認(rèn)為導(dǎo)致患者發(fā)生CA的主要原因是冠心病的可能性大，推測(cè)是在分離肺和胸膜的粘連時(shí)，牽拉導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣所致。

盡管手術(shù)室發(fā)生CA的患者大多數(shù)能迅速找到原因，醫(yī)務(wù)人員CPR技能訓(xùn)練有素且各種搶救設(shè)備齊全，CPR成功率常較其他臨床科室高，但由于手術(shù)室患者發(fā)生CA時(shí)段不一、體位不同等原因，可能使常規(guī)CPR操作困難。不同部位如側(cè)臥位、俯臥位、腹部、胸部、脊柱、顱腦等手術(shù)患者的CPR，需要根據(jù)當(dāng)時(shí)的體位給予調(diào)整［5］。王立祥等［6］提出的“經(jīng)膈肌下抬擠心臟CPR”方法，不僅可以用于肝臟移植手術(shù)時(shí)的CA患者，甚至可以推廣到所有上腹部手術(shù)而沒(méi)有禁忌證的患者。筆者于2013年提出的BPLE-CPR是在常規(guī)CPR三項(xiàng)(胸外按壓、電擊除顫、人工呼吸)基礎(chǔ)上增加雙下肢屈曲擠壓［7-8］。BPLE-CPR的基本原理是利用下肢的肌肉泵功能增加CPR過(guò)程中的回心血量，提高平均動(dòng)脈壓和舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈灌注壓。良好的冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈灌注壓對(duì)改善心肺腦復(fù)蘇的預(yù)后十分有利［9］。但目前BPLE-CPR在臨床使用時(shí)患者均為仰臥位［10］。

本例患者是在側(cè)臥位開(kāi)胸手術(shù)時(shí)發(fā)生CA。開(kāi)胸手術(shù)導(dǎo)致胸腔壓力改變，使常規(guī)胸外按壓不能實(shí)現(xiàn)“胸泵”機(jī)制，而采取直接心臟按壓是最有效的復(fù)蘇方法。但該患者經(jīng)過(guò)15 min的直接心臟按壓和除顫等搶救未恢復(fù)自主心律。而在上述復(fù)蘇的同時(shí)，把患者的雙下肢屈曲并向臀部方向用力擠壓(可稱之為“側(cè)臥位 BPLE-CPR”)，2 min后患者恢復(fù)竇性心律。復(fù)蘇期間的血壓變化，提示屈曲擠壓雙下肢后增加了回心血量，提高了動(dòng)脈壓并使冠狀動(dòng)脈獲得了更多的灌注量。

心臟直接按壓可以提供2倍以上胸外按壓時(shí)的冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈灌注量［11-12］，這可能是患者CPR后未發(fā)生嚴(yán)重復(fù)蘇后綜合征和神經(jīng)功能損傷的原因之一，但仍不足以使其恢復(fù)竇房結(jié)的起搏功能。而雙下肢屈曲擠壓致回心血量進(jìn)一步增加，平均動(dòng)脈壓升高，使心肺腦復(fù)蘇的成功率有更高的保障。

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