鐘 健，周大鵬，韓天宇，劉欣偉

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折，約占成人全 身骨折的 5%［1］，其中僅 15% ～20%需手術(shù)治療［1-2］。但老年骨質(zhì)疏松患者，輕度的損傷即可造成肱骨近端骨折，約占老年人全身骨折的1/3。隨著人口逐漸老齡化，肱骨近端骨折發(fā)病率將持續(xù)增高。在肱骨近端骨折的外科治療方法上，Philos接骨板治療肱骨近端骨折的療效已得到廣泛肯定。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科應用Polarus髓內(nèi)釘，微創(chuàng)治療肱骨近端骨折也獲得了良好療效。本文對Polarus髓內(nèi)釘與Philos接骨板治療肱骨近端骨折的早期療效進行對比性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2010年1月至2015年5月我科收治的40例肱骨近端骨折患者，其中15例患者應用Polarus髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定(Ⅰ組)，25例患者應用Philos接骨板進行內(nèi)固定(Ⅱ組)。Ⅰ組男性10例，女性5例;年齡18～56歲，平均年齡(39.4 ± 5.8)歲;根據(jù) Neer分型［5］，二部分骨折 9例，三部分骨折6例;高處墜落傷8例，交通肇事傷4例，摔傷3例。Ⅱ組男性18例，女性7例;年齡18～56 歲，平均年齡(40.6 ±6.9)歲;根據(jù) Neer分型，二部分骨折19例，三部分骨折6例;高處墜落傷13例，交通肇事傷6例，摔傷6例?；颊呔鶠樾迈r閉合性骨折、無神經(jīng)血管損傷，且均在傷后3.0～7.0 d行手術(shù)治療。2組年齡、性別、致傷原因等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前患肢行上肢吊臂帶懸吊，以減輕患者疼痛并利于消腫。完善患者術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折移位情況。常規(guī)術(shù)前行消腫等對癥治療。Ⅰ組患者采用Polarus髓內(nèi)釘［3］(美國 ACUMED公司)，Ⅱ組采用 Philos接骨板［4］(AO 3.5 mm 鎖定鋼板系統(tǒng)，瑞士辛迪思公司)為內(nèi)固定物。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 Polarus髓內(nèi)釘 Ⅰ組患側(cè)肩胛骨墊高。從肩峰前外側(cè)方，沿三角肌肌纖維方向，做長約3.0～5.0 cm切口。鈍性分離三角肌，顯露肱骨近端。通過C型臂X光機透視確定導針入點位置:肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、肱二頭肌間溝后方約1.5 cm處。在進針點處皮質(zhì)骨上鉆孔，推入導針，透視確認導針位置及方向。透視下采用11.0 mm開口鉆頭順著導針予肱骨近端擴髓，牽引下將骨折端復位，并將組裝有靶向復位器的髓內(nèi)釘沿導針插入，確保髓內(nèi)釘近端位于皮質(zhì)骨以下5.0～10.0 mm，取出導針。通過體外靶向復位器在髓內(nèi)釘近端依次打入2枚5.0 mm螺釘及2枚3.5 mm螺釘，透視下確認螺釘位置、長度合適。常規(guī)于髓內(nèi)釘遠端擰入2枚3.5 mm螺釘。最后將尾帽擰入髓內(nèi)釘頂端。再次透視確認肱骨近端骨折復位情況，髓內(nèi)釘位置及長度。檢查患側(cè)肩關(guān)節(jié)有無關(guān)節(jié)摩擦感及撞擊征。止血后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置引流條。

1.2.2.2 Philos接骨板 Ⅱ組取肩峰下外側(cè)縱形切口，長約8.0～10.0 cm，鈍性劈開三角肌，并向兩側(cè)牽開，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，行肩外展位牽引，通過手法推壓骨折塊使其初步復位。將骨膜外軟組織推開，形成一個隧道，選擇適合的Philos接骨板經(jīng)三角肌切口插入，接骨板近端放置于大結(jié)節(jié)，其邊緣與大結(jié)節(jié)頂點平齊，遠端皮膚做2.0～3.0 cm左右縱行切口以顯露接骨板遠端，行肩關(guān)節(jié)外展前屈牽引進一步復位，用克氏針將接骨板與肱骨及大結(jié)節(jié)臨時固定。透視下確認骨折端對位及對線，接骨板貼附后，近側(cè)端安裝鉆頭導向器，然后鉆孔、測深及選擇合適長度的鎖定螺釘依次擰入。遠端先固定1枚皮質(zhì)骨螺釘，接骨板遠端依次擰入鎖定螺釘。生理鹽水沖洗，留置負壓引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，24～48 h拔除引流管?；贾珣萌墙響业趸蚣珀P(guān)節(jié)外展架固定3.0～4.0周。拔管后即行肩部肌肉舒縮練習及被動肩關(guān)節(jié)活動，包括前屈、外旋、鐘擺樣運動，逐漸增大活動范圍。3周后開始增加被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。X線片證實骨痂出現(xiàn)后，開始主動功能鍛煉，3個月后開始加強力量鍛煉。

1.3 觀察指標 通過手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及肩關(guān)節(jié)Neer評分［5］(總分100分，其中疼痛35分，肩關(guān)節(jié)功能情況30分，活動范圍25分，解剖10分。根據(jù)以上評分，優(yōu)＞90分;良89～80分;中79～70分;差≤70分)，來評價患者術(shù)后肱骨近端骨折愈合情況及功能情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，并行t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量 手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，Ⅰ組均優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較(±s)

表1 手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較(±s)

組別 例數(shù)(例)手術(shù)切口長度(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)Ⅰ組15 6.8 ±1.4 73.5 ±10.8 80.5 ±20.4Ⅱ組 25 11.6 ±2.3 102.0 ±15.2 120.5 ±12.8 P值0.001 0.042 0.003

2.2 愈合時間及Neer評分 2組患者愈合時間及Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 骨折愈合時間和肩關(guān)節(jié)Neer評分比較(±s)

表2 骨折愈合時間和肩關(guān)節(jié)Neer評分比較(±s)

組別 例數(shù)(例) 骨折愈合時間(月) Neer評分(分)Ⅰ組15 3.2 ±0.6 92.3 ±2.3Ⅱ組 25 3.3 ±0.8 89.8 ±3.1 P值0.216 0.435

2.3 隨訪情況 患者隨訪時間為6～36個月，平均隨訪時間(16.8±2.6)個月。40例患者切口均一期甲級愈合，骨折均獲骨性愈合，無腋神經(jīng)損傷，均未發(fā)生肱骨頭壞死、肩峰撞擊征、接骨板松動斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的手術(shù)方式 肱骨近端骨折是老年骨質(zhì)疏松患者常見的骨折，由于此類患者肱骨近端內(nèi)固定物在骨質(zhì)中的把持力欠佳，且傳統(tǒng)固定方式如切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)常常需剝離骨膜，故術(shù)后鋼釘脫出、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高［6-7］。為解決上述問題，先后設計Philos接骨板及Polarus髓內(nèi)釘并用于臨床。

AO骨折治療原則指出，骨折部位內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是骨折愈合的重要因素［8-9］。因此，我科在微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)［10-11］的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用Philos接骨板治療肱骨近端骨折獲得了良好療效。Philos接骨板具有以下特點［12-13］:(1)設計符合肱骨近端特殊解剖形態(tài)，術(shù)中不需預彎，可以減少骨折塊軟組織的剝離，減少肩峰下侵犯;(2)可通過接骨板進行骨折復位，螺釘與接骨板角度固定，特別適用于骨質(zhì)疏松患者;(3)Philos接骨板可作為內(nèi)固定架，無需完全貼附，可固定于骨膜外，充分保護骨折部位內(nèi)環(huán)境。因此，在微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)下應用Philos接骨板可以有效地保護骨折部位內(nèi)環(huán)境，促進骨折愈合。Spross等［14］認為，對于骨質(zhì)疏松明顯的患者，Philos接骨板亦難以達到足夠強度，固定后可出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定現(xiàn)象，易出現(xiàn)螺釘松動、內(nèi)固定失效等問題。因此，手術(shù)時要求肱骨骨折近端放置4枚以上的螺釘固定，遠端3～4枚以上螺釘固定，以確保骨折穩(wěn)定性。多方位、多角度的螺釘固定，可更好的固定骨折近端，并增加把持力。在對Ⅱ組患者，尤其是老年三部分骨折者，進行內(nèi)固定時，近端螺釘固定數(shù)目均超過4枚以上，術(shù)中透視下可見骨折斷端被固定牢靠。隨訪Ⅱ組患者，肩關(guān)節(jié)功能良好，未出現(xiàn)骨折不愈合等并發(fā)癥，療效滿意。

髓內(nèi)釘固定技術(shù)是肱骨近端骨折外科治療常用方法之一。我科在應用Polarus髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折后，總結(jié)出以下特點:(1)Polarus髓內(nèi)釘擁有特殊的外形及近端螺釘分布。螺釘分布猶如腳手架，多平面固定支撐，對斷端把持力明顯增加。(2)固定輔助裝置小巧精良，導向定位器組裝簡便，節(jié)省手術(shù)時間。(3)經(jīng)皮置入骨折斷端，內(nèi)環(huán)境得到最大程度的保護。Polarus髓內(nèi)釘生物力學設計良好、操作簡便，充分保護骨折端內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造條件。本研究中，Ⅰ組患者均獲得骨性愈合，未發(fā)生醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥等并發(fā)癥。由于采用微創(chuàng)術(shù)式且肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，患者對療效十分滿意。Kumar等［15］認為，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折時可能存在以下風險:(1)易造成肩袖損傷;(2)易產(chǎn)生肩峰撞擊癥;(3)醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷。Ⅰ組患者在術(shù)中均注意修復腱袖，將髓內(nèi)釘尾帽埋入軟骨面5.0 mm以下，在置入近端鎖定螺釘時，采用鈍性分離三角肌，術(shù)后未出現(xiàn)肩峰撞擊征以及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.2 2種手術(shù)治療肱骨近端骨折方法的比較 Ⅰ組平均術(shù)中出血量要少于Ⅱ組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析其原因，認為Polarus髓內(nèi)釘因其在治療脛骨近端骨折中主要失血量發(fā)生于進針點的鉆孔及髓內(nèi)釘?shù)牟迦搿轫樌迦雽п樇八鑳?nèi)釘，要在進針點部位打開皮質(zhì)。而在髓內(nèi)釘插入肱骨近端時，會破壞部分肱骨近端髓腔內(nèi)血管。因為肱骨近端髓腔直徑較肱骨干更寬，且Polarus髓內(nèi)釘各直徑型號較為齊全，肱骨近端骨折在插入Polarus髓內(nèi)釘前常無需擴髓，這就減少了擴髓所造成出血。Ⅰ組中僅1例患者由于患側(cè)肱骨近端髓腔較窄，需擴髓后置入髓內(nèi)釘。Ⅱ組在微創(chuàng)經(jīng)皮應用Philos接骨板進行治療中，切口相對較長，且在部分復雜肱骨近端骨折中常需有限切開骨折部位，以更好的顯露骨折端，再進行復位與臨時固定，以致Ⅱ組平均出血量要高于Ⅰ組。Ⅰ組切口平均長度、平均手術(shù)時間均短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Polarus髓內(nèi)釘在切口長度和手術(shù)時間方面具有明顯優(yōu)勢。這種優(yōu)勢源于Polarus髓內(nèi)釘自身特點及輔助器械的精巧設計。除Polarus髓內(nèi)釘自身上述特點外，髓內(nèi)釘?shù)陌邢蚱髟诳s短手術(shù)時間上也起到重要作用。Polarus髓內(nèi)釘?shù)陌邢蚱魇怯赏该鞑牧现瞥桑瑸楣钦蹚臀惶峁┛梢曅?。靶向器還根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)及腋窩內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的走行，設計出髓內(nèi)釘近端與遠端釘?shù)揽?，有效的降低腋神?jīng)損傷幾率，且操作更加簡便。2組骨折愈合時間和肩關(guān)節(jié)Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。這2種內(nèi)固定方式均是AO治療原則［8-9］的體現(xiàn)，在保證骨折斷端內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時，最大限度的恢復骨折解剖關(guān)系。所以，2組患者不僅骨折得到良好的固定，而且骨折愈合、肩關(guān)節(jié)功能恢復良好。Harnoss等［16］指出，交鎖髓內(nèi)釘雖為髓內(nèi)固定、力臂短、抗屈曲能力強，但如果患者骨質(zhì)疏松嚴重，肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)空虛，難以維持內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐，且交鎖髓內(nèi)釘螺釘數(shù)量相對少，對部分骨折塊的把持作用有限，尤其對老年骨質(zhì)疏松性三或四部分骨折，不易穩(wěn)定固定肱骨頭。Polarus髓內(nèi)釘更適用于二部分肱骨頭及肱骨干骨折，或三部分肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)骨折［17］。四部分骨折不是Polarus髓內(nèi)釘主要適應證。對于老年骨質(zhì)疏松性Neer四部分骨折，筆者更主張應用Philos接骨板。

綜上所述，應用Polarus髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，切口更小，療效滿意，值得臨床推廣使用。

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