初同偉，葉 峰

在脊柱脊髓損傷(SCI)中創(chuàng)傷是最常見的致傷因素。在不同的地域及國家，報道的全球發(fā)生率每百萬中有8～246例［1］。每年超過13萬患者發(fā)生脊柱脊髓損傷，50%以上是單獨的脊柱脊髓損傷，近25%伴隨著頭部、胸部和(或)四肢重要部位損傷。近年來的流行病學研究顯示SCI呈雙峰分布［2］，第一個高峰是青少年和青壯年，第二個高峰是年齡65歲以上的老年人群;最常見的損傷是不完全四肢癱(31%)，其次是完全截癱(25%)、完全四肢癱(20%)、不完全截癱(19%)。

1 SCI損傷機制

SCI可以分為原發(fā)脊髓損傷和繼發(fā)脊髓損傷。原發(fā)脊髓損傷指機械傷本身對軸突、神經細胞、血管的破壞，迄今為止，是不可逆轉的損害。繼發(fā)脊髓損傷指由原發(fā)損傷激發(fā)的一系列生物化學和分子水平損傷，損傷后立即出現(xiàn)大量細胞級聯(lián)反應并可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，這些反應可以加劇潛在的損傷，阻止神經恢復。因此需通過控制、延緩繼發(fā)脊髓損傷以改善患者的功能。

2 院前救治

2.1 初步評估 必須包括ABC法則(ABCs)及遵循創(chuàng)傷高級生命支持(ATLS)原則，隨后進行詳細的神經系統(tǒng)檢查。通常采用由美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)發(fā)布的脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)。脊髓損傷嚴重程度的標準化評分:ASIA損傷評分量表，是目前國際上評估脊髓神經功能損傷最為常用的一個評分量表，可以評估創(chuàng)傷嚴重程度及檢測進展變化。詳細的檢查可以確定損傷平面、完全和不完全損傷。

2.2 固定制動 對創(chuàng)傷患者，凡有頸痛和(或)神經系統(tǒng)檢查異常，要高度懷疑頸椎損傷。初期處置中需要使用硬質的頸托來限制頸部活動，一旦不穩(wěn)定的高位頸椎損傷或枕頸脫位被診斷，需要用沙袋將頸部固定在中立位或使用Halo架。對穿透性損傷的患者使用硬質頸圍會增加死亡率，隱匿其他明顯的合并傷，增加轉送時間，這在文獻中已達成共識［3］。院前頸椎和脊柱制動要更有選擇性，應避免對所有穿透傷患者使用頸圍。對胸椎和腰椎創(chuàng)傷，應保持平臥或反Trendelenburg位，盡快盡早地轉運及確診，可避免不正確的固定、制動帶來的嚴重傷殘。

2.3 ASIA分級與預后 患者主要的神經系統(tǒng)功能改善在第1年，在隨后的3～4年也會有一些小的改善。據(jù)統(tǒng)計，SCI患者中49%是ASIA A級，13%B級，16%C級，22%D級［4］。區(qū)別A級和B級至關重要，后者有一定骶部感覺的保留，大部分B級患者最終可以行走。甚至那些最初保留感覺很差的患者中，8.3%的A級會在1年后改進到D或E級;B級中3.9%改進到D或E級，C級中61.8%改進到D或E級，D級中97.3%改進到E級。

3 影像學檢查

經過臨床的評估和初步處理后，相關的檢查應盡快完成?？偟膩碚f，脊柱CT檢查優(yōu)于X線，MRI檢查有助于充分評估脊髓、軟組織、韌帶損傷，盡可能在傷后48～72h完成［5］。

3.1 頸椎被分為兩個區(qū)域，上頸椎(枕骨到C2)和下頸椎(C3～C7)。17%的頸椎骨折會出現(xiàn)在枕頸交界區(qū)，枕頸脫位可造成典型的SCI。美國神經外科醫(yī)師協(xié)會(AANS)和美國神經外科醫(yī)師大會(CNS)在2013年發(fā)布評估脊髓損傷的指南:對有頸痛和(或)神經功能障礙者推薦攝高質量頸椎CT優(yōu)于頸椎X線，因為后者易漏診。若高質量CT不能獲取，應有頸椎的前后位、側位、張口位X線片，且確保包括頸胸交界。MRI應該在傷后48～72h內檢查，短時反轉恢復序列(STIR)對韌帶損傷有最高的敏感性。

3.2 胸椎、腰椎骨折中，胸腰交界(T10～L2)是一個活動度相對小的胸椎向有更多活動度的腰椎的過渡區(qū)。40%的SCI出現(xiàn)在這個特殊的解剖結構區(qū)域;在下腰椎(L3～L5)，只有4%的脊柱骨折出現(xiàn)在這個區(qū)域。同樣在該部位，CT檢查優(yōu)于X線;MRI用來評估神經、軟組織及韌帶損傷。

3.3 盡管影像技術的持續(xù)發(fā)展，仍存在一定比例的成人脊柱損傷與臨床放射學上的不一致。成人的無骨折脫位性脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic evidence，SCIWORA)已有報道，MRI在診斷、指導治療及預測結果方面在成人SCIWORA中不祥，但對于同時伴有神經內、外異常的MRI提示有較差的預后，因而MRI可以提供一個有價值的預后判斷。Boese等［6］強調了MRI在成人SCIWORA中的預測價值，但MRI上的異常結果不能不加鑒別地采納，因為有報道與術中的發(fā)現(xiàn)相比，MRI可能會高估脊柱損傷，僅0.3%的患者需要外科干預。

4 基礎治療

4.1 呼吸及氣道

4.1.1 C3～C5平面的損傷，由于胸部、腹肌及膈肌失神經支配，患者不能維持足夠的氧化作用及通氣，高于C3平面的完全性脊髓損傷幾乎不可避免地出現(xiàn)呼吸停止，若不能在院前提供氣管插管，嚴重者會出現(xiàn)心臟停搏。C5以上的脊髓完全性損傷應盡快進行氣管插管，而不完全性損傷或更低位置損傷的患者，有更高的適應性以維持足夠的氧化作用及通氣。若猶豫是否插管時，選擇插管比等到必須緊急插管要更好。需要非緊急情況下插管的頸髓損傷患者，盡可能在清醒狀態(tài)下、以最小的幅度插管，避免因不穩(wěn)定而加重脊髓損傷。

4.1.2 患者損傷在C5以下是否需要插管，由醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況判定。頸椎損傷相比胸椎損傷插管概率更低。然而，近50%患者由于有額外的胸部合并傷，如連枷胸、肺損傷等仍需要插管。

4.1.3 由于低氧對脊髓損傷的患者不利，需維持患者氧飽和度＞95%。此外，對于高位頸椎損傷的患者，由于迷走神經刺激，低氧可同時造成嚴重的心動過緩。

4.1.4 脫機時間與損傷平面相關，C1～C4平均65d，C5～C8平均22d，胸椎損傷平均12d。

4.2 循環(huán) T4水平以上脊髓損傷患者有較大可能發(fā)展成神經源性休克，這種休克伴隨低血壓、心動過緩。治療上首先是液體復蘇維持容量，無創(chuàng)或有創(chuàng)的容量檢測有助于完成液體復蘇;其次一旦容量恢復，進行升壓或強心，推薦在急性脊髓損傷的7d內維持平均動脈壓在85～90mmHg以維持脊髓灌注［7］。

5 藥物治療

治療上主要是減壓，最大程度地減少脊髓的繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。迄今為止，沒有單一的藥物能證實對SCI患者有明顯的臨床效果。從這層意義上講，研究藥物改善神經功能仍然才開始，許多有希望的治療還處于臨床前研究，有將來進入臨床的前景。

5.1 甲潑尼龍 美國急性脊髓損傷研究會(NASCISⅡ)證實脊髓損傷后8h內高劑量甲潑尼龍有效，并成為一個治療標準。然而，由于在額外的試驗中不能被證實，關于這些結果的有效性有廣泛的爭議［8］。此外因使用類固醇后增加了如肺炎、胃腸道出血等并發(fā)癥，被高度關注。2002年的AANS和CNS在指南中提到:“支持治療的標準化證據(jù)不足。治療急性脊髓損傷時，推薦甲潑尼龍在24h或48h內使用只是一個選擇，必須意識到已有證據(jù)提示有害的不良反應超過臨床的有利性”。另外也有15個醫(yī)學團體陳述:類固醇不應作為SCI后的標準化治療。因此臨床醫(yī)師必須評估使用甲潑尼龍的利弊，若使用，需要簽署告知書。推薦劑量是大劑量的30mg/kg，隨后5.4mg/(kg·h)在剩下的23h或47h靜滴。由于導致感染的風險和缺乏有效性論證，不應在穿透傷患者中使用。為避免全身大劑量使用的不良反應，適當?shù)乃幬镝尫畔到y(tǒng)，如基于納米顆粒的系統(tǒng)，使甲潑尼龍定向、持續(xù)釋放到神經元細胞，正在評估中［9］。

5.2 其他藥物 如神經節(jié)苷脂(GM-1)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、納洛酮經歷了多中心前瞻性隨機對照臨床試驗。GM-1的作用未能被證實典型有效，但有報道有神經病學恢復的趨勢，也能改善腸道和膀胱功能及骶區(qū)感覺;TRH對于不完全性損傷的患者有典型的功能改善作用，但是只基于小樣本的二級分析;納洛酮在臨床前的實驗中證明有效，但在NASCIS實驗中顯示無神經保護作用。

6 外科治療

手術決策是個體化的，主要目的有:(1)解除脊髓壓迫，保留或改進功能;(2)建立穩(wěn)定脊柱，阻止功能進一步損害和(或)畸形;(3)給患者提供更有意義的功能恢復，需要權衡外科手術介入的利弊。

6.1 對于枕頸交界區(qū)，前路手術相對困難，常常通過后路融合來穩(wěn)定。與其他韌帶損傷不同，此處的韌帶損傷不能很好愈合，非手術治療也不大會有效。下頸椎骨折會造成脊髓損傷更多見，常常需要手術治療。既往Magerl分型是依據(jù)受傷機制和(或)骨折形態(tài)，但在下頸椎損傷中缺乏統(tǒng)一的量化標準和治療的指導意義。美國脊柱損傷學組制定了一個新的分類系統(tǒng)(Subaxial Injury Classification System，SLIC)，基于骨折形態(tài)、椎間盤韌帶復合體(DLC)的完整性、神經癥狀三方面考慮外科決策，并提出了“椎間盤韌帶復合體”的概念。SLIC分型中建議:評分＞4分，手術治療;＜4分，非手術治療;=4分，根據(jù)具體情況決定。此系統(tǒng)有較高的可信度和可重復性及指導作用。

6.2 對于胸腰椎骨折，Vaccaro等［10］在2005年提出了TLISS評分系統(tǒng)，后改名為TLICS，也運用于指導臨床治療及手術決策。依據(jù)骨折形態(tài)、PLC(posterior ligamentous complex)完整性、神經癥狀，強調PLC在胸腰段損傷中評估和治療的重要性。TLICS總評分≥5分，手術治療;≤3分，非手術治療;在兩者之間手術治療或非手術治療。Joaquim等［11］對65例患者依據(jù)該系統(tǒng)進行臨床治療，認為TLICS可以指導胸腰椎骨折的患者進行非手術治療或手術治療，但對沒有神經功能障礙的爆裂骨折及MRI在決策制定上的作用需要更多的研究。在具體應用時，如何能準確、有效地評估后方韌帶復合體(PLC)的損傷情況成為最大的難點，需要進一步完善及大宗病例的驗證。

7 手術時機

Fehlings等［12］報道，脊柱脊髓損傷的早期減壓可以安全實施，且頸椎損傷的神經功能會改善，然而，脊柱脊髓損傷后的外科減壓時機仍然有爭議。一些研究評估了神經學結果，但在手術時機上未統(tǒng)一。穩(wěn)定脊柱的時機通常分為早期72h及晚期72h后，早期手術時機指8～72h(也有學者提出24h內)，72h是臨床前試驗的節(jié)點，且被證實早期脊柱脊髓損傷的減壓有助于神經學上的恢復［13］，但沒有確切證據(jù)證明早期手術可以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率。有研究證實早期穩(wěn)定胸椎骨折可以縮短住院時間、ICU時間、呼吸機使用時間，并且可以減少并發(fā)癥發(fā)病率及住院費用，然而在腰椎骨折中未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定脊柱能減少并發(fā)癥發(fā)病率和住院費用。Kerwin等［14］報道早期胸椎骨折的外科手術會導致更高的死亡率，但沒有顯示出典型的統(tǒng)計學差異。Croce等［15］發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)＞25分的患者經早期手術，會有明顯的死亡率增高。

筆者認為最適宜的外科手術時機與仔細評估每個患者的具體傷情非常重要，早期的脊柱穩(wěn)定不是對所有患者都適宜。當患者總體情況允許時，不完全脊髓損傷應得到外科緊急干預，盡管意見不統(tǒng)一，但外科手術促進神經恢復和避免相關的并發(fā)癥更合理。早期脊柱的穩(wěn)定也能改善呼吸功能，降低機械通氣時間。條件允許時，多發(fā)傷48h內外科手術是有利的。

8 基礎研究

細胞移植治療是目前發(fā)展的趨勢，目前已取得很大的進展，但在臨床上使用及效果需要進一步驗證及改進。相信隨著醫(yī)學科技的進一步發(fā)展，對SCI研究的逐步深入，救治的不斷規(guī)范，新藥的臨床轉化，外科技術的改進，脊髓損傷的發(fā)生率、病死率和傷殘率會逐漸下降，患者也能盡早恢復，重回社會。

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