程 豫,湯春紅,諸光花
胸椎關(guān)節(jié)紊亂作為脊柱疾病之一,多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊,導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、神經(jīng)、血管等受到嵌頓擠壓、牽拉等刺激發(fā)生紊亂,并反射地引起肌肉痙攣;也有長(zhǎng)期在不協(xié)調(diào)姿勢(shì)下工作、學(xué)習(xí),使背部軟組織經(jīng)常處于過(guò)度收縮、牽拉和扭轉(zhuǎn)狀態(tài),由于這些軟組織的緊張、痙攣等外平衡不協(xié)調(diào),促使內(nèi)平衡不協(xié)調(diào);也有因創(chuàng)傷后未經(jīng)及時(shí)治療,肌肉痙攣、氣滯血瘀,日久胸椎的內(nèi)外平衡失調(diào);甚至在彎腰過(guò)程中咳嗽、打噴嚏也可能引起關(guān)節(jié)紊亂。表現(xiàn)為后背疼痛,不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng),一側(cè)或兩側(cè)肋間神經(jīng)疼痛,胸悶、呼吸不暢及頸肩部癥狀,不僅影響患者的健康,還影響正常的生活、學(xué)習(xí)與工作,因藥物治療效果不佳被誤診、漏診[1]。本研究回顧收治的胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶病例,分析胸椎不同節(jié)段紊亂引起胸悶的差異,為防治胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶提供臨床依據(jù)。
1 一般資料 筆者選擇2012年1月~2013年12月間就診的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《臨床骨傷科學(xué)》中胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且伴有胸悶或呼吸不暢;(2)自愿參加臨床觀察,配合各項(xiàng)檢查,遵守診療原則。選取符合條件入組的患者50例,其中男性12例,女性38例;年齡25~65歲,平均(45.9±3.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病;惡病質(zhì)、白血病等免疫系統(tǒng)疾病;胸椎壓縮性骨折、中重度骨質(zhì)疏松、佝僂病等骨科疾病者。
2 方法
2.1 X線檢查 對(duì)胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的患者采用X線攝片[3],常規(guī)采用胸椎正側(cè)位片,必要時(shí)加攝雙斜位片。X線片提示有胸椎相應(yīng)節(jié)段棘突偏彎,關(guān)節(jié)間隙模糊,有條索狀影;其中至少一項(xiàng)為陽(yáng)性,可提示該胸椎節(jié)段存在關(guān)節(jié)紊亂。
2.2 體格檢查 囑患者俯臥硬板床,兩上肢置于身旁兩側(cè)。醫(yī)師先用右手食、中指分別放在棘突兩旁,由上向下沿脊柱用力向下滑動(dòng),來(lái)判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎;然后用拇指指腹觸摸胸椎棘突及棘旁兩側(cè),如觸及相應(yīng)椎體的肋椎關(guān)節(jié)處有明顯壓痛區(qū),胸椎棘突上壓痛,棘突偏斜,其中至少一項(xiàng)為陽(yáng)性,可提示該節(jié)段存在關(guān)節(jié)紊亂。初步確定紊亂關(guān)節(jié)位置后,用記號(hào)標(biāo)示,在標(biāo)示位施以垂直按調(diào)法,手下可感覺(jué)胸椎椎體有明顯復(fù)位感,手法結(jié)束后患者癥狀明顯改善者,術(shù)后用X線或CT確定該椎體位置,當(dāng)上述三個(gè)條件相互吻合后可確定該胸椎有關(guān)節(jié)紊亂癥并與胸悶有關(guān)聯(lián)性。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4 結(jié)果 在本組50例胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶患者中,將胸椎相應(yīng)節(jié)段的陽(yáng)性結(jié)果統(tǒng)計(jì)分布情況記錄如下,見(jiàn)表1。
表1 胸椎關(guān)節(jié)紊亂各節(jié)段陽(yáng)性分布情況
在50例患者的統(tǒng)計(jì)分析中,胸椎12個(gè)節(jié)段共有7個(gè)節(jié)段在胸椎關(guān)節(jié)紊亂中產(chǎn)生胸悶癥狀,而T6椎體關(guān)節(jié)紊亂在胸椎關(guān)節(jié)中的陽(yáng)性率明顯高于其他節(jié)段,T5、T6、T7關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的胸悶明顯高于胸椎其他節(jié)段,分別為50%、78%、52%。在研究分析中,筆者發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在胸椎關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生胸悶的情況下,通常伴有2~3個(gè)節(jié)段同時(shí)關(guān)節(jié)紊亂,故而出現(xiàn)陽(yáng)性例數(shù)大于患者人數(shù);關(guān)于胸椎關(guān)節(jié)紊亂相鄰節(jié)段的同時(shí)發(fā)病引發(fā)胸悶的情況,統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表2。
表2 胸椎相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)胸悶情況
從表2可以看出,在胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的相鄰節(jié)段發(fā)病方面,胸椎節(jié)段以T5~6、T6~7發(fā)病率為最高,分別為46%、60%,明顯高于其他相鄰節(jié)段。
胸椎關(guān)節(jié)紊亂是一種常見(jiàn)的脊柱常見(jiàn)疾?。?],常見(jiàn)于20~55歲年齡段人群,青壯年多見(jiàn)。長(zhǎng)期胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者關(guān)節(jié)周圍韌帶松馳,關(guān)節(jié)產(chǎn)生不穩(wěn)定,使此類微動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生解剖位置改變,關(guān)節(jié)交鎖在不正?;蚺まD(zhuǎn)的位置上;通常是肋骨結(jié)節(jié)后移與其相應(yīng)胸椎橫突的肋凹錯(cuò)開(kāi),肋小頭亦可后移;或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上(下)關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿?dòng)而錯(cuò)開(kāi),關(guān)節(jié)間隙改變;或有滑膜被嵌頓,周圍結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡改變,出現(xiàn)相應(yīng)的體征變化。而胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的原因主要是由于小關(guān)節(jié)交鎖、紊亂及棘突偏歪使得椎間隙減少,椎間孔狹窄,椎旁神經(jīng)受壓,植物神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,從而使患者產(chǎn)生肺部交換氣困難,引起呼吸不暢、胸悶、心慌等一系列癥狀;如果治療不及時(shí),使得筋骨之間粘連加重,炎癥物質(zhì)釋放增多,神經(jīng)壓迫情況得不到緩解,進(jìn)一步加重了胸悶癥狀。
此外,筆者在研究中發(fā)現(xiàn)只有50%~60%的患者在X線上能發(fā)現(xiàn)有棘突偏彎、關(guān)節(jié)間隙模糊,有條索狀影的影像學(xué)改變,而另一部分患者在X線上則無(wú)明顯變化;這主要是有的患者錯(cuò)位X線改變較輕,大多數(shù)為半脫位,或胸椎X線片重疊較多往往顯示欠佳;也有部分患者因?yàn)樘弁匆鸬拇鷥旙w位,造成X線檢查無(wú)法客觀地呈現(xiàn)。相比體格檢查,胸椎關(guān)節(jié)紊亂陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于X線,達(dá)到90%。但X線檢查有助于鑒別診斷,排除骨骼上一部分病變。故本研究只采用X線檢查和體格檢查最少各有一項(xiàng)檢查陽(yáng)性的患者作為研究對(duì)象,提高了該研究的準(zhǔn)確性、唯一性。而對(duì)于胸椎關(guān)節(jié)紊亂、X線陰性的患者是否具有相同特性,今后還將進(jìn)一步觀察研究。
胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶主要是功能性胸悶,在明確病變部位后及時(shí)治療能根本緩解。在研究中,筆者利用X線和體格檢查明確了胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的胸椎節(jié)段分布情況。結(jié)果顯示胸悶關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶陽(yáng)性率最高在T6節(jié)段,達(dá)78%;在T7節(jié)段達(dá)52%,T5節(jié)段達(dá)50%,與其他學(xué)者報(bào)道[5]T6是胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的最主要節(jié)段相符合,而本研究顯示T5、T7關(guān)節(jié)紊亂的陽(yáng)性率也高于其他節(jié)段,說(shuō)明胸悶小關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶是由2~3個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)紊亂共同引起的,也體現(xiàn)了脊柱功能的整體性。
因此,筆者在本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)T5、T6、T7關(guān)節(jié)紊亂是引起胸悶的最常見(jiàn)病因。從解剖學(xué)上分析,T5椎體脊神經(jīng)功能主要分布在肝、腹腔神經(jīng)叢、總循環(huán)、心臟、食道的一部分,胃的一部分;T6椎體脊神經(jīng)功能主要分布在胃的一部分,食道的一部分,腹膜的一部分,十二指腸的一部分;T7椎體脊神經(jīng)主要分布在胰、十二指腸的一部分,胃的一部分,肝、脾、膽囊、腹膜的一部分。從脊柱與臟腑之間的生理位置上分析,因?yàn)門6、T7、T5椎體最靠近肺門部,其關(guān)節(jié)紊亂造成的椎間隙狹窄,神經(jīng)受壓產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,神經(jīng)元電位的變化影響到肺部的交感神經(jīng),進(jìn)而影響了呼吸功能。而T5椎體的脊神經(jīng)因?yàn)橹苯又淇傃h(huán),影響肺循環(huán)的運(yùn)行,使得交換氣產(chǎn)生障礙。故而胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者應(yīng)多注意鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì);而臨床醫(yī)師在門診診治胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶患者的過(guò)程中,在仔細(xì)了解病因的情況下,應(yīng)著重檢查T5、T6、T7三個(gè)節(jié)段的異常改變,明確診斷后加以治療糾正,使得診療更加有針對(duì)性、合理性,從根本上提高疾病的治愈率。
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