劉朝普，蔡平軍，陳 鳳，何 平

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷傷情重，對(duì)患者威脅大，且常合并有其它部位損傷而成為多發(fā)傷，更易危及患者生命。院前救治的重要工作就是正確判斷傷情，準(zhǔn)確合理施救，維持患者生命，為院內(nèi)救治爭取時(shí)間。院前救治工作人員的知識(shí)水平、救治經(jīng)驗(yàn)直接影響救治水平的高低。筆者收集2009年1月～2014年12月院前急救部共救治嚴(yán)重收集胸部創(chuàng)傷患者病例資料1 162例，現(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0”錄入的重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。按《簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)－2005版》和傷情穩(wěn)定性分級(jí)，將簡明損傷評(píng)分(AIS)≥3分、威脅生命或潛在威脅生命的胸部損傷定義為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷。收集2009年1月～2014年12月經(jīng)院前“120”現(xiàn)場救治后轉(zhuǎn)入醫(yī)院的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病例資料1 162例。其中男性827例，女性335例;年齡13～98歲，平均(45.3±10.8)歲。致傷原因:道路交通傷565例，跌倒/墜落325例，銳器傷127例，鈍器傷59例，壓砸/掩埋傷23例，其它63例。鈍性傷1 011例，穿透傷151例。每例患者AIS最高評(píng)分為3～6分，平均(3.74±0.46)分。院前平均急救反應(yīng)時(shí)間(46.52±17.33)min，平均急救時(shí)間(16.73±7.32)min

2 胸部損傷情況

單根肋骨骨折126例，多發(fā)肋骨骨折714例，出現(xiàn)反常呼吸83例。胸骨骨折26例，胸椎骨折44例。肺挫裂傷598例，肺吸入性損傷19例，單純血胸352例，單純氣胸278例，血?dú)庑?91例，氣管、支氣管損傷22例，縱隔血腫32例，縱隔氣腫97例。鈍性心臟損傷124例，穿透性心臟損傷21例，大血管損傷9例，肋間血管損傷43例，膈肌破裂37例，食管穿孔5例。合并損傷情況:1 162例中873例合并其他損傷，其中伴頭頸部損傷201例，伴頜面部傷28例，伴腹部(包括腰椎)傷138例，伴四肢及骨盆骨折326例，伴皮膚撕脫傷48例。合并2處以上損傷者132例。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分者521例。

3 治療方法

3.1 一般急救 到達(dá)急救現(xiàn)場后，觀察周圍環(huán)境，將患者置于安全場所，觀察患者一般情況同時(shí)立刻詢問病史、簡單查體。予吸氧(包括面罩給氧)，囑患者盡量勿動(dòng)，記錄脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療，有效鎮(zhèn)痛，顱腦損傷有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的患者輸注甘露醇，骨折予以簡單固定等。

3.2 院前施救 清除呼吸道異物31例，包括口腔、氣管和支氣管內(nèi)嘔吐物、血凝塊等;氣管插管機(jī)械通氣42例;緊急氣管切開23例;張力性氣胸胸腔穿刺或置管減壓25例;呼吸機(jī)正壓通氣糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)43例;紗墊填塞或包扎胸壁開放性傷口151例;廣泛皮下氣腫切開減壓18例;應(yīng)用肋骨護(hù)板固定肋骨骨折78例;呼吸、心跳停止者現(xiàn)場進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇16例;胸部傷情未進(jìn)行特殊處理者735例。

3.3 院內(nèi)救治 胸部手術(shù)417例，手術(shù)方式包括肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)236例，胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)11例，肺修補(bǔ)術(shù)46例，肺葉切除5例，氣管修補(bǔ)術(shù)7例，凝固性血胸清除37例，心臟修補(bǔ)術(shù)25例，胸內(nèi)血管修補(bǔ)術(shù)9例，肋間血管結(jié)扎43例，膈肌修補(bǔ)37例，食管修補(bǔ)5例，使用胸腔鏡進(jìn)行胸部手術(shù)45例，單純胸腔閉式引流206例。

結(jié) 果

本組死亡29例，包括急診室死亡11例，院內(nèi)救治中死亡18例，其中直接死于胸部創(chuàng)傷10例，死于合并顱腦創(chuàng)傷7例，死于合并腹部傷5例，死于合并嚴(yán)重骨盆四肢傷3例，死于嚴(yán)重并發(fā)癥4例，其余患者救治成功。獲得隨訪357例，11例發(fā)現(xiàn)呼吸功能受到不同程度損害。

討 論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治對(duì)參與救治的醫(yī)生技術(shù)要求較高，特別是危重和情況緊急的傷員，院前急救為患者爭取時(shí)間到達(dá)院內(nèi)救治非常關(guān)鍵。院前創(chuàng)傷救治的培訓(xùn)可以減少創(chuàng)傷死亡率［1］。國際上有關(guān)院前急救有兩方面的觀點(diǎn):一種觀點(diǎn)是“就地?fù)尵?stay and play)”，另一種觀點(diǎn)是“拉了就跑(scoop and run)”［2－3］。我國主要是“就地?fù)尵取辈呗?，究其原因是我國出診現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的救護(hù)人員是專業(yè)的院前“120”醫(yī)務(wù)人員，有較好的醫(yī)學(xué)知識(shí)和相關(guān)的搶救技能和水平?，F(xiàn)場簡單的救治可以為患者爭取更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)到達(dá)院內(nèi)進(jìn)一步救治，否則傷員因傷情特殊將死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。另一個(gè)原因則是在我國部分地區(qū)是山路，城市也時(shí)有交通擁堵，傷員在路途中時(shí)間較長，在這一段時(shí)間內(nèi)需要有簡單但有效的處理和救護(hù)。而如美國等發(fā)達(dá)國家則是“拉了就跑”的救治原則，其原因是現(xiàn)場救治人員為消防隊(duì)員，其醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和急救技能與專業(yè)的院前急救醫(yī)生相差較遠(yuǎn)，無法實(shí)施專業(yè)水平較高的現(xiàn)場救治;另一方面，其轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的工具多為直升飛機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)速度快，傷病員很快就會(huì)到達(dá)醫(yī)院。

現(xiàn)場傷情判斷:“120”醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場只能根據(jù)觀察、觸摸和聽診器簡單的檢查就要對(duì)傷員進(jìn)行傷情大體判斷。根據(jù)呼喚，檢查瞳孔、呼吸、脈搏和外出血等情況迅速判斷傷者生命體征，初步判斷內(nèi)臟損傷和肢體損傷情況［4］。對(duì)危急傷情要立即進(jìn)行急救處理，如胸部刀刺傷，特別是靠近中線的傷口，患者面色蒼白、脈搏細(xì)速，要考慮心臟大血管損傷。本組心臟穿透傷21例，大血管損傷9例，均在現(xiàn)場正確判斷，及時(shí)送院內(nèi)搶救。如傷側(cè)胸部有肋骨骨折、皮下氣腫、胸廓飽滿、氣管向?qū)?cè)移位，呼吸音低，要考慮張力性氣胸，本組現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)張力性氣胸25例;如患者昏迷，口腔內(nèi)有胃內(nèi)容物，氣管移位，一側(cè)胸廓塌陷則診斷誤吸;如患者呼氣困難，口腔內(nèi)有牙齒、血塊或食物等，則有氣道阻塞;如果患者胸壁塌陷，或出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)等，則是多根多處肋骨骨折;如果氣道不斷出血，要警惕傷側(cè)氣管/支氣管損傷或肺裂傷;胸壁傷口有氣泡，患者呼吸困難，則是開放性氣胸。這些危急重癥傷情需要“120”醫(yī)生在現(xiàn)場立即做出正確判斷，準(zhǔn)確的傷情判斷是正確合理施救的前提。

院前救治:在對(duì)現(xiàn)場傷員做出正確評(píng)估后，選擇正確的處理方式是傷員獲救的關(guān)鍵。創(chuàng)傷后診斷處理是否及時(shí)準(zhǔn)確往往比傷情本身更影響生存率［5］。本組在現(xiàn)場處理的患者427例，由于現(xiàn)場無手術(shù)條件，對(duì)于有心臟和大血管損傷的患者，應(yīng)選擇以最短的時(shí)間將傷員送往有條件的醫(yī)院。有心臟壓塞者也不主張心包穿刺減壓［6］，因?yàn)椴僮骼щy且可能損傷心臟。試圖穿刺將凝固性心包積血抽出是不大可能的，而且也阻止不了心室到心包腔的持續(xù)性出血。本組穿透性心臟損傷21例，大血管損傷9例，均送院行剖胸手術(shù)(包括急診室復(fù)蘇性剖胸4例)。一般而言，嚴(yán)重通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素，須盡快解除［7］，部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要?dú)獾栏深A(yù)來解除通氣障礙［8］?？谇粌?nèi)異物需要立即吸出或用手指摳除。對(duì)于頜面部或頸部損傷導(dǎo)致口腔或咽喉部損傷大出血和氣道梗阻的患者，要當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行緊急氣管切開，保證通氣。本組有3例氣道梗阻導(dǎo)致瀕死患者，在沒有麻醉甚至沒有嚴(yán)格消毒和戴手套的情況下立即進(jìn)行氣管切開均成功獲救，康復(fù)后沒有腦缺氧后遺癥表現(xiàn)。而另1例頸部損傷患者，現(xiàn)場反復(fù)氣管插管無法成功，未救治成功。大多數(shù)氣道或肺內(nèi)異物、誤吸的傷員，筆者采取先氣管插管，再經(jīng)氣管導(dǎo)管吸出異物。單側(cè)支氣管或肺嚴(yán)重挫裂傷發(fā)生大咯血的傷員，立即進(jìn)行健側(cè)氣管插管，保證健側(cè)肺通氣。本組氣管插管42例患者中，健側(cè)氣管插管4例。張力性氣胸的傷員筆者主張立即安放胸腔閉式引流，不主張用針頭排氣，因?yàn)閹缀鯖]有一個(gè)張力性氣胸的漏氣口會(huì)比一個(gè)粗針頭內(nèi)徑小。另外需要注意特殊情況下的張力性氣胸，筆者曾救治1例因胸腔粘連出現(xiàn)右下胸局限性張力性氣胸，由于現(xiàn)場第一時(shí)間沒有正確診斷，氣管插管后呼吸氣囊擠壓通氣，傷員傷情不但沒有緩解，反而不斷加重，右下胸部明顯隆起，刀片切開右下胸壁，血管鉗刺入胸腔簡單分離后，見明顯氣泡溢出，病情很快緩解。對(duì)連枷胸反常呼吸的救治，筆者采用巾鉗懸吊12例，呼吸機(jī)正壓通氣31例。采取一些陳舊的方法如寬膠布、棉墊加壓包扎和彈性胸帶固定等以減少胸腔容量、限制咳痰為代價(jià)，必將增加肺不張和感染并發(fā)癥的發(fā)生，因此不宜再使用［9］。胸壁有開放性傷口，而患者呼吸平穩(wěn)，只需簡單封閉傷口。銳器所致的穿透傷，銳器等異物未拔出者，在剖胸術(shù)前不應(yīng)拔出，以免引起難以控制的大出血［10］。

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［10］中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學(xué)組、創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組．嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷救治規(guī)范［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(5):385－390.