侯立朝

第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710032

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉膊∥⑸?、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，可發(fā)生在任何年齡層。據(jù)2004年發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國每年肺炎發(fā)病患者數(shù)達(dá)250萬例，死亡12.5萬例，其中老年人占70%[1]。高齡患者肺部感染多屬于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[2]。一方面，與正常成年人相比，高齡患者臟器儲備功能明顯下降，機(jī)體免疫力明顯低下。因此，高齡患者肺炎容易發(fā)展到重癥肺炎階段，死亡率極高。另一方面，高齡患者患肺炎后，其咳痰能力下降，易合并高碳酸血癥，導(dǎo)致精神狀態(tài)低下，在患病初期不易被家人發(fā)現(xiàn)。一旦被發(fā)現(xiàn)，多處在中度或重度肺炎階段。為提高社會大眾和醫(yī)務(wù)人員對高齡患者肺炎防治的重視，本文就高齡患者肺炎的特點(diǎn)、ICU干預(yù)在防治高齡患者肺炎發(fā)展中的作用以及降低高齡肺炎的病死率預(yù)防等作一綜述。

1 肺炎的診斷

最新的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)起病急，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，出現(xiàn)膿性痰或血痰等癥狀;(2)血常規(guī)顯示:外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高和核左移現(xiàn)象;(3)胸部X線檢查:一側(cè)或兩側(cè)肺野有炎性浸潤陰影;(4)支氣管分泌物病原菌培養(yǎng)陽性，并可判定病原菌種類，如肺炎球菌、鏈球菌或金黃色葡萄球菌等。如果具備第1～3項(xiàng)即可診斷，第4項(xiàng)可確定病原菌。確定肺炎診斷時要與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤進(jìn)行鑒別。

2 重癥肺炎

肺炎進(jìn)一步發(fā)展可以發(fā)生重癥肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，重癥肺炎是指伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎。按照2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南中關(guān)于重癥肺炎的界定，成人重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)感染性休克需要血管收縮藥治療。次要標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(shù)[PaO2(mmHg)/FiO2(%)]≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識障礙和(或)定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(BUN＞7.14 mmol/L);(6)白細(xì)胞減少(＜4.0×109/L);(7)血小板減少 ＜10.0×109/L;(8)低體溫(≤36℃);(9)低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合上述1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療[3]。而老年重癥肺炎是指年齡＞65歲除患有肺炎外，還伴有呼吸衰竭或(和)其他系統(tǒng)的明顯受累，或X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%[4]。

3 高齡患者CAP的特點(diǎn)

老年CAP患者的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是老年CAP最常見的致病菌(占50%～70%)。非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子菌等引起的CAP增加，其中衣原體最常見，約占16%～28%。病毒感染在老年CAP中所占比例隨年齡增加而升高，由65～74歲的6%到＞74歲的13%?；旌细腥径嘁娛抢夏闏AP的另一個特點(diǎn)，可占 30%[5]。

老年肺炎病因比較復(fù)雜，隨著年齡增長，患者的機(jī)體會發(fā)生一系列的變化:(1)解剖結(jié)構(gòu)及肺功能發(fā)生退行性改變，致使呼吸道保護(hù)性反射能力降低，增加了病原體進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會;(2)患者體液免疫及細(xì)胞免疫力均下降，機(jī)體抵抗力降低;(3)口咽部細(xì)菌定植增加，老年人因咽喉黏膜萎縮，感覺減退，常出現(xiàn)吞咽功能降低，使得異常寄生菌隨食物進(jìn)入呼吸道;(4)其他因素，老年人多體弱多病，各系統(tǒng)功能均下降，御寒能力低，容易受涼而誘發(fā)感染。另外，由于很多老年患者長期臥床，容易因?yàn)檎`吸而致肺部感染，合并肺源性心臟病的患者常因肺部淤血，致使肺部感染經(jīng)久不愈，肺炎反復(fù)發(fā)作。長期睡眠障礙的患者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑幫助睡眠，但這類藥物會抑制呼吸，抑制保護(hù)性反射而導(dǎo)致異物誤吸入肺內(nèi)。這些改變均成為老年患者肺炎的易感因素[6]。

由于老年人機(jī)體免疫力低下，對感染反應(yīng)差。因此，老年CAP患者臨床癥狀多不典型，常缺乏發(fā)熱、寒顫、胸痛等肺炎的典型表現(xiàn)，往往表現(xiàn)為非呼吸道癥狀，如嗜睡、譫妄等意識改變;食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀;胸悶、氣短、心悸等基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。臨床查體紫紺較非老年CAP患者多見，老年CAP患者易合并低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀等[7]。其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成正比，這是老年肺炎的一個重要特點(diǎn)。

高齡患者常伴有低血糖或高血糖。有研究顯示，低血糖與CAP死亡的增加呈獨(dú)立相關(guān)。而另有研究顯示，高血糖與低血糖和正常血糖相比，平均住院天數(shù)有所增加，提示無論是高血糖還是低血糖，均不利于 CAP康復(fù)[8-9]，易導(dǎo)致肺炎的持續(xù)狀態(tài)。

高齡患者常合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、慢性阻塞性肺炎(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等慢性疾病，使其臟器儲備功能下降，≥80歲老年人臟器儲備功能比正常成年人降低50%以上。抗菌藥物的反復(fù)使用，使耐藥性增加，常有多種細(xì)菌同時侵犯機(jī)體引起感染;同時，因各系統(tǒng)功能一定程度的降低，限制了部分藥物的使用[10]。當(dāng)環(huán)境惡化或有重大創(chuàng)傷(車禍、手術(shù)、嚴(yán)重應(yīng)激)，以及使用化療藥、免疫抑制劑，高齡患者發(fā)生肺炎的概率還會進(jìn)一步提高。以上高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的身體特點(diǎn)使得這類人群容易發(fā)展到重癥肺炎，而且，老年重癥肺炎病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高。因此，對高齡肺炎患者應(yīng)考慮給予早期ICU治療。

4 ICU在高齡肺炎患者治療中的作用

4.1 重癥監(jiān)測

主要針對患者神志、呼吸、循環(huán)、氧合、體溫的監(jiān)測，還包括實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。

4.1.1 心理監(jiān)測 高齡肺炎患者易發(fā)生意識或定向力障礙，出現(xiàn)精神狀態(tài)低下、精神淡漠、反應(yīng)遲鈍等。

4.1.2 呼吸監(jiān)測 高齡肺炎患者可出現(xiàn)呼吸頻率減慢，或淺快，呼吸幅度減小，呼吸音減弱，呼氣期延長，或有呼氣期哮鳴音，或伴有肺部啰音，呼吸末二氧化碳分壓可呈進(jìn)行性增高等表現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)針對這些表現(xiàn)做出及時的呼吸管理調(diào)整。

4.1.3 循環(huán)監(jiān)測 高齡肺炎患者可出現(xiàn)反應(yīng)性血壓增高，反應(yīng)性心動過速，心律失常，尿量減少，發(fā)生灌注不足而引起低氧導(dǎo)致紫紺。通過心電圖監(jiān)測心率、心律。通過無創(chuàng)的袖帶測壓或有創(chuàng)的動脈血壓、中心靜脈壓監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。

4.1.4 氧合監(jiān)測 應(yīng)用指脈氧監(jiān)測儀實(shí)時監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者低氧血癥(PaO2＜9.31 kPa)甚至呼吸衰竭(PaO2＜7.98 kPa)的發(fā)生。

4.1.5 體溫監(jiān)測 重癥肺炎患者體溫可表現(xiàn)為高熱(＞37.5℃)或低體溫(＜36.0℃)，根據(jù)體溫監(jiān)測結(jié)果，采取冰袋物理降溫或升溫毯升溫等措施使患者的體溫達(dá)到正常范圍。

4.1.6 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查和特殊檢查項(xiàng)目 常包括血尿便三大常規(guī)、X線、CT檢查及體液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等。重癥肺炎患者血常規(guī)多出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高和核左移現(xiàn)象;X線檢查顯示，一側(cè)或兩側(cè)肺野有炎性浸潤陰影，支氣管分泌物病原菌培養(yǎng)可出現(xiàn)陽性。通過病原菌培養(yǎng)結(jié)果可判定病原菌種類，如肺炎球菌、鏈球菌或金黃色葡萄球菌等，重癥肺炎時可伴有尿蛋白陽性、低蛋白血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低血糖等，這些也可以通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，利于及時處理。

4.2 重癥治療

4.2.1 呼吸系統(tǒng)管理 包括:(1)氧療。氧療有多種方式，每種通氣方式的吸入氧濃度(FiO2)都不同。FiO2=氧流量(L/min)×4+21(%)。用鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO2≤40%;用開放面罩吸氧，F(xiàn)iO2≤60%;密閉面罩加壓吸氧，F(xiàn)iO2≤80%;經(jīng)人工氣道純氧機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2≤100%。(2)建立人工氣道、給予通氣支持的指證。正常人具有:①通暢的氣道;②足夠的呼吸驅(qū)動力;③正常的神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力;④胸部解剖結(jié)構(gòu)完整;⑤肺實(shí)質(zhì)正常;⑥咳嗽、嘆氣和防止誤吸的保護(hù)能力。上述任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都是建立人工氣道、給予通氣支持的指征。(3)呼吸機(jī)治療。在人工氣道建立后，通過呼吸機(jī)給予通氣支持。早期通過無創(chuàng)呼吸機(jī)給予呼吸功能支持可以使肺泡處于開放狀態(tài)，避免塌陷，提高肺胞呼吸末功能殘氣量及氧濃度，改善肺的順應(yīng)性，呼吸機(jī)可以改善通氣功能、維持呼吸道內(nèi)氣體的流動;改善換氣功能，減少呼吸功，改善呼吸肌疲勞，為藥物治療起效爭取時間。促進(jìn)因快速輸入大量碳酸氫鈉所產(chǎn)生過多CO2的排出，維持酸堿平衡。目前臨床使用較成熟的是雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣(BiPAP)，較好地解決了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。(4)胸部物理治療。高齡患者肺炎早期，可通過液體治療、藥物治療及霧化吸入，改善痰液性狀，讓痰液稀薄;體位引流;拍背;胸部震蕩;輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等利于痰液排出，咳痰能力差或意識障礙患者可采取被動吸痰方式維持呼吸道通暢。

4.2.2 常見心血管并發(fā)癥處理 針對低血壓休克、心功能不全、心律失常、心臟停搏，應(yīng)做出及時處理。

4.2.3 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及保護(hù)臟器功能 血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科、多系統(tǒng)急危重癥患者的搶救治療，獲得滿意效果[12]。通過連續(xù)性血液凈化，可在短時間內(nèi)糾正酸中毒，也能很好地糾正電解質(zhì)紊亂，清除炎癥遞質(zhì)和雙胍類藥物，同時控制血糖水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血液凈化對于補(bǔ)液量也能很好掌握，不至于因補(bǔ)液而引起心力衰竭，保護(hù)重癥患者臟器損傷，利于病情恢復(fù)。

4.2.4 營養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié) 老年重癥肺炎患者由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率明顯增高，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥[13];而大多數(shù)老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，已經(jīng)存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下，如果得不到及時、足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，影響治療效果，會出現(xiàn)較高的死亡率[14]。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。研究資料顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯降低危重患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，平均住院時間縮短2.2 d[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)有更好的代謝效應(yīng)及營養(yǎng)效果，老年重癥肺炎患者只要病情允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持;因合并麻痹性腸梗阻或消化道出血不能采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，可先選擇腸外營養(yǎng)支持，待病情允許后再過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持[16]。針對老年患者免疫力低下的特點(diǎn)，可適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑[17]，如胸腺肽、丙種球蛋白等，對重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持和免疫增強(qiáng)。

4.2.5 原發(fā)病治療 通過經(jīng)驗(yàn)選擇較為廣譜、殺菌力強(qiáng)的藥物，早期應(yīng)用，同時留取痰液涂片培養(yǎng)，根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整為靶向用藥以及防治真菌感染為目的的抗生素應(yīng)用，對重癥患者進(jìn)行原發(fā)病的治療。

5 如何預(yù)防高齡患者肺炎的發(fā)生

對于老年人肺部感染，重在預(yù)防和早期干預(yù)。應(yīng)注意采取以下措施:(1)“生命在于主動運(yùn)動”。通過加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒，提高自身的免疫力。(2)疫苗注射。在老年人中，流感疫苗不僅可以預(yù)防原發(fā)的流感肺炎而且對繼發(fā)的細(xì)菌性肺炎也有效。長期臥床的老年患者也能夠?qū)α鞲蝎@得有效的免疫，而且發(fā)熱持續(xù)天數(shù)和所有流感相關(guān)的呼吸道癥狀都會減少。肺炎球菌疫苗在免疫功能正常的老年人和其他高?；颊咧蓄A(yù)防肺炎的有效率近60%～95%，美國疾病預(yù)防控制中心建議＞65歲的老年人均應(yīng)接種疫苗，對老年人鏈球菌肺炎的保護(hù)率可達(dá)60%～70%[18-19]。(3)注射免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽及丙種免疫球蛋白的應(yīng)用增強(qiáng)免疫力。(4)對已經(jīng)發(fā)生肺部感染的高齡患者，應(yīng)通過早期ICU治療，防止發(fā)展為重癥肺炎。

6 結(jié)語

我國已經(jīng)逐步進(jìn)入了“人口老齡化”的社會，肺部感染是老年人最常見的感染性疾病之一，占老年性疾病的50%～60%。由于高齡患者發(fā)生肺炎后，容易合并高碳酸血癥，此時往往表現(xiàn)出精神淡漠、反應(yīng)遲鈍，初期不易引起家人的注意。等到引起家人關(guān)注時，多已經(jīng)發(fā)展到亞重癥肺炎階段，表現(xiàn)為更嚴(yán)重的高碳酸血癥，多合并低氧血癥及其他臟器功能障礙，甚至呼吸衰竭，預(yù)后極差。因此，應(yīng)重視老年人肺炎的防治工作，多關(guān)注身邊的老年人，預(yù)防高齡患者肺炎的發(fā)生，防止其發(fā)展到重癥肺炎階段。

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