李 超，趙龍斌

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院延安里衛(wèi)生所，遼寧沈陽(yáng) 110002;2.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院消化八科，陜西西安 710032

原發(fā)性十二指腸癌是一種少見(jiàn)的消化道惡性腫瘤［1］。國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為0.02% ～0.05%，約占胃腸道腫瘤的0.35%［2］，占小腸惡性腫瘤的33% ～48%［3］。但是近年來(lái)，十二指腸惡性腫瘤的發(fā)生有明顯增加的趨勢(shì)［4］。本文通過(guò)觀察和分析1例原發(fā)性十二指腸癌合并結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷及治療情況，證實(shí)了小腸腺癌有時(shí)可同時(shí)有兩個(gè)原發(fā)癌灶［5］，另一個(gè)癌灶可位于結(jié)腸;并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為早期診斷治療提供臨床依據(jù)。

1 病例報(bào)告

患者女性，40歲。主因“間斷性上腹部脹痛，伴反酸、噯氣2個(gè)月，加重2周”來(lái)院就診。2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間斷性，多在進(jìn)食后出現(xiàn)，不向他處放射，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)休息可略有緩解，伴反酸、噯氣，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心慌、心悸及呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉等不適癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查顯示:慢性淺表性胃炎，胃息肉。超聲顯示:膽囊壁毛糙。行氬氣刀切除息肉，并給予抑酸處置后，患者前述腹脹、反酸及噯氣癥狀好轉(zhuǎn)。2周前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀并自覺(jué)漸進(jìn)性加重。2014年8月19日血液檢驗(yàn)顯示:血紅蛋白67 g/L;大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。2014年9月9日于第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院門診行胃鏡檢查，顯示十二指腸癌、慢性淺表性胃炎。2014年9月10日行結(jié)腸鏡檢查，顯示結(jié)腸癌?；顧z結(jié)果回報(bào):十二指腸低分化腺癌，橫結(jié)腸低分化腺癌。門診以“(1)十二指腸癌;(2)結(jié)腸癌;(3)慢性胃炎;(4)貧血”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)食欲差，自覺(jué)消瘦，未注意二便變化。查體:生命體征平穩(wěn)，貧血貌，鞏膜及皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。腹部平坦，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌肉緊張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)顯示:血紅蛋白88 g/L;大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。生化檢查顯示:總膽紅素36.7 μmol/L，亮氨酸氨基肽酶152 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶40 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L，甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍。胸片顯示心、肺、膈未見(jiàn)異常。全腹CT檢查顯示:(1)賁門部壁輕度增厚強(qiáng)化;(2)“十二指腸癌”，十二指腸降段狹窄，壁增厚強(qiáng)化，可疑累及膽總管末端，致肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張;(3)橫結(jié)腸壁增厚，少量盆腔積液。給予保護(hù)胃腸黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫力等治療，完善相關(guān)檢查后確診為“(1)原發(fā)性十二指腸癌;(2)結(jié)腸癌;(3)慢性胃炎;(4)貧血?！鞭D(zhuǎn)消化外科剖腹探查，術(shù)中診斷為十二指腸癌并腹腔轉(zhuǎn)移，行胃空腸吻合、膽囊空腸吻合、回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回內(nèi)科行化學(xué)治療，術(shù)中、術(shù)后未做病理。

2 討論

原發(fā)性十二指腸癌多見(jiàn)于26～83歲的人群，男女之比為1：1.2［6］，平均年齡54 歲，高發(fā)年齡 ＞50 歲［7］。其發(fā)病率低的原因可能如下［8］:(1)小腸的堿性環(huán)境不利于腫瘤生長(zhǎng);(2)小腸內(nèi)容物為流體，雖可釋放致癌物質(zhì)，但腸蠕動(dòng)快，減少了與腸黏膜的接觸;(3)小腸中菌群少，細(xì)菌參與代謝產(chǎn)生的物質(zhì)少;(4)小腸淋巴組織產(chǎn)生的IgA可中和病毒和潛在的致癌物質(zhì);(5)小腸內(nèi)產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞有較強(qiáng)的抗腫瘤生長(zhǎng)特性等。

本例患者雖然于2014年9月9日來(lái)我院門診胃鏡檢查后確診“十二指腸癌”，但因其大便潛血持續(xù)陽(yáng)性及血紅蛋白含量低，于次日在門診行結(jié)腸鏡檢查，補(bǔ)充診斷“結(jié)腸癌”。因此，小腸腺癌有時(shí)可同時(shí)有兩個(gè)原發(fā)癌灶［5］，另一個(gè)癌灶可位于結(jié)腸。

原發(fā)性十二指腸癌的診斷原則參考文獻(xiàn)［9］。目前認(rèn)為，十二指腸氣鋇雙重造影和十二指腸內(nèi)鏡檢查是早期診斷十二指腸癌的主要手段。原發(fā)性十二指腸癌由于癥狀不典型，故首診的誤診及漏診率較高［10］。張斌等［11］通過(guò)對(duì)收治的 90例經(jīng)內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理證實(shí)的十二指腸癌患者的臨床資料分析，術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡、上消化道造影、B型超聲、CT、MRI(MRCP)檢查其陽(yáng)性確診率分別為89.2%、81.6%、40.6%、73.1%、77.4%;內(nèi)鏡和造影聯(lián)合檢查陽(yáng)性率為93.1%;腫瘤指標(biāo) CA199陽(yáng)性率為77.8%、CEA陽(yáng)性率為73.0%，病理類型以腺癌為主(96.7%)，其中誤診12例。為盡量避免誤診和漏診，出現(xiàn)以下情況應(yīng)引起重視［11］:(1)年齡＞50歲，且伴有消化道癥狀患者;(2)不明原因的上消化道出血;(3)無(wú)明顯潰瘍病史而出現(xiàn)上消化道梗阻;(4)無(wú)膽石癥和胰頭病變的黃疸;(5)有不典型潰瘍癥狀，同時(shí)具有膽道和十二指腸雙重梗阻;(6)無(wú)誘因、無(wú)規(guī)律及堿性藥物不能緩解的頑固性腹痛;(7)大便隱血持續(xù)陽(yáng)性，胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病變;(8)初次內(nèi)鏡檢查陰性或“十二指腸良性潰瘍”內(nèi)科治療效果不佳者，應(yīng)考慮腫瘤可能。

乳頭周圍癌必須與來(lái)自壺腹部和膽總管、胰腺的腫瘤相鑒別。前者來(lái)自十二指腸黏膜，主要向乳頭外生長(zhǎng)，且呈乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu)。乳頭下部癌轉(zhuǎn)移較少，轉(zhuǎn)移部位以局部淋巴結(jié)、肝、胰、腹膜、卵巢和肺較常見(jiàn)。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑包括直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。本例患者入院后，因在體檢時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸癌及橫結(jié)腸癌，且病理結(jié)果均顯示為低分化腺癌，對(duì)于是十二指腸癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移或結(jié)腸癌十二指腸轉(zhuǎn)移，還是兩個(gè)癌灶均為原發(fā)的診斷，未能明確。但入院后CT檢查等顯示，兩個(gè)原發(fā)癌灶的可能性大;消化外科術(shù)中，肉眼觀察顯示十二指腸癌并結(jié)腸轉(zhuǎn)移的可能性大，但缺乏術(shù)后病理結(jié)果支持。本例十二指腸癌是否原發(fā)尚需進(jìn)一步研究。

原發(fā)性十二指腸癌對(duì)放射治療及化學(xué)治療均不敏感，外科手術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，切除率可達(dá)50% ～60%［12］。據(jù)報(bào)道，手術(shù)切除的5年存活率為64.0%［13］;國(guó)內(nèi)術(shù)后5 年存活率僅為15% ～40%［14］，且接受根治性治療的患者預(yù)后較保守治療好［15］。但是目前綜合治療已越來(lái)越受到重視。Heniford等［16］認(rèn)為十二指腸癌患者的首發(fā)癥狀與預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。早期診斷、早期治療和根治性切除以及綜合治療是提高原發(fā)性十二指腸癌的遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵。

［1］陳東峰，高鷹，李光，等.原發(fā)性十二指腸癌16例分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(3):52.

［2］皮執(zhí)民.十二指腸外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280-283.

［3］Kaminski N，Shalham D，Elakin R.Primary tumors of duodenum［J］.Postgrad Med，1993，69(88):136.

［4］楊東華，房殿春.消化系腫瘤診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:486.

［5］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2021-2023.

［6］Solej M，D＇Amico S，Brondino G，et al.Primary duodenal adenocarcinoma［J］.Tumori，2008，94(6):779-786.

［7］蘆靈軍，嚴(yán)茂林，胥楠，等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的臨床診斷［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2006，41(12):39-40.

［8］王國(guó)立，班海玲，張清泉，等.原發(fā)性十二指腸癌3例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(11):2215-2216.

［9］曾憲良.原發(fā)性十二指腸癌12例救治體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(21):87-88.

［10］劉志忠，張立春，王陽(yáng).原發(fā)性十二指腸癌11例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(13):2614-2615.

［11］張斌，于東風(fēng)，劉戈.90例原發(fā)性十二指腸癌臨床特征分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，6(6):674-676.

［12］Bucher P，Gervaz P，Morel P.Long-term results of radical resection for locally advanced duodenal adenocarcinoma ［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(66):1727-1729.

［13］張盛洪，鐘碧慧.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤64例臨床及預(yù)后分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(2):144-146.

［14］馮早明，湯敏，黃茂濤.原發(fā)性十二指腸21例的診治分析［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，2(2):171-173.

［15］Agrawal S，McCarron EC，Gibbs JF，et al.Surgical management and outcome in primary adenocarcinoma of the small bowel［J］.Ann Surg Onco，2007，14(8):2263-2269.

［16］Heniford BT，Iannitti DA，Evans P，et al.Primary nonampullary/periampullary adenocarcinoma of the duodenum［J］.Am Surg，1998，64(12):1165-1169.