唐 剛 綜述，楊毅寧 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科，烏魯木齊 830011)

·綜述·

無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的研究進(jìn)展*

唐 剛 綜述，楊毅寧△審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科，烏魯木齊 830011)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；無(wú)創(chuàng)

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)定義為冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)時(shí)狹窄遠(yuǎn)端心肌血流量和該冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄病變時(shí)理論獲得的最大血流量之比。自1986年，Puel 和Sigwart 完成了第1例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。此后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)(PCI) 突飛猛進(jìn)，之后大量臨床實(shí)踐和大型臨床試驗(yàn)證明[1]，由導(dǎo)管室壓力導(dǎo)絲獲得的FFR是指導(dǎo)PCI的一個(gè)良好指標(biāo)，尤其對(duì)于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，而且冠狀動(dòng)脈FFR并不增加冠狀動(dòng)脈介入操作的時(shí)間，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI，由于減少了后期的冠狀動(dòng)脈事件，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯減輕[2-3]。

冠狀動(dòng)脈FFR的測(cè)量是通過(guò)靜脈或冠狀動(dòng)脈注射擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物后，采用特制的壓力導(dǎo)絲測(cè)量靶病變遠(yuǎn)段和主動(dòng)脈壓力，利用公式計(jì)算FFR=Pd/Pa計(jì)算FFR，其中Pd為冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力，Pa為主動(dòng)脈根部壓力[4]。雖然冠狀動(dòng)脈FFR的測(cè)定對(duì)冠心病的診治有重要的臨床意義。但在美國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者運(yùn)用FFR測(cè)定患者不到10%[5]，我國(guó)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)規(guī)模也較小。這可能和導(dǎo)管室測(cè)定冠狀動(dòng)脈FFR是侵入性檢查，并且需要使用擴(kuò)管藥物，檢查相關(guān)過(guò)程有大量射線相關(guān)。故而開(kāi)發(fā)新的無(wú)創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈FFR測(cè)定方法將具有重要臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR-CT)

FFR-CT是一項(xiàng)嶄新無(wú)創(chuàng)檢測(cè)體系，主要利用計(jì)算機(jī)模擬流體力學(xué)原理和冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈CT造影(CTA)獲得冠狀動(dòng)脈三維重建圖像和利用計(jì)算機(jī)專用軟件根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)信息模擬冠狀動(dòng)脈血流情況，算出模擬的FFR值[6]。FFR-CT提供了冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和功能學(xué)的綜合性評(píng)價(jià)信息，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄和缺血的診斷及評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，與冠狀動(dòng)脈FFR相關(guān)性良好[7]。Koo等[8]研究觀察了159支冠狀動(dòng)脈血管，將FFR-CT測(cè)定的冠狀動(dòng)脈FFR和侵入性的壓力導(dǎo)絲測(cè)定的FFR判斷的心肌缺血具有密切的相關(guān)性，F(xiàn)FR-CT判斷心肌缺血的受試者操作特征曲線(ROC)下面積達(dá)到0.90，得到心肌缺血的結(jié)論和侵入性FFR測(cè)定具有一致性。Min等[9]研究納入238例患者，均行冠狀動(dòng)脈CT 冠狀動(dòng)脈造影侵入性FFR和后續(xù)FFR-CT分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)FR-CT對(duì)冠心病患者心肌缺血的診斷優(yōu)于CT，在中度狹窄患者中FFR-CT的診斷優(yōu)勢(shì)更顯著。

有研究進(jìn)一步證實(shí)，與CT相比，F(xiàn)FR-CT能夠提高冠心病患者的診斷率，對(duì)臨界病變?cè)\斷有較高的敏感性[10-11]。與侵入性FFR相比，檢測(cè)FFR-CT對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病診斷具有一定的準(zhǔn)確性和綜合性。Min等[12]研究將FFR-CT運(yùn)用于臨界狹窄的冠狀動(dòng)脈病變，F(xiàn)FR-CT的診斷準(zhǔn)確性敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.4%、90.3%、82.9%、82.4%和90.6%，同時(shí)與FFR檢測(cè)值高度相關(guān)。FFR-CT可成為可靠的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變的缺血無(wú)創(chuàng)功能學(xué)檢查方法。Yoon等[13]研究進(jìn)一步證實(shí)，與冠狀動(dòng)脈CT成像和經(jīng)管腔的衰減梯度相比，F(xiàn)FR-CT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變?nèi)毖矫娓袃?yōu)勢(shì)，F(xiàn)FR-CT可以減少常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查和非獲益患者的血運(yùn)重建術(shù)，尤其是對(duì)臨界病變患者[14-15]，但長(zhǎng)期有效性和經(jīng)濟(jì)效益需進(jìn)一步評(píng)估。FFR-CT是一項(xiàng)非常重要的無(wú)創(chuàng)影像方法，它是融合了冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和功能學(xué)于一體的新影像評(píng)價(jià)方法，減少了有創(chuàng)檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。與冠狀動(dòng)脈CT診斷相比，F(xiàn)FR-CT更準(zhǔn)確更全面，可能對(duì)于功能性血運(yùn)重建有指導(dǎo)意義。

N?rgaard等[16]分別采用FFR-CT、有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影(ICA)、CTA對(duì)254例行ICA后診斷為可疑冠心病患者的多中心前瞻性試驗(yàn)中。3種檢測(cè)方法識(shí)別心肌缺血的結(jié)果顯示，F(xiàn)FR-CT ROC的面積為0.90(95%CI：0.87～0.94)比冠狀動(dòng)脈CTA組的0.81(95%CI：0.76～0.87)高。FFR-CT患者識(shí)別心肌缺血的敏感性和特異性分別為86%(95%CI:77%～92%)和79%(95%CI:72%～84%)；行冠狀動(dòng)脈CTA敏感性和特異性分別為的94%(95%CI:86%～97%)和34%(95%CI:27%～41%)；ICA敏感性和特異性分別為65%(95%CI:53%～74%)和83%(95%CI:77%～83%)。故而，F(xiàn)FR-CT可提高心肌缺血診斷的準(zhǔn)確性，可作為有創(chuàng)FFR檢測(cè)冠狀動(dòng)脈性心臟病(CAD)患者血流動(dòng)力學(xué)診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。與冠狀動(dòng)脈CTA相比，F(xiàn)FR-CT顯著提高了特異性。

Kim等[17]的44例(48個(gè)病灶)有創(chuàng)FFR和FFR-CT分別檢測(cè)支架置入/虛擬支架置入后FFR值的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)前有創(chuàng)FFR為(0.70±0.14)分，無(wú)創(chuàng)FFR-CT為(0.70±0.15)分。有創(chuàng)支架置入和FFR-CT虛擬后支架置入后FFR分別為(0.90±0.05)分和(0.88±0.05)分，(r=0.55，P<0.01)。FFR-CT與有創(chuàng)測(cè)出的FFR干預(yù)前的平均差值為0.006(95%CI：-0.27～0.28)和干預(yù)后平均差值為0.024(95%CI：-0.08～0.13)。FFR-CT預(yù)測(cè)支架置入前缺血的診斷準(zhǔn)確率(FFR≤0.8)為77%(敏感性：85.3%，特異性：57.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：83.0%，陰性預(yù)測(cè)值：62.0%)和支架植入后為96%(靈敏度：100.0%，特異性：96.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：50.0%，陰性預(yù)測(cè)值：100.0%)，F(xiàn)FR-CT對(duì)于判斷心肌缺血的價(jià)值較高。

2 可視化電腦斷層冠狀動(dòng)脈造影(CTCA)

Rossi等[18]采用可視化CTCA和標(biāo)準(zhǔn)量化CTCA(包括有創(chuàng)FFR)是對(duì)99例有CAD癥狀的患者(共144處冠狀動(dòng)脈病變)進(jìn)行檢測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)量化CTCA測(cè)量包括了病變長(zhǎng)度，最小面積的直徑，狹窄面積百分比，最小管腔直徑，直徑狹窄百分比和斑塊負(fù)荷，其中可視化CTCA對(duì)狹窄程度進(jìn)行了目測(cè)分級(jí)。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)量化CTCA，可視化CTCA病變長(zhǎng)度，最小面積的直徑，面積狹窄百分比，最小管腔直徑，直徑狹窄百分比和斑塊負(fù)荷的特異性顯著下降，分別為42%(95%CI：31%～54%)、68%(95%CI：57%～77%，P<0.01)、76%(95%CI：65%～84%，P<0.01)、67%(95%CI：55%～76%，P<0.01)、72%(95%CI：62%～80%，P<0.01)、63%(95%CI:52%～73%，P<0.01)。與視覺(jué)CTCA評(píng)估相比，雖然標(biāo)準(zhǔn)量化CTCA顯著提高了冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)功能，但仍未達(dá)標(biāo)，中度狹窄病變的功能評(píng)估仍然需要有創(chuàng)FFR。可見(jiàn)，可視化CTCA這種無(wú)創(chuàng)檢查不及有FFR。

3 無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)FFR

Doh等[19]分別采用無(wú)創(chuàng)CCTA的FFR 、ICA和血管內(nèi)超聲(IVUS)評(píng)價(jià)181處中度冠狀動(dòng)脈狹窄病損區(qū)。結(jié)果顯示無(wú)創(chuàng)CCTA的最小管腔直徑明顯小于ICA[(1.3±0.5)mmvs.(1.5±0.4)mm，P<0.01]， CCTA的直徑狹窄百分比ICA高[(54.0±14.0)%vs.(50.3±12.8)%，P<0.01]，而CCTA最小管腔面積比IVUS 小[(2.2±1.2)mm2vs. (3.2±1.2)mm2，P<0.01]。對(duì)于缺血的診斷， 無(wú)創(chuàng)CCTA 直徑狹窄程度診斷能力低于ICA(曲線下面積之比= 0.657∶0.765，P<0.01)，而CCTA最小管腔面積比IVUS(曲線下面積之比= 0.712∶0.801，P<0.01)。可見(jiàn)，無(wú)創(chuàng)CCTA 呈現(xiàn)出易高估病變嚴(yán)重程度和有著較低的評(píng)估缺血診斷性能，與ICA，即與有創(chuàng)FFR之間存在很大差距。

目前無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈FFR檢測(cè)技術(shù)中僅FFR-CT是一項(xiàng)融合了冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和功能學(xué)于一體的新影像評(píng)價(jià)方法，與ICA聯(lián)合FFR測(cè)定相比，減少了有創(chuàng)檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)功能性血運(yùn)重建有指導(dǎo)意義，具有較好的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.045

教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃(NCET-11-1074)；國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目(81160042)。 作者簡(jiǎn)介：唐剛(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病介入研究。△

,E-mail：yangyn5126@163.com。

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