劉定益，楚晨龍，周燕峰，王 健，夏維木，王名偉，趙晨暉，張翀宇，邵 遠(yuǎn)，唐 崎，俞家順，李文敏，周文龍

（1．上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125；2．上海瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025）

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）占?xì)W美國(guó)家男性泌尿生殖系惡性腫瘤的第一位。近年來(lái)我國(guó)PCa發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，根治性前列腺切除術(shù)是治療局限Pca最有效的方法之一［1］，我們總結(jié)1999年6月至2013年11月用恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（radical retropubic prostatectomy，RRP）治療的215例局限性PCa患者中采用RRP或結(jié)合輔助內(nèi)分泌治療或加局部外放療治療并隨訪≥12月的94例高危PCa患者臨床資料，對(duì)其療效進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料按美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)采用D'AMICO等［2］提出的標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)泌尿外科診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［1］診斷高危PCa，選擇RRP術(shù)后隨訪≥12個(gè)月 高危PCa 94例，年齡57～76歲，平均（67．20±6．26）歲，均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)。PSA 4．09～279ng／mL，平均（45．56±36．31）ng／mL，其中≥20ng／mL 73例；Gleason評(píng)分5～9，其中8～9分38例；臨床TNM 分期為T(mén)2c～3b。RRP前均經(jīng)核素骨掃描證實(shí)無(wú)骨轉(zhuǎn)移，足背淋巴管造影顯示無(wú)明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］，血液、心、肺、腎功能無(wú)明顯異常。

1．2 治療方法均由同一位主任醫(yī)師按Walsh方式完成 RRP［4］，術(shù)前70例 T3a～3b接受3個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormornal therapy，NHT），對(duì)其中49例足背淋巴管造影顯示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（extent of pelvic lymphadenectomy，ePLND），余45例行標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃［4－5］，70例≥T3a和6例無(wú)性功能者采用Denonviller筋膜前脂肪墊、前列腺、雙側(cè)神經(jīng)血管索（neurovascular bludle，NVB）整塊切除，余18例T2c術(shù)前有性功能者行保留NVB的RRP，RRP后恥骨后置F22引流管1根，保留導(dǎo)尿2周。RRP后對(duì)52例Gleason≥8、≥pT3a、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予輔助內(nèi)分泌治療（adjuvant hormonal therapy，AHT）6月，5例切緣陽(yáng)性、13例侵犯精囊、1例T4、1例淋巴結(jié)陽(yáng)性者同時(shí)給于局部外放療。隨訪≥12月到患者死亡止，隨訪時(shí)間12～172月，平均（66．22±40．00）月。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

RRP手術(shù)時(shí)間120～250min，平均（178．30±29．67）min；術(shù)中出血量（150～2 200）mL，平均（539．90±351．46）mL；術(shù)后病理分期：pT2c42例、pT2cN11例、pT3a28例、pT3aN19例、pT3b12例、pT3bN11例、pT41例。精囊浸潤(rùn)13例（13．83%），其中單側(cè)精囊侵犯6例、雙側(cè)7例。切緣陽(yáng)性5例（5．32%），盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性11例，淋巴結(jié)陽(yáng)性1～5枚，單側(cè)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性7例、雙側(cè)4例。全組19例cT3a降到pT2c，1例cT3b升為pT4，Gleason評(píng)分升高3例。70例高危PCa NHT前后PSA分別從5．7～279ng／mL、平均（46．45±36．45）ng／mL降到0．001～6．12ng／mL、平均（1．02±1．15）ng／mL，NHT前后PSA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。吻合口漏2例，淋巴漏2例，尿失禁6例（6．38%），吻合口狹窄1例（1．06%），18例保留NVB患者中性功能恢復(fù)2例（11．11%）。30例在 RRP術(shù)后3～64（18．70±20．95）月行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率10．2～37．3mL／s，平均（19．85±6．00）mL／s。生化復(fù)發(fā)35例（37．23%），生化復(fù)發(fā)時(shí)間 7～50 月，平均（15．71±11．33）月；死亡9例，其中4例分別于RRP術(shù)后27月（PSA 40．0ng／mL、Gleason評(píng)分9、pT4）、58月（PSA 20．2ng／mL、Gleason 評(píng) 分 9、pT3b）、78 月（PSA 48．5ng／mL、Gleason 評(píng) 分 9、pT3b）、91 月（PSA 50．0ng／mL、Gleason評(píng)分7、pT3b）死于PCa，另外死亡5例中1例RRP術(shù)后13月死于車(chē)禍、2例分別于術(shù)后63月和64月死于肺癌，1例術(shù)后76月死于肝硬化、1例術(shù)后132月死于腦溢血。5年總生存率94．2%（49／52），5年腫瘤特異生存率96．2%（50／52）。

3 討 論

高危PCa占美國(guó)新發(fā)PCa 31．2%，我國(guó)為35．8%［6］。本組高危 PCa占43．7%（94／215），高于文獻(xiàn)報(bào)告，主要?dú)w因于患者未能定期PSA檢測(cè)和接診醫(yī)生未能及時(shí)肛門(mén)指診。

首先，關(guān)于高危前列腺癌RRP時(shí)機(jī)的選擇：SHELLEY 等［7］和 SCOLIERI等［8］報(bào)告 NHT 后 可以使腫瘤更局限在前列腺包膜內(nèi)（P＜0．000 1），可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（P＜0．02）和降低切緣陽(yáng)性率（P＜0．000 01），有利于腫瘤的切除，但因NHT后會(huì)引起腫瘤組織壞死和粘連導(dǎo)致手術(shù)難度和并發(fā)癥增加，此外通過(guò)長(zhǎng)期隨訪NHT無(wú)益于患者疾病無(wú)進(jìn)展生存期和總生存率，為此AUA和EAU均不推薦RRP前應(yīng)用NHT。我們?yōu)闇p少切緣陽(yáng)性、增加腫瘤切除幾率，對(duì)70例 T3a－3bRRP前應(yīng)用 NHT 3月，NHT后PSA明顯低于NHT前PSA水平（P＜0．01），NHT后肛門(mén)指診感到前列腺和腫瘤體積明顯變小、變軟。雖然在NHT 3月后患者術(shù)中前列腺組織有些粘連，但并不妨礙手術(shù)的操作。本組70例T3a－3b在病理證實(shí)PCa后接受3月NHT后行RRP，余24例T2c經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)后4～6周行RRP。全組RRP無(wú)1例直腸損傷，也無(wú)死亡病例。為此我們體會(huì)前列腺穿刺病理證實(shí)PCa后4～6周、NHT 3月后RRP是比較安全的，但本組NHT后對(duì)高危PCa 10年生存期的影響還有待于長(zhǎng)期隨訪。

關(guān)于高危PCa手術(shù)方式的選擇：由于大部分高危PCa會(huì)有包膜侵犯或手術(shù)切緣陽(yáng)性，術(shù)后有較多的臨床并發(fā)癥，因而通常采用手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)，但術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前會(huì)有13%～27%患者存在臨床分期高估，部分高危PCa仍為局限性病變，RRP后的正確分期使這些患者避免了過(guò)度治療［6］。HSU等［9］報(bào)告pT3a與pT3b～4之間無(wú)生化進(jìn)展生存率和無(wú)臨床進(jìn)展生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而pT3a和pT2c之間無(wú)這方面的差異，因而pT3a的高危PCa仍能從RRP中獲益。BOORJIAN等［10］報(bào)告根治性前列腺切除對(duì)高危PCa的療效與根治性放療聯(lián)合輔助性內(nèi)分泌治療的療效類(lèi)似，甚至更好。本組手術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)臨床分期高估19例（20．2%），RRP可以為這些患者獲得治愈的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)告切緣陽(yáng)性通常為5%～20%［11］，本組手術(shù)切緣陽(yáng)性5例（5．3%），全組切緣陽(yáng)性率較低，可能與76例高危PCa行Denonvillier筋膜前脂肪墊、前列腺和雙側(cè)NVB整快切除、以及應(yīng)用NHT后前列腺癌組織發(fā)生萎縮、變性，病理醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)萎縮、變性的癌細(xì)胞有關(guān)［3］。高危PCa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%～48%，手術(shù)治療可明顯延長(zhǎng)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的生存期［6］；ENGEL等［12］報(bào)告因PCa淋巴結(jié)陽(yáng)性而放棄手術(shù)者5年、10年總生存率分別為60%和28%，而選擇手術(shù)者5年、10年總生存率分別為84%和64%，ePLND可以去除更大范圍淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶，對(duì)疾病長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展有益。我們對(duì)49例淋巴管造影顯示淋巴結(jié)可疑癌轉(zhuǎn)移者行ePLND，余45例行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（11．70%）。本組11例PCa盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，1例3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者RRP后拒絕AHT，該例在RRP后26月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、PSA由RRP后0．001ng／mL升到100ng／mL；余10例盆腔1～4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)用AHT 6月（其中1例同時(shí)給予局部外放療），隨訪12～172月，平均（70．42±38．63）月，PSA 0．001～0．43ng／mL，平均（0．76±0．59）ng／mL。我們發(fā)現(xiàn)對(duì) NHT后的高危PCa在RRP前行淋巴管造影，對(duì)可疑淋巴結(jié)穿刺抽吸淋巴液，做 RT－PCR PSAmRNA、PSMAmRNA定量測(cè)定，可以幫助術(shù)前判斷盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，為RRP中是否選擇ePLND提供可靠依據(jù)［3］。

關(guān)于高危PCa術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題：我們體會(huì)高危PCa NHT后在RRP中前列腺與周?chē)M織有些粘連、但并不防礙手術(shù)操作和明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，當(dāng)前列腺尖部明顯粘連、難以分離時(shí)，為防止直腸損傷，我們采用恥骨后順行法前列腺切除。同時(shí)在術(shù)中采用3項(xiàng)防止出血措施可以明顯減少RRP術(shù)中出血［13］：但在RRP中，對(duì)前列腺體積過(guò)大、患者的骨盆相對(duì)過(guò)小或骨盆脂肪大量堆積，尤其是大前列腺、小骨盆將嚴(yán)重影響手術(shù)操作，是增加術(shù)中出血的主要原因。吻合口漏2例，把導(dǎo)尿管捎加牽引，漏尿可立即停止，繼續(xù)保留導(dǎo)尿2～4周瘺口可愈合。HEIDENREICH等［14］報(bào)告盆腔淋巴結(jié)清掃后置2根引流管可以減少淋巴漏或淋巴囊腫的發(fā)生。本組淋巴清掃后在恥骨后均置一根引流管，RRP術(shù)后有2例淋巴漏分別于術(shù)后3～4周痊愈，無(wú)1例淋巴囊腫發(fā)生。我們體會(huì)預(yù)防淋巴漏的發(fā)生主要靠清掃淋巴結(jié)后對(duì)殘留端淋巴組織結(jié)扎，尤其是對(duì)近股管入口處殘留淋巴組織端的結(jié)扎，可以有效防止RRP術(shù)后淋巴漏和淋巴囊腫的形成。本組RRP術(shù)后尿失禁6例（6．38%）和吻合口狹窄1例（1．06%），前者可能與雙側(cè)NVB切除有一定關(guān)系，后者與術(shù)中尿道損傷有關(guān)。

關(guān)于高危前列腺癌RRP后生化復(fù)發(fā)和生存情況：文獻(xiàn)報(bào)告生化復(fù)發(fā)與患者Gleason評(píng)分≥8、淋巴結(jié)陽(yáng)性和≥pT3a密切相關(guān)，對(duì)上述患者術(shù)后早期給于AHT或手術(shù)去勢(shì)可以提高疾病特異性生存率、無(wú)進(jìn)展生存率和總體生存率［15－16］。本組RRP對(duì)術(shù)后≥pT3a、Gleason評(píng)分≥8、淋巴結(jié)和切緣陽(yáng)性者給予AHT 6個(gè)月或局部外放療，以延晚高危PCa的進(jìn)展和改善患者的預(yù)后。本組生化復(fù)發(fā)35例（37．2%），生化復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后7～50月，平均（15．71±11．33）月，無(wú)臨床癥狀，肛門(mén)指診無(wú)異常，再次應(yīng)用AHT后1～2月內(nèi)PSA＜0．2ng／mL。5年總生存率和腫瘤特異性生存率94．2%和96．2%，10年生存率還有待進(jìn)一步隨訪。本組4例術(shù)后27～91月死于PCa，均為≥pT3b，為此對(duì)高危前列腺癌RRP術(shù)后除了給以AHT或局部外放療外，在選擇高危前列腺癌的患者時(shí)，進(jìn)一步提高對(duì)臨床分期診斷水平顯得十分重要。

本文資料顯示選擇合適的局限性高危PCa行RRP，術(shù)后或結(jié)合AHT或局部外放療的個(gè)體化治療，有望使更多高危PCa從RRP中收益。

由于本組樣本量不大、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，缺乏與中低危前列腺癌的比較，因此結(jié)果有一定的局限性，尚需擴(kuò)大樣本和增加隨訪時(shí)間來(lái)給予完善。

［1］那彥群，葉章群，孫穎浩，等。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］．北京，人民衛(wèi)生出版社，2014：61－89．

［2］D'AMICO VA，WHITTINGTON R，MALKNOWICZ BS，et al．Biochemical outcome after radical prostatectomy，external beam radiation therapy or interstitial radiaton therapy for clinically localized proatate cancer［J］．JAMA，1998，280（1）；969－974．

［3］LIU DY，XIA WM，TANG Q，et al．Detection of pelvic lymph node micrometastasis by real－time reverse transcriptase polymerase chain reaction in prostate cancer patients after hormornal therpy［J］．J Cancer Res Oncol，2014，140（2）；235－241．

［4］郭應(yīng)祿，周立群．坎貝兒－澳爾什泌尿外科學(xué)［M］．第9版．北京：北京大學(xué)出版社，2010：3190－3131．

［5］HYNDMAN ME，MULLINS JK and PAVLVICH CP．Pelvic node dissection in prostate cancer：extended，limited，or not at all？［J］．Curr opionUrol，2010，20（3）：211－217．

［6］謝立新，王瀟．高危前列腺癌的治療［J］．中華泌尿外科雜志，2012，33（5）：325－328．

［7］SHELLEY DM，KUMMAR S，WILT T，et al．A systematic review and meta－analysis of randomized trials of neo－adjuvant hormone therapy for localized and locally advanced prostate carcinoma［J］．Cancer Treat Rev，2009，35（1）：9－17．

［8］SCOLIERI MJ，AHTMANA，RESNICK MI．Neoadjuvant hormonal ablative therapy before radical prostatectomy：a review，Is it indicated？［J］．J Urol，2000，164（5）：1465－1472．

［9］HSU CY，JONIAU S，OYEN R，et al．Outcome of surgery for clinical unilateral T3aprostate cancer：a single－institution experience［J］．Eur Urol，2007，51（1）：121－129．

［10］BOORJIAN SA，KARNES RJ，VITERBO R，et al．Long－term survival after radical prostatectomy versus extern－beam radiotherapy for patients with high－risk prostate cancer［J］．Cancer，2011，117（13）：2883－2891．

［11］HEIDENICH A，BELLMUNT J，BOLLA M，et al．EAU guidenines on prostate cancer，part 1 ：screening，diagnosis，and treatment of clinically localized diaease［J］．EUR Urol，2011，59（1）：61－71．

［12］ENGEL JD，KAO WW，WILLIAMS SB，et al．Oncologic outcome of robot－assisted laparoscopic prostatectomy in the highrisk setting［J］．Endourol，2010，24（12）：1963－1966．

［13］劉定益，唐崎，夏維木，等．減少恥骨后根治性前列腺術(shù)中出血的體會(huì)［J］，中華男科雜志，2012，18（11）：994－998．

［14］HEIDENREICH A，OHLMANN CH，POLYAKOV S，et al．Anatomical extent pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy［J］，Eur Urol，2007，52（1）：29－37．

［15］袁建林，秦軍．高危前列腺癌：以根治性手術(shù)為核心的綜合治療策略［J］．臨床泌尿外科雜志，2014，29（9）：753－756．

［16］SPAHN M，BRIGANTI A，CAPITANIOU，et al．Outcome predictors of radical prostatectomy fllowed by adjuvant androgen deprivation in patients with clinical high risk prostate cancer and PT3surgical margin positive disease［J］．J Urol，2012，188（1）：84－90．