盧如相

胃腸道息肉是指向胃腸道腔內(nèi)隆起的病變，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病多發(fā)病之一。早期臨床癥狀不明顯，多為內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，后期易引起消化道出血，且腺瘤性息肉具有較高的癌變率[1]，因此，胃腸道息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需及時(shí)進(jìn)行摘除；近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)逐漸受到廣泛應(yīng)用，成為治療胃腸道息肉的首選方法。胃腸道息肉患者早期診斷、早期治療對(duì)消化道腫瘤的二級(jí)防治具有重要意義。其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也逐漸受到重視，本次研究，回顧性分析2009年2月至2013年2月562例于我院行高頻電切術(shù)治療的胃腸道息肉患者的臨床資料，就術(shù)后并發(fā)消化道出血的原因及其預(yù)防措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年2月至2013年2月于我院行高頻電切術(shù)治療的胃腸道息肉患者562例，其中，男343例，女219例；年齡 15～79歲，平均（46.3± 10.2）歲，體重 43～72 kg，平均（55.2±6.8）kg，均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹、便血為主，息肉類型：食道息肉18例，胃息肉78例，十二指腸息肉24例，回盲部息肉16例，升結(jié)腸息肉51例，橫結(jié)腸息肉34例，降結(jié)腸息肉62例，乙狀結(jié)腸息肉184例，直腸息肉95例；單發(fā)息肉396例，多發(fā)息肉166例；息肉直徑＜1.0 cm者342例，1.1～2.0 cm者187例，＞2.0 cm者33例；病理類型：炎性息肉287例，增生性息肉169例，絨毛狀息肉52例，腺管狀腺瘤54例。

二、器械

選用日本Olympus電子胃鏡及腸鏡，F(xiàn)UJINON電子大腸鏡，Olympus UES—20高頻電發(fā)生器，圈套器。

三、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原檢查、乙肝表面抗原及HIV等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心電圖檢查，向患者及家屬講明手術(shù)注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，對(duì)于急性胃腸道炎癥患者，要待病情恢復(fù)后擇期再行高頻電切除術(shù)治療，對(duì)于高血壓患者術(shù)前應(yīng)先控制血壓在正常范圍，上消化道患者應(yīng)囑空腹準(zhǔn)備，下消化道患者應(yīng)半流質(zhì)飲食，術(shù)前10 h、術(shù)前4 h各口服50%硫酸鎂60 mL+糖鹽水1 000 mL，便秘患者酌情多喝水[2]。

2.術(shù)中操作

于內(nèi)鏡下找到息肉后，仔細(xì)觀察息肉的大小、形狀，有無(wú)蒂及蒂長(zhǎng)短，考慮好電切方式，再行高頻電凝切除術(shù)；對(duì)于靠近心臟的賁門(mén)、食道、橫結(jié)腸等部位的息肉，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電變化[3]；完整切除息肉后，送病理檢查，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血，如有出血，需進(jìn)行相應(yīng)止血處理，如為滲血，可注入少許生理鹽水，吸氣后靜止片刻可基本止血，如滲血不止，可用去甲腎上腺素1～2 mg噴灑止血或用止血夾止血[4]。

3.術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察患者生命體征尤其是血壓的變化，以及有無(wú)便血情況，如患者出現(xiàn)面色蒼白、嘔血、便血或血壓快速下降等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；術(shù)后囑患者避免活動(dòng)過(guò)度，并節(jié)制飲食，食道息肉、胃息肉患者術(shù)后應(yīng)禁食、禁水24 h，以后可根據(jù)病情改為溫涼流質(zhì)飲食，6 d后可改為半流質(zhì)飲食；腸道息肉患者術(shù)后禁食、禁水6 h，以后逐改為流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，2周內(nèi)應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)可使用通便藥物[5]。

結(jié) 果

562例胃腸道息肉患者高頻電切手術(shù)均順利成功，術(shù)中未發(fā)生大出血，術(shù)后出現(xiàn)消化道出血7例，經(jīng)禁食，臥床休息，應(yīng)用止血藥物對(duì)癥治療后止血，未出現(xiàn)穿孔、死亡等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

胃腸道息肉是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病之一，早期臨床無(wú)癥狀或無(wú)特異性，主要以腹痛、腹脹、腹瀉或消化道出血為主，腸息肉可因便血、腹瀉、腹痛等原因行腸鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，胃息肉好發(fā)于胃竇部和胃體部，大腸息肉好發(fā)于左半結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸及直腸最為多見(jiàn)[6]，因此，在給予患者胃鏡或腸鏡檢查時(shí)應(yīng)特別注意以上息肉好發(fā)部位。研究證實(shí)，腺瘤性息肉具有較大的癌變率，因此，胃腸道息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早摘除；近幾年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下摘除息肉方法主要有微波、冷凍、藥物注射、射頻、激光及高頻電切除術(shù)，其中高頻電切除術(shù)是較為常用的術(shù)式之一，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、效果顯著、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者及家屬接受，且由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少，更適用于年齡大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病多難以耐受外科手術(shù)者。但高頻電切除術(shù)由于熱凝固效應(yīng)高，對(duì)周?chē)M織的損傷較大，容易造成局部組織壞死、甚至發(fā)生穿孔和出血等并發(fā)癥，而發(fā)生術(shù)后并發(fā)消化道出血的原因較為復(fù)雜；因此，提高高頻電切除術(shù)治療胃腸道息肉的安全率，降低并發(fā)癥率，對(duì)促進(jìn)患者治愈，保障患者健康生命安全具有重要意義。

胃腸道息肉高頻電切術(shù)后并發(fā)消化道出血的原因：①患者合并血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能低下，血小板數(shù)量減少，血小板凝集功能障礙等均可造成患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血；②患者合并急性胃腸道炎癥時(shí)進(jìn)行息肉摘除，創(chuàng)面可因炎癥難以愈合，或發(fā)生感染而出現(xiàn)消化道出血；③患者合并高血壓時(shí)，容易造成遲發(fā)血管崩裂出血；④大顆或廣基的息肉，自身血液供應(yīng)豐富，息肉切除后一旦止血不良，容易造成術(shù)后出血；⑤收圈時(shí)操作不當(dāng)，可造成機(jī)械切割導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血[7]；⑥術(shù)中電凝電切功率過(guò)大，或電凝電切時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成基底處胃腸壁過(guò)薄，導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔而出現(xiàn)術(shù)后消化道出血；⑦部分患者由于術(shù)后癥狀較輕，對(duì)飲食和活動(dòng)不加注意，容易引起消化道出血。

因此，針對(duì)以上出血原因，胃腸道息肉高頻電切術(shù)后并發(fā)消化道出血的主要預(yù)防措施有：①術(shù)前常規(guī)對(duì)患者血小板、凝血時(shí)間及凝血酶原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢查，觀察凝血酶原時(shí)間和血小板數(shù)量等凝血功能指標(biāo)是否正常，對(duì)于血小板數(shù)量減少較明顯的患者，可在術(shù)前1 d注入10 U新鮮的濃縮血液[8]；②對(duì)于合并急性胃腸道炎癥的患者，要待病情恢復(fù)后擇期再行高頻電切除息肉，可避免炎性浸潤(rùn)發(fā)生消化道出血；③對(duì)于合并原發(fā)性高血壓的患者，治療前應(yīng)進(jìn)行降壓處理，使血壓維持在穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)；對(duì)于因心理壓力過(guò)重而致血壓升高者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心做好患者的心理舒導(dǎo)，及時(shí)與患者溝通交流，向患者講解手術(shù)的注意事項(xiàng)以及成功病例等，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)；④對(duì)于大顆或廣基的息肉，尤其是血液供應(yīng)豐富的息肉，采用先凝后切或用混合電流凝切可有效避免手術(shù)出血[9]；⑤收圈時(shí)動(dòng)作要輕，切忌暴力和操之過(guò)急，避免機(jī)械切割帶來(lái)的出血；對(duì)于細(xì)蒂息肉，要避免未通電先切下，應(yīng)邊收圈套器邊通電切除，在圈套收緊后立即切下[10]；⑥電凝電切功率大小應(yīng)根據(jù)息肉形態(tài)及蒂的粗細(xì)、長(zhǎng)短來(lái)選擇，切忌電流過(guò)大或電凝電切時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免基底腸壁因過(guò)薄導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔而出血，術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)所用設(shè)備，確保電流功率和電極板位置設(shè)定正確，并在體外進(jìn)行試驗(yàn)；⑦對(duì)于息肉蒂粗大者，可先用尼龍繩圈套結(jié)扎后再行電切除，巨大無(wú)蒂息肉者，可采取分次切除或分層切除加止血夾的方法來(lái)防止出血，或者采用黏膜切除術(shù)（EMR）[11]，先在息肉周?chē)酿つは伦⑸溥m量生理鹽水，使息肉抬高，距腸壁較遠(yuǎn)后，再進(jìn)行圈套摘除；⑧息肉摘除后要檢查殘端是否切除完整，如有出血或切除不完整者可再次電凝電切止血；⑨術(shù)后護(hù)理是防止高頻電切除胃腸道息肉術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)生的重要措施之一，醫(yī)務(wù)人員向患者交待清楚術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者及家屬重視術(shù)后飲食及活動(dòng)，囑患者術(shù)后避免活動(dòng)過(guò)度，并節(jié)制飲食，食道息肉、胃息肉患者術(shù)后應(yīng)禁食、禁水24 h，腸道息肉患者術(shù)后禁食、禁水6 h，術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)食應(yīng)以少渣易消化的食物為主，并保持大便通暢，避免因活動(dòng)過(guò)多或飲食不當(dāng)造成的壞死組織脫落，引起消化道出血；此外，保障手術(shù)所需設(shè)備性能良好，提高術(shù)者技術(shù)熟練程度，嚴(yán)格手術(shù)規(guī)范操作，細(xì)致小心操作，對(duì)預(yù)防胃腸道息肉高頻電切術(shù)后并發(fā)消化道出血同樣具有重要意義[12]。

綜上所述，內(nèi)鏡下高頻電刀切除胃腸道息肉創(chuàng)傷小、效果顯著、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)操作規(guī)范和注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后觀察等措施預(yù)防術(shù)后消化道出血的發(fā)生。

1 黃小榮,陳敏芳,霞琴.大腸息肉高頻電摘除術(shù)并發(fā)癥的防治策略.中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(5):352-353.

2 黃修海,黎春梅,廖奇,等.經(jīng)內(nèi)鏡高頻電及微波治療胃腸道息肉的臨床觀察.現(xiàn)代消化及介入診療,2004,9(2):102-103.

3 Matsushita M,Wakamatsu T,Danbara N,et a1.Complete endoscopic resection of large sessile or flat colorectal polyps with high-magnification chromoendoscopy or endoscopic submucosal dissection.Seand J Gastroenterol,2008,43(8):1016-1017.

4 唐湛淋.胃腸道息肉高頻電切術(shù)后并發(fā)消化道出血原因分析及預(yù)防.臨床合理用藥,2013,6(1C):97-98.

5 王曉玲.胃腸道息肉高頻電摘除并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理干預(yù).中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2009,22(23):1744-1745.

6 Luigiano C,Consolo P,Scaffidi MG,et a1.Endoscopic mucosal resection for large and giant sessile and flat colorectal polyps:a single-center experience with long-term follow-up.Endoscopy,2009,41(10):829-835.

7 張曉華,朱人敏,楊妙芳,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療老年及老年前期胃腸道息肉的臨床研究.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2011,25(2):124-125.

8 陳和平,代小松,韓盛璽,等.老年大腸廣基息肉內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的臨床研究.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2009,23(3):203-204.

9 劉蘭香.內(nèi)鏡下尼龍圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)治療胃腸道大息肉分析.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(6):633-634.

10 Kaltenbach T,Friedland S,Maheshwari A,et a1.Short-and longterm outcomes of standardized EMR of nonpolypoid (flat and depressed)colorectal lesions>or=1 cm (with video).Gastroentest Endosc,2007,65(6):857-865.

11 崔西玉,黃燕霞,羅笑雁.2706例大腸息肉內(nèi)鏡治療及隨訪.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(2):123-124.

12 曾智華.胃腸道息肉高頻電摘除術(shù)后的并發(fā)癥853例分析.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(6):63-64.