蔣式驪

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203)

病理診斷又稱為“doctor's doctor”，是診斷多種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床病理討論是臨床實(shí)踐與理論相結(jié)合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)疑難和罕見病例更為重要，對(duì)提高臨床診斷的準(zhǔn)確性及治療方案有效性起到?jīng)Q定性作用。同樣，在臨床教學(xué)中引入臨床病理討論，有利于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生掌握診斷疾病和治療疾病的要點(diǎn)，鞏固加深對(duì)已學(xué)過理論知識(shí)的理解，提高應(yīng)用能力。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院在肝硬化科將臨床病理討論引入到醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的日常教學(xué)中，筆者現(xiàn)結(jié)合臨床病理討論教學(xué)法的實(shí)踐作一總結(jié)和分析如下。

1 臨床病理討論的概念

臨床病理討論(clinicopathological conference，CPC)始于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，是由最初單一臨床醫(yī)生病例教學(xué)發(fā)展而來的，由臨床醫(yī)生和病理醫(yī)師共同參加的研討教學(xué)形式［1］，對(duì)疑難病或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論，以明確臨床診斷與病理診斷是否相符、治療措施是否合適、診療錯(cuò)誤造成的后果是否涉及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，分析病人死亡的原因和機(jī)制［2］等。其目的在于汲取診治經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診治水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療科研及教育事業(yè)的發(fā)展。

臨床醫(yī)學(xué)生參與CPC是培養(yǎng)獨(dú)立思考問題、分析問題、解決問題的好方法，要求學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，分析、理解臨床實(shí)際問題，從病理角度做出診斷性的結(jié)論，為學(xué)生養(yǎng)成良好的、正確的臨床思維方法打下基礎(chǔ)［3］。

2 臨床病理討論的實(shí)踐過程

2.1 病例的選擇 選擇合適的病例，是保證臨床病理討論教學(xué)效果的第一步。剛剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病尚缺乏具體的認(rèn)識(shí)和了解，因此病例不能太偏太難，常以臨床科室真實(shí)病例為臨床資料。以肝病為例，選擇藥物性肝損傷、非酒精性脂肪性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌等病種中的典型病例。完整的病例包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、病理讀片等。其次，根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的討論題目。這些題目涉及的問題是引導(dǎo)學(xué)生展開討論的核心，也是CPC教學(xué)的切入點(diǎn)，需要教師精心準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)［4］。

2.2 教學(xué)的實(shí)施 筆者在臨床教學(xué)實(shí)踐中堅(jiān)持1周1次臨床病理討論，每次2學(xué)時(shí)，一般選擇1～2個(gè)病例，提前1周由青年醫(yī)師或臨床醫(yī)學(xué)生做臨床病理資料準(zhǔn)備，實(shí)際討論時(shí)以幻燈片形式做匯報(bào)，學(xué)生可發(fā)表自己的看法和觀點(diǎn)。肝硬化科醫(yī)生、肝膽外科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、科研實(shí)驗(yàn)人員共同參與，對(duì)于難以理解的臨床知識(shí)、病理知識(shí)加以解釋。最后由教師再進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)講解如何剖析病例，理清臨床診療思路，使參與者都能得到啟發(fā)和提高。討論結(jié)束后，由青年醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生撰寫討論紀(jì)要，其中討論內(nèi)容的歸納可為教師和學(xué)生共同討論的結(jié)果，也可為學(xué)生通過查閱相關(guān)臨床知識(shí)、病理學(xué)知識(shí)進(jìn)行的概括和總結(jié)。通過撰寫討論紀(jì)要，進(jìn)一步鞏固和加深所學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

3 臨床病理討論的意義

3.1 對(duì)學(xué)生的影響 有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。與單純從書本學(xué)到的病理知識(shí)不同，學(xué)生從病例的臨床表現(xiàn)入手，帶著探究其病理機(jī)制并在此基礎(chǔ)上作出明確診斷的好奇心，逐漸深入對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制、病變及由此引起的不同臨床癥狀等的了解。一則有助于提高獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。在以往的學(xué)習(xí)中，學(xué)生總是等候老師講解知識(shí)點(diǎn)。通過參與或主講臨床病理討論，分析鑒別疑難雜癥，可啟發(fā)學(xué)生思考，發(fā)現(xiàn)問題，主動(dòng)探求知識(shí)，從而開拓學(xué)生解決問題的能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。二則有助于提高學(xué)生的責(zé)任感。通過真實(shí)的病例，分析討論診斷和確立治療方法的過程，結(jié)合可能出現(xiàn)的正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，學(xué)生可明白身為醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，只有努力學(xué)習(xí)掌握好醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，才能避免將來的誤診、漏診［5］。

3.2 對(duì)教師的影響 臨床醫(yī)生需要累積豐富的病理知識(shí)，以提高診療水平。因此，通過與病理醫(yī)生共同參與臨床病理討論，可以起到一個(gè)教學(xué)相長、互相補(bǔ)充的作用。為參加討論，臨床醫(yī)生、病理醫(yī)生在CPC前必須認(rèn)真準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床資料，掌握相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，在專業(yè)能力、教學(xué)能力方面都得到了提高。

3.3 對(duì)患者的影響 開展臨床病理討論的初衷，是從患者利益出發(fā)，即通過討論，綜合患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查等各項(xiàng)結(jié)果，可以進(jìn)一步明確診斷和研究相應(yīng)的治療方案，使患者受益。因此，開展臨床病理討論也是一項(xiàng)提高服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的重要舉措之一。

4 結(jié)語

在開展臨床病理討論時(shí)，由于學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)水平不一，臨床診療技術(shù)水平高低不一，有時(shí)很難做出深入的討論，需要學(xué)生主動(dòng)積極的學(xué)習(xí)與參與，否則無法達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。目前臨床病理討論仍大多以臨床帶教的教師占主導(dǎo)位置，由于教師臨床工作繁重，以教師為主講授的臨床病理討論在學(xué)時(shí)上有時(shí)顯得不夠，無法在短時(shí)間內(nèi)講深講透。建議今后應(yīng)該結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning，PBL)及以成果為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法(outcome-based learning，OBL)。教師除了選擇合適的病例，還要預(yù)先確定討論學(xué)習(xí)應(yīng)該達(dá)到的學(xué)習(xí)成果及能力，以及評(píng)估這些成果及能力的標(biāo)準(zhǔn)。討論應(yīng)采取以學(xué)生小組工作坊形式，圍繞病例的臨床病理問題主動(dòng)提出問題，并作相應(yīng)的小組調(diào)研和查詢資料活動(dòng)，然后組織進(jìn)行討論，小組口頭或者書面總結(jié)等的討論式教學(xué)方法，在整個(gè)過程中教師起到輔導(dǎo)學(xué)習(xí)的作用。此外，目前該CPC教學(xué)活動(dòng)，僅在研究生中實(shí)行，待不斷完善CPC模式并形成良好規(guī)范后，可逐漸使七年制、五年制學(xué)生共同參與其中。

［1］MALKIN H M.The history of the rise and fall in importance of the clinicopathologic conference in American medicine［J］.Annals of diagnostic pathology，2008，12(5):381-385.

［2］鐘本土.臨床病理討論在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.杭州師范學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，27(4):271-273.

［3］王哲，高原，井歡，等.中醫(yī)院校七年制病理學(xué)開展臨床病理討論的實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(11):984-985.

［4］馮振中，武世伍，蔡兆根，等.臨床病理討論在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16(10):831.

［5］劉湘花，周浩，李建國.中醫(yī)院校開展臨床病理討論課程的實(shí)踐［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(26):168-169.