魏 靜，田建卿，張曉菲，陳江輝，沈云玲，何小華

糖尿病患者由于代謝紊亂及各種并發(fā)癥的存在，使機(jī)體防御功能低下，容易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生[1-2]。 醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，并且嚴(yán)重威脅患者的生命健康，目前已成為臨床必須關(guān)注的問題[3-4]。為了探討糖尿病合并HAP 的臨床特征及病原學(xué)， 本研究對98 例糖尿病合并HAP 患者進(jìn)行了回顧性分析，為其防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014 年1 月～2015 年2 月于我院住院的2 型糖尿病患者486 例，選擇其中合并HAP者98 例為研究對象，其中男性66 例，女性32 例，年齡68～86（74.5±12.8）歲。2 型糖尿病的診斷符合中國2 型 糖 尿 病 防 治 指 南（2013 版）診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)[5]，HAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會1999 年頒布的診斷和治療指南[6]。 所有患者的病歷資料完整，并全部行痰或血液細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 研究方法 從我院病案室查詢并收集上述病例資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線表現(xiàn)、病原菌、治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組986 例2 型糖尿病患者中，并發(fā)HAP 98 例，發(fā)生率為9.9%。 HAP 首發(fā)癥狀以發(fā)熱為主（82/98），占83.7%，以咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀 占16.3%（16/98）。 病 程 中 還 伴 有 胸 痛18 例（18.4%），呼吸困難26 例（26.5%），但均非首發(fā)癥狀。 整個(gè)病程中出現(xiàn)發(fā)熱并咳嗽、 咳痰者68 例（69.4%），僅出現(xiàn)發(fā)熱無咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀者14 例（14.3%）。 伴惡心、嘔吐、腹脹、 腹痛、 乏力、 納差等消化道癥狀者28 例（28.6%），出現(xiàn)呼吸衰竭16 例（16.3%），心衰8 例（8.2%），腎功能衰竭6 例（6.1%），感染性休克3 例（3.1%），多臟器功能不全6 例（6.1%）。

2.2 輔助檢查 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)， 白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L 者78 例 （79.6%），（4～10）×109/L 者14 例（14.3%），<4×109/L 者6 例（6.1%%）；血小板減低（<100×109/L）12 例（12.2%）， 升高 （>300×109/L）4 例（4.1%）；血紅蛋白降低（<120 g/L）18 例（18.4%）。 空腹及餐后2 h 血糖較HAP 發(fā)病前明顯升高（升高≥2.0 mmol/L）者86 例（87.8%），無明顯改變(變化<2.0 mmol/L)者10 例（10.2%），明顯降低（降幅≥2.0 mmol/L）2 例 （2.0%）。 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高（>40 IU/L）者62 例（63.3%），血清白蛋白降低（<35 g/L）者58例（59.2%）。 血清尿素氮（BUN）升高（>7.1 mmol/L）或肌酐（Cr）（>106 μmol/L）者38 例（38.3%）。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)單一病灶36 例（36.7%），多發(fā)病灶62 例 （63.3%）， 其中累及2 個(gè)肺葉以上者38 例（38.8%），合并胸腔積液者28 例（28.6%）。

2.3 病原菌 98 例中，66 例（67.3%）培養(yǎng)出致病菌，共檢出致病菌78 株，12 個(gè)菌種。其中G-菌58 株（59.2%），包括肺炎克雷伯桿菌28 株（28.6%）、銅綠假 單 胞 菌12 株 （12.2%）、 鮑 曼 不 動 桿 菌6 株（6.1%）、大腸埃希菌4 株（4.1%）、陰溝腸桿菌4 株（4.1%）、 脆 弱 類 桿 菌4 株 （4.1%）；G+菌26 株（26.5%）， 主要菌株包括金黃色葡萄球菌10 株（10.2%）、表皮葡萄球菌6 株（6.1%）、溶血性葡萄球菌6 株（6.1%）、草綠色鏈球菌4 株（4.1%）；真菌14株（14.3%），包括白色念珠菌10 株（10.2%），光滑念珠菌4 株（4.1 %）。

2.4 抗菌藥物應(yīng)用 所有患者均應(yīng)用抗菌藥物治療，共應(yīng)用22 種抗菌藥物，每例患者應(yīng)用抗菌藥物種類1～4 種，平均使用2.26 種。 僅使用1 種抗菌藥物者22 例（22.4%），使用2 種者54 例（55.1%），使用3 種者18 例 （18.4%）， 使用3 種以上者4 例（4.1%）?？股厥褂茂煶?～18 (12.6±5.3) d。應(yīng)用最多的10 種抗菌藥物包括頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、頭孢呋辛鈉、環(huán)丙沙星、莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀、比阿培南。

2.5 預(yù)后 98 例中，住院期間死亡6 例（6.1%），均為合并多臟器功能不全患者。 其余92 例經(jīng)治療后，癥狀、體征均消失，X 線檢查較前明顯改善而出院。

3 討論

HAP 是糖尿病患者常見的院內(nèi)感染之一，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率5.56%～9.8%[7-8]， 本研究合并HAP 的發(fā)生率為9.9%。本研究結(jié)果表明，糖尿病并發(fā)HAP 的臨床癥狀以發(fā)熱為主，可合并咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀，但仍有少部分患者HAP 病程中僅出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。 可見，糖尿病合并HAP 患者臨床癥狀缺乏典型性和特異性，因此對于有不明原因發(fā)熱的糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行胸部X 線檢查[7]。 另外還可合并消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心、腎功能不全，甚至多臟器功能不全。 一旦出現(xiàn)多臟器功能不全，死亡率將明顯增加。 本組死亡病例均出現(xiàn)多臟器功能不全。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)， 糖尿病合并HAP 患者白細(xì)胞總數(shù)往往升高，并且以中性粒細(xì)胞升高為主， 少數(shù)可合并血小板降低或血紅蛋白下降。 另外空腹血糖或餐后2 h 血糖水平在感染HAP后往往出現(xiàn)升高，因此，應(yīng)注意在控制感染的同時(shí)調(diào)控血糖水平， 血糖升高尤其是餐后2 h 血糖升高是糖尿病并發(fā)HAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。另外，糖尿病合并HAP 患者可出現(xiàn)肝功能受損， 表現(xiàn)為ALT/AST 升高，白蛋白下降，還可出現(xiàn)腎功能受損。胸部X 線檢查包括胸部平片、胸部CT 是發(fā)現(xiàn)HAP的重要手段。本組資料顯示，糖尿病合并HAP 時(shí)，肺部浸潤灶以多發(fā)為主，并且累及多個(gè)肺葉，同時(shí)容易出現(xiàn)胸腔積液。

本組資料顯示，糖尿病合并HAP 的病原菌以G-菌為主，其中最常見的為肺炎克雷伯桿菌，其次為銅綠假單胞菌；G+菌約占1/4 左右， 以金黃色葡萄球菌為主。 另外，真菌也占有一定的比例，與文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]相似。提示臨床上對糖尿病合并HAP 患者應(yīng)進(jìn)行病原體檢測，以盡早明確病原體及藥敏結(jié)果，對指導(dǎo)臨床抗菌藥的選擇意義重大。

糖尿病合并HAP 的治療，應(yīng)在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥。 抗菌藥物的選擇理論上應(yīng)根據(jù)病原菌及藥敏結(jié)果，但細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，本組資料為67.3%，并且藥敏結(jié)果需要一定的時(shí)間，因此，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥在糖尿病合并HAP治療是需要面臨的問題。 我們的做法是，經(jīng)驗(yàn)性選擇兩種廣譜抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合氧氟沙星， 治療3 d 后無效及時(shí)更換其他抗菌藥或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。 抗菌譜應(yīng)涵蓋G+菌及G-菌，并且療程要足夠，一般在7 d 以上。 另外強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥， 本組資料多數(shù)應(yīng)用2 種以上抗生素。 對于合并呼吸衰竭或多臟器功能不全的重癥肺炎患者，應(yīng)及早實(shí)施呼吸機(jī)輔助呼吸。

總之，糖尿病患者并發(fā)HAP 的發(fā)生率高，臨床癥狀不典型，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，容易合并呼吸系統(tǒng)以外的癥狀和體征，病灶常多發(fā)，病原菌以G-菌為主，其治療應(yīng)在控制血糖的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

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