血液透析患者并發(fā)上消化道出血高危人群的預(yù)防性管理

謝巧珍，陳白燕，劉錦霞

上消化道出血是血液透析過程中常見的并發(fā)癥之一，常見病因包括消化性潰瘍、胃黏膜糜爛等[1-2]。一旦透析過程中并發(fā)上消化道出血，可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而加重腎損傷，甚至威脅患者生命，并且處理不當(dāng)容易造成醫(yī)療糾紛。 因此，預(yù)防透析過程中并發(fā)消化道出血意義重大。 然而，目前有關(guān)血液透析過程中并發(fā)上消化道出血的預(yù)防性管理的報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)較少。 我院血液透析中心對具有上消化道出血危險(xiǎn)因素的血液透析患者采取預(yù)防性管理措施，效果顯著，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2010 年1 月～2013 年2 月我院血液透析中心進(jìn)行維持血液透析患者中選擇觀察對象。 納入條件：（1）維持血液透析患者；（2）具有≥1 項(xiàng)以下因素：消化性潰瘍病史或活動性潰瘍、既往有上消化道出血病史、長期上腹痛病史、慢性胃炎伴糜爛病史、肝硬化食管胃底靜脈曲張、幽門螺桿菌陽性病史、糞便潛血陽性、長期服用非甾體類抗炎藥者、長期大量飲酒者；（3）依從性好并自愿加入者。 共有186 例納入研究，根據(jù)患者納入研究時(shí)間段進(jìn)行分組， 前13 個(gè)月即2010 年1 月～2012 年1月的93 例為對照組，采取常規(guī)血液透析護(hù)理管理，按照患者病情需求及自身要求進(jìn)行胃鏡檢查及在消化內(nèi)科就診，其中男性61 例，女性32 例，年齡36～82(56.6±12.4)歲。 后13 個(gè)月即2012 年2 月～2013年2 月納入研究的93 例為觀察組， 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行上消化道出血的預(yù)防性管理， 其中男性58例，女性35 例，年齡38～78(56.8±12.6)歲。兩組年齡、性別均無顯著差異，具有可比性。 所有患者透析頻率均為2～3 次/w。

1.2 預(yù)防性管理措施 對觀察組患者實(shí)施針對上消化道出血的預(yù)防性護(hù)理，首先在透析前安排所有患者進(jìn)行電子胃鏡檢查，根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)評估上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 胃鏡下發(fā)現(xiàn)活動性胃或十二指腸潰瘍、胃黏膜糜爛伴出血者為高危人群；胃鏡下表現(xiàn)為重度胃黏膜充血水腫伴糜爛者為中危人群；胃鏡下表現(xiàn)為輕微胃黏膜充血水腫者為低危人群。 對低?；颊卟捎贸Ｒ?guī)血液透析。 對于高?；蛑形Ｈ巳?，請消化內(nèi)科專科會診，接受消化內(nèi)科正規(guī)治療，并且在治療過程中采用無肝素血液透析。 消化科專科治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡，如恢復(fù)為低危，改用常規(guī)血液透析。 如在透析過程中再次出現(xiàn)上腹痛、反酸等消化道癥狀，以及嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)者，再次安排胃鏡檢查。 其次，所有患者在透析過程中嚴(yán)密觀察有無嘔血、黑便表現(xiàn)，常規(guī)檢查糞便潛血，如出現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)，給予積極相應(yīng)治療。同時(shí)，在治療期間進(jìn)行飲食指導(dǎo)及健康教育，囑患者戒煙酒，避免生、冷、硬刺激性飲食，避免暴飲暴食，指導(dǎo)患者控制情緒，避免過于激動或憤怒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察從納入研究開始1 年內(nèi)，兩組患者治療過程中上消化道出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)兩組血液透析過程中上消化道出血的發(fā)生率，采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在透析過程中發(fā)生上消化道出血2 例，發(fā)生率為2.2%， 均經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止；對照組發(fā)生上消化道出血16 例， 發(fā)生率為17.2%，其中14 例經(jīng)內(nèi)科治療治愈，2 例因不能有效控制出血導(dǎo)致病情加重而死亡。 兩組相比，觀察組上消化道出血發(fā)生率（2.2%）較對照組（17.2%）顯著降低（χ2=10.3948，P < 0.01）。

3 討論

急性上消化道出血的常見病因包括胃或十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、血管病變、非甾體類抗炎藥的應(yīng)用等[3-4]，另外食管靜脈曲張破裂出血也是肝硬化患者常見的上消化道出血病因。 血液透析過程中并發(fā)的上消化道出血以急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍?yōu)橹鱗1-2]。 另外，長期飲酒、吸煙、辛辣飲食、暴飲暴食等，也是上消化道出血的危險(xiǎn)因素[5]。 血液透析過程中應(yīng)用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素長期在體內(nèi)殘留，破壞胃黏膜屏障，從而容易引起消化道出血[6]。

在本研究的前期階段，我們對于血液透析患者采取常規(guī)的護(hù)理管理措施，僅按照患者病情需要及患者意愿安排胃鏡檢查。 但是，仍然有較多的上消化道出血發(fā)生，發(fā)生率為17.2%。為了預(yù)防透析過程中并發(fā)上消化道出血，本研究認(rèn)真總結(jié)了前期的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，將具有急性上消化道出血常見病因及危險(xiǎn)因素的患者視為高危人群， 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采取了預(yù)防性管理措施。

對血液透析患者并發(fā)上消化道出血患者的預(yù)防性管理，首先要對其出血風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，這主要通過胃鏡檢查來實(shí)現(xiàn)。 本研究對觀察組患者在出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)， 于透析前常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，根據(jù)患者胃鏡下表現(xiàn)分為高危、中危、低危人群。 胃鏡檢查不僅能夠觀察上消化道病變，判斷出血的病因， 并且還可對活動性出血進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，對上消化道出血的診治意義重大[7]。 通過胃鏡檢查，在透析前明確了患者的危險(xiǎn)程度，根據(jù)危險(xiǎn)程度的高低選擇是否應(yīng)用肝素透析， 并且在透析過程中嚴(yán)密觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)。 一旦發(fā)生上消化道出血，即可及時(shí)治療，因此，大大降低了上消化道出血的發(fā)生率， 并且提高了上消化道出血的診治效果[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，在透析過程中，觀察組上消化道出血發(fā)生率（2.2%）較對照組（17.2%）顯著降低（P ＜0.01）， 且觀察組發(fā)生的上消化道出血均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，而對照組有2 例因出血不能有效控制導(dǎo)致病情加重而死亡。 表明對于維持血液透析并發(fā)上消化道出血高危人群采取預(yù)防性管理措施，能夠切實(shí)降低出血的發(fā)生，并避免嚴(yán)重出血導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

總之，對血液透析過程中并發(fā)上消化道出血的高危人群進(jìn)行預(yù)防性管理能顯著降低上消化道出血的發(fā)生。 然而，在管理過程中我們體會其難點(diǎn)在于患者的依從性較差。 由于胃鏡檢查的痛苦和費(fèi)用等問題，患者往往不愿接受，以致在上消化道出血發(fā)生后在不得已情況下行急診胃鏡檢查，此時(shí)多為時(shí)已晚。 因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在遇到高危險(xiǎn)因素的血液透析患者時(shí)，應(yīng)建議患者早期胃鏡檢查，明確出血的風(fēng)險(xiǎn)程度，選擇合適的透析方法，以防患于未然。

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