王玉瓊，郭秀靜，王 穎

(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

婦女兒童醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理落實過程中的倫理問題探討

王玉瓊1，郭秀靜2，王 穎1

(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

基礎(chǔ)護(hù)理包括生活護(hù)理和護(hù)理技術(shù)操作。其中生活護(hù)理在人們沒有生病進(jìn)入醫(yī)院前可以簡單地理解為人的日常起居活動，由于生病住院這一特定事件，日常的生活起居成為基礎(chǔ)護(hù)理的一部分內(nèi)容。個人因為喜好、性格、信仰、心理需求和主觀意愿等的不同，日常的生活起居習(xí)慣也會不同，這些都屬于倫理維度的范疇。本著“以人為本”服務(wù)理念，醫(yī)院應(yīng)該在病情允許的基礎(chǔ)上，遵循個體的倫理習(xí)慣開展基礎(chǔ)護(hù)理，盡可能不因為住院改變患者原有的生活習(xí)慣和方式。婦女兒童?？漆t(yī)院由于人群的特殊性，具有與綜合性醫(yī)院不同的特點，應(yīng)從倫理學(xué)的角度在考慮婦女兒童的權(quán)利、義務(wù)基礎(chǔ)上積極開展有效的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

基礎(chǔ)護(hù)理；倫理；婦女；兒童

自2011年全面推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”以來，在《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中強(qiáng)調(diào)在臨床護(hù)理工作中應(yīng)“夯實基礎(chǔ)護(hù)理”，堅持以人為本和“以患者為中心”的服務(wù)理念[1]落實和執(zhí)行過程中，很多人沒有切實理解《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》的內(nèi)涵，將基礎(chǔ)護(hù)理單純地理解成生活護(hù)理，造成的執(zhí)行偏差給護(hù)理工作帶來了很大的影響。

實際上基礎(chǔ)護(hù)理包括了17項生活護(hù)理和23項護(hù)理技術(shù)操作。其中生活護(hù)理在人們沒有生病進(jìn)入醫(yī)院前可以簡單地理解為人的日常起居活動，由于生病住院這一特定事件，日常的生活起居成為基礎(chǔ)護(hù)理的一部分內(nèi)容。眾所周知因為個人喜好、性格、信仰、心理需求和主觀意愿等的不同，日常的生活起居習(xí)慣也會不同，這些都屬于倫理維度的范疇。所以本著“以人為本”服務(wù)理念，醫(yī)院應(yīng)該在病情允許的基礎(chǔ)上，遵循個體自己的倫理習(xí)慣開展基礎(chǔ)護(hù)理，盡可能不因為住院改變患者原有的生活習(xí)慣和方式。婦女兒童?？漆t(yī)院由于人群的特殊性，具有與綜合性醫(yī)院不同的特點，應(yīng)從倫理學(xué)的角度并在考慮婦女兒童的權(quán)利、義務(wù)基礎(chǔ)上積極開展有效的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

1 倫理學(xué)角度的醫(yī)患關(guān)系

簡單而言，醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)方和患方在醫(yī)療過程中所形成的社會關(guān)系[2]。它有廣義和狹義之分。狹義的醫(yī)患關(guān)系主要是指醫(yī)療過程中醫(yī)方與患方之間所結(jié)成的特定的醫(yī)治關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方不僅指直接對患者進(jìn)行診療的醫(yī)護(hù)人員，而且指包括醫(yī)院的醫(yī)技人員、行政管理和后勤人員及與醫(yī)療工作相關(guān)人士在內(nèi)的群體。與此相應(yīng)的是，廣義醫(yī)患關(guān)系中的患方也不僅指患者本人，還包括他們的親屬或監(jiān)護(hù)人及其所在單位的有關(guān)人士在內(nèi)的群體。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度醫(yī)患關(guān)系的表現(xiàn)形式主要是：倫理關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系和法律關(guān)系。倫理關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系得以真實發(fā)生的邏輯前提，倫理維度是醫(yī)患關(guān)系的本真維度，也是所有醫(yī)患關(guān)系的根本。

隨著醫(yī)學(xué)知識和人權(quán)意識的發(fā)展和普及，醫(yī)患關(guān)系的模式也在發(fā)生變化[3]。最早的主動-被動型模式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時處于被動地位，由醫(yī)護(hù)人員為其做出治療決定，這種模式嚴(yán)重束縛患者的能動性，并將患者家屬排除在外，現(xiàn)在已經(jīng)基本不采用了。目前常見的占主導(dǎo)地位的醫(yī)患關(guān)系模式是指導(dǎo)-合作型，患者及家屬在接受醫(yī)護(hù)人員告知的同時，主動配合醫(yī)療措施，這種模式發(fā)揮了患者及家屬的能動性，有助于提高醫(yī)療護(hù)理效果、減少差錯、融洽醫(yī)患關(guān)系、提高滿意度。而新型醫(yī)患關(guān)系模式是共同參與型，這種模式中醫(yī)生和患者有近似相等的權(quán)利和地位，共同探討病情，決定治療護(hù)理措施，充分地發(fā)揮雙方的能動性，這種模式應(yīng)該大力提倡[4]。

在醫(yī)療護(hù)理實踐中，人們確立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上人的價值原則并充分予以尊重，在醫(yī)患模式的發(fā)展中得到充分體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對患者的治療和護(hù)理工作中，引導(dǎo)患者盡量參與。婦女兒童患者作為一個特殊的人群，有著特殊的倫理需求，醫(yī)院在落實基礎(chǔ)護(hù)理的過程中應(yīng)該充分考慮婦女兒童患者及其家屬的倫理要求。

2 落實基礎(chǔ)護(hù)理過程中應(yīng)考慮的倫理問題

2.1 護(hù)理管理中的倫理問題

2.1.1 制定制度和規(guī)定應(yīng)考慮婦女兒童醫(yī)院的特點 婦女兒童醫(yī)院的服務(wù)對象是婦女和兒童，具有為婦女和兒童服務(wù)齊全的科室和服務(wù)項目。醫(yī)院除了患者是婦女和兒童以外，其陪伴多為女性，在制定各種制度、職責(zé)時應(yīng)考慮醫(yī)院的這一特點，認(rèn)真領(lǐng)會“護(hù)士應(yīng)該協(xié)助患者執(zhí)行自己無法完成的活動”。2014年5月1日開始實施《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的“分級護(hù)理”中提到護(hù)理工作應(yīng)該在充分評估患者自理能力和病情的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。因此，應(yīng)考慮患者具有參與治療的主動性、配合治療的積極性。孕產(chǎn)婦及一部分婦科患者具有健康人自理的特點，有些生活護(hù)理完全可以由自己完成。因此，在制定制度、職責(zé)時應(yīng)考慮如何使她們盡快恢復(fù)自理和獨立，以保證自己及新生兒的護(hù)理順利進(jìn)行。另外，還應(yīng)考慮兒童對親人尤其是父母強(qiáng)烈依戀的心理特點，切勿規(guī)定無陪伴病室，但可以限制陪伴的數(shù)量。受中國傳統(tǒng)文化的影響，家庭是人依賴的中心，人們都存在于一個大家庭，即便是單獨生活的三口小家庭，實際上也是大家庭的一分子，當(dāng)家庭中有人生病時，大家庭的成員會自覺地承擔(dān)關(guān)心照顧的責(zé)任，因此一些生活護(hù)理可以由家庭成員協(xié)助完成。婦女兒童醫(yī)院在落實基礎(chǔ)護(hù)理的過程中，在制定制度、職責(zé)時應(yīng)充分考慮婦女兒童的特殊性，使其具有可操作性。

2.1.2 檢查監(jiān)督不能忽視護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù) 社會在強(qiáng)調(diào)護(hù)患雙方責(zé)權(quán)利時，權(quán)利和義務(wù)總是被分割，加上護(hù)理人員自身權(quán)利意識較淡薄[5-6]，強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)利較多而義務(wù)少，而對護(hù)理人員往往是強(qiáng)調(diào)義務(wù)多而忽視了權(quán)利?！蹲o(hù)士條例》規(guī)定“護(hù)士執(zhí)業(yè)有獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)”。婦女兒童醫(yī)院中的婦產(chǎn)科是發(fā)生性傳播疾病的高?？剖襕7]，兒科是發(fā)生護(hù)患糾紛的高危科室[8]，婦女兒童醫(yī)院的護(hù)理人員成為特定高危群體。因此護(hù)理人員在給患者進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)做好自我防護(hù)，例如戴手套、口罩、穿防護(hù)服等。在監(jiān)督檢查時除了檢查護(hù)士對患者的護(hù)理質(zhì)量、保護(hù)患者的隱私、維護(hù)患者的權(quán)利的同時也應(yīng)該檢查護(hù)理人員自我防護(hù)的質(zhì)量，例如：在進(jìn)行外陰擦洗、外陰沖洗、備皮等操作時是否戴手套；在配置化療藥物時是否穿戴防護(hù)服、眼鏡等，以督促護(hù)士履行自己的權(quán)利。檢查、督促護(hù)理工作的專家是護(hù)理隊伍的管理者，在強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員義務(wù)的同時也應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的義務(wù)，護(hù)士的權(quán)利也就是患者的義務(wù)。檢查人員也應(yīng)考慮到護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)中某些物品應(yīng)用的重要性。

2.2 具體操作過程中應(yīng)考慮的倫理問題

2.2.1 考慮兒童的心理特點與需要 兒科病區(qū)收治各年齡階段兒童，依戀和焦慮是兒童生長發(fā)育過程中的重要心理特點，尤其是年齡小的孩子對父母及主要帶養(yǎng)人的依戀會更加明顯和突出。親子依戀是兒童自出生后發(fā)展起來的第一個親密人際關(guān)系，與父母的依戀也是兒童早期生活中最重要的社會關(guān)系。早期形成良好的依戀關(guān)系不僅有利于兒童身心的健康發(fā)展以及社會化的順利進(jìn)行，而且直接影響個體成長過程中的人格完善。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童親社會行為與母子依戀、父子依戀呈顯著正相關(guān)，而與敏感孤獨行為呈顯著負(fù)相關(guān)[9]。安全型依戀的兒童有更多的互惠行為，他們更愿意與人分享、合作。在依戀的建立過程中，其主體是父母及家庭系統(tǒng)。隨著孩子年齡的增大，其依戀程度會逐漸減弱，但是仍然存在。因此有些醫(yī)院兒科病區(qū)取消陪伴的決定也沒有考慮到兒童的心理特點，存在一些倫理問題。另外，當(dāng)患兒到醫(yī)院遇到陌生人的時候情緒會容易變得焦慮，尋求安撫的要求和欲望會更加強(qiáng)烈，對父母以及熟悉的人會更加依戀。孩子在成長的過程會更加喜歡和更能接受父母及熟悉的家人為自己照顧生活起居等活動[10]。當(dāng)孩子進(jìn)入醫(yī)院以后，這些生活起居活動就成為基礎(chǔ)護(hù)理的一部分——生活護(hù)理。如果強(qiáng)行讓家長與孩子分離，照顧完全由護(hù)理人員替代，就會導(dǎo)致孩子分離焦慮。因此，在進(jìn)行護(hù)理時盡量將一些洗臉、洗腳、漱口、協(xié)助大小便等生活由患兒熟悉的人員做。

2.2.2 考慮婦女的心理特點與需要 婦產(chǎn)科的服務(wù)對象為女性，疾病常涉及性器官、婚姻、家庭和生育等，有著不同于其他科室的倫理要求。由于社會、文化、經(jīng)濟(jì)等原因，婦女容易成為弱勢群體，尤其是當(dāng)婦女生病后，會變得更加脆弱，對家人、丈夫有了更進(jìn)一步的依賴，渴望得到家人的關(guān)心照顧，受到家人的重視[11]。因為疾病的原因，婦產(chǎn)科的很多治療護(hù)理會涉及女性的隱私部位，而受中國幾千年傳統(tǒng)封建思想的影響，婦科患者多具有緊張、焦慮、擔(dān)心、羞愧、害怕等心理特點，大部分女性不愿自己的隱私暴露在陌生人面前，部分女性還會產(chǎn)生別人侵犯自己個人空間和泄露自己隱私的感覺，所以一些婦科患者希望一些非治療性質(zhì)的護(hù)理包括生活護(hù)理在內(nèi)由自己或家屬協(xié)助完成[12]。

懷孕生育對于婦女來說是一個延續(xù)生命的正常過程。我國實行計劃生育，大部分家庭只能生育一個孩子，因此孩子對于家庭來說是非常重要的。當(dāng)女性懷孕以后，她便成為家庭中最重要的成員，平日會得到家人的照顧較多。在這一特殊時期，女性的情感會變得更加脆弱，對家人尤其是丈夫會表現(xiàn)出更加突出的依賴，這種來源于家人、丈夫、朋友的良性社會支持有助于孕產(chǎn)婦的身心健康。產(chǎn)后的住院期間，正是產(chǎn)婦心理調(diào)試的依賴期，這一時期產(chǎn)婦表現(xiàn)出對丈夫及家人的完全信任和依賴。從心理需求上，她需要得到丈夫及家人的體貼和關(guān)懷，希望家人及丈夫能夠陪伴左右，并協(xié)助自己完成一些生活護(hù)理。另一方面，作為共同養(yǎng)育孩子的丈夫，大多數(shù)的孕產(chǎn)婦希望丈夫能夠感受懷孕、生產(chǎn)、撫育孩子的過程，希望丈夫能夠參與其中。在實施基礎(chǔ)護(hù)理的過程中，護(hù)理人員應(yīng)該對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者的心理需求來確定哪些生活護(hù)理可以由患者自己或家屬完成，這也符合倫理學(xué)的要求。

2.2.3 應(yīng)考慮家屬的心理特點與需要 在我國，孩子對于一個家庭來說，不僅僅是血脈的延續(xù)，還承載了一個家庭的快樂、幸福和希望。因此孩子生病就成為一個家庭的重大事件，家人尤其是父母會心痛萬分。當(dāng)孩子住院時，大多數(shù)家長會提供給孩子比平時更加細(xì)致的生活照顧，而且很多家長會認(rèn)為只有他們才更了解孩子的習(xí)慣和喜好，由家長給孩子進(jìn)行生活照顧會更加有利于孩子的康復(fù)，因此家長的內(nèi)心渴望能夠陪伴在孩子身邊。

女性是家庭中不可缺少的一員，一個家庭如果沒有女人操持就算不上一個真正的家，因此女性一旦生病對于家人來說非常重要。家人渴望照顧陪伴她。并希望早日康復(fù)回歸家庭。而分娩，更是一個家庭的大事，孕產(chǎn)婦入院后，其家屬存在更多的焦急與期待。希望與孕產(chǎn)婦一起度過，期待新生兒的出生。

因此，在婦女兒童醫(yī)院落實基礎(chǔ)護(hù)理的過程中，除了考慮患者的需要，還應(yīng)該全面考慮家屬的需要。另外，良好的社會支持是婦女、患兒順利康復(fù)的重要因素之一，家屬、好友、同事對患者的關(guān)心幫助有利于患者盡快適應(yīng)醫(yī)院這一新的環(huán)境，以平和的心態(tài)積極配合治療，從而促進(jìn)疾病康復(fù)，減少患者痛苦。

綜上，在執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、落實基礎(chǔ)護(hù)理過程中，需要認(rèn)真理解其內(nèi)涵，并結(jié)合健康的意義，考慮醫(yī)患雙方的特點，遵守社會倫理原則，充分尊重患者的需要，并維護(hù)護(hù)理人員利益的同時，達(dá)到讓患者滿意、社會滿意、政府滿意、護(hù)理人員滿意的目標(biāo)。

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王玉瓊，yuqiong_w@126.com

R472 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.032[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.032

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.032

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1717.028.html

2015-04-13)