唐文莊，文海燕，王 彧

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科,?？?570102)

質(zhì)子泵抑制劑致急性間質(zhì)性腎炎的臨床及病理特征分析

唐文莊，文海燕△，王 彧

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科,?？?570102)

目的 探討質(zhì)子泵抑制劑(PPI)所致的急性間質(zhì)性腎炎(AIN)的臨床及病理特征。方法分析12例PPI致AIN患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理特征及治療和預(yù)后情況。結(jié)果PPI致AIN患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(66.7%)、腰痛(75.0%)、少尿(50.0%)為主。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐、尿素、尿酸升高，肌酐清除率降低，尿蛋白或潛血陽(yáng)性，尿液N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶、尿α1微球蛋白、尿視黃醇蛋白升高。PPI致AIN患者主要病理學(xué)表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞變性(66.7%)、腎間質(zhì)水腫(66.7%)、腎間質(zhì)彌漫性細(xì)胞浸潤(rùn)(58.3%)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后10例治愈。結(jié)論P(yáng)PI致AIN患者臨床表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)腎功能及尿檢異常，病理表現(xiàn)以腎間質(zhì)小管損傷為主。

質(zhì)子泵抑制劑；急性??；腎炎，間質(zhì)性；臨床表現(xiàn)；病理

急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis,AIN)又稱急性腎小管間質(zhì)性腎炎，是一種主要影響腎小管及間質(zhì)組織的腎功能損傷綜合征，藥物是引起AIN的重要原因之一[1-4]。近年來(lái)，質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)得到廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)收入致AIN藥物目錄中[5]。為了充分認(rèn)識(shí)PPI致AIN的臨床及病理特征，以及治療和預(yù)后，本文對(duì)本院12例應(yīng)用PPI制劑致AIN患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年8月至2014年3月本院12例PPI致AIN患者為觀察對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床及病理檢查確診，病歷資料完整。排除既往有慢性腎功能異常者，排除其他疾病如慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性疾病等引起的腎小管間質(zhì)損害者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) (1)一般情況：年齡，性別，起病時(shí)主要癥狀，應(yīng)用PPI類(lèi)型、劑量、持續(xù)時(shí)間；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酐(Cr)、尿素(BUN)、尿酸(UA)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)；尿24 h蛋白定量、尿潛血、尿液N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿α1微球蛋白(α1MG)、尿視黃醇蛋白(RBP)。

1.2.2 腎活組織病理檢查 采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)取材，制備石蠟包埋切片，蘇木素-伊紅(HE)染色，光鏡下觀察腎小管及腎間質(zhì)病變。

1.2.3 治療方法 一經(jīng)確證AIN，即刻停用PPI制劑，給予糖皮質(zhì)激素治療。所有患者給予潑尼松0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，待病情有效緩解后逐漸減量，以5 mg/d維持，療程8 周，輔以百令膠囊、血尿膠囊、丹參片等對(duì)癥支持治療。病情嚴(yán)重者給予腎臟替代治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 12例患者中，男7例，女5例，發(fā)病年齡38～84歲，平均(56.8±23.2)歲。服用PPI至發(fā)現(xiàn)AIN時(shí)間最短2周，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均(12.5±8.5)周。其中，5例患者服用奧美拉唑20 mg，2次/天；2例服用奧美拉唑20 mg，1次/天；2例服用雷貝拉唑10 mg，2次/天；2例服用埃索美拉唑40 mg，2次/天；1例服用蘭索拉唑30 mg，2次/天。

2.2 臨床表現(xiàn) PPI致AIN患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(66.7%)、腰痛(75.0%)、少尿(50.0%)為主；部分患者可出現(xiàn)皮疹(33.3%)、肉眼血尿(33.3%)、水腫(25.0%)、關(guān)節(jié)痛(16.7%)或高血壓(33.3%)；另外有2例(16.7%)患者無(wú)任何臨床癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清腎功能表現(xiàn)為Cr、BUN、UA升高，其中Cr升高6例(50.0%)，BUN升高5例(41.7%)，UA升高3例(25.0%)，Ccr降低6例(50.0%)，尿蛋白陽(yáng)性9例(75.0%)，尿潛血陽(yáng)性8例(66.7%)，尿中NAG升高8例(66.7%)、α1MG升高9例(75.0%)，RBP升高6例(50.0%)。

2.4 病理學(xué)特征 PPI致AIN患者主要病理學(xué)表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞變性(66.7%)、腎間質(zhì)水腫(66.7%)、腎間質(zhì)彌漫性細(xì)胞浸潤(rùn)(58.3%)，還包括小管炎(50.0%)、刷狀緣脫落(50.0%)、腎小管再生(33.3%)、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)(33.3%)、裸膜(25.0%)等。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 治療結(jié)束后復(fù)診，10例患者癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床治愈。其中，2例患者在上述治療基礎(chǔ)上采用腎臟替代治療，1例經(jīng)短期血液透析治療(1周)，療程結(jié)束后臨床治愈；另1例患者轉(zhuǎn)化為慢性腎功能不全，需長(zhǎng)期血液透析治療。

3 討 論

PPI致AIN是一種少見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，但近年來(lái)各種類(lèi)型PPI均有引起AIN的報(bào)道，包括奧美拉唑[6-7]、泮托拉唑[8]、蘭索拉唑[9]、埃索美拉唑[10]、雷貝拉唑[11]。其中，以?shī)W美拉唑報(bào)道居多。本組資料中除泮托拉唑未發(fā)現(xiàn)AIN外，其余4種PPI制劑均有AIN發(fā)生。可見(jiàn)，AIN是PPI類(lèi)藥物所共有的不良反應(yīng)，本組資料中以?shī)W美拉唑?yàn)橹?。PPI致AIN的原因仍不明確，無(wú)法確定是否與用藥劑量及療程相關(guān)。本組資料中以每日2次口服PPI居多，自服藥至出現(xiàn)AIN的PPI應(yīng)用時(shí)間從2周至6個(gè)月。本組資料還顯示PPI致AIN從青壯年至老年均可發(fā)病，男女發(fā)病比例無(wú)差異。

PPI致AIN缺乏特異性臨床表現(xiàn)，各家病例報(bào)道不一：有以惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀為主[12]，也有以發(fā)熱、皮疹、腰痛為主[13]。本組12例患者中臨床表現(xiàn)多樣，以發(fā)熱、腰痛、尿少為主，還可表現(xiàn)為皮疹、肉眼血尿、水腫、關(guān)節(jié)痛或高血壓，而消化道癥狀不明顯，并且有2例患者無(wú)任何臨床癥狀而在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)?？梢?jiàn)，單憑臨床癥狀很難診斷PPI所致的AIN。實(shí)驗(yàn)室檢查主要出現(xiàn)腎功能異常的表現(xiàn)，主要包括血Cr、BUN升高，Ccr降低，尿蛋白及潛血陽(yáng)性。另外尿NAG、α1MG及RBP可反映腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管水腫程度，可作為PPI致AIN的輔助檢查項(xiàng)目。PPI致AIN主要引起腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎小管功能障礙和濾過(guò)功能下降，病理活檢是診斷其的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。本組資料病理表現(xiàn)主要包括腎小管上皮細(xì)胞變性(66.7%)、腎間質(zhì)水腫(66.7%)、腎間質(zhì)彌漫性細(xì)胞浸潤(rùn)(58.3%)，還可合并小管炎、裸膜、刷狀緣脫落、腎小管再生、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)等。

PPI致AIN的治療首先應(yīng)停用PPI，給予糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)免疫功能，多數(shù)患者預(yù)后較好，本組僅2例需腎替代治療，1例轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全。為了預(yù)防PPI致AIN，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握用藥原則及適應(yīng)證，詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)PPI類(lèi)藥物過(guò)敏史及既往腎病史，盡量避免與腎損傷藥物聯(lián)用。另外，在用藥過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)腎功能、尿常規(guī)的監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)AIN可疑癥狀時(shí)及早診斷和合理治療。

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唐文莊(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事腎臟疾病臨床研究。

△通訊作者，E-mail:wenhaiyan1977@126.com。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.038

R320.2435

B

1671-8348(2015)23-3271-02

2015-02-15

2015-07-15)