陳婷婷，胡守友

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029；2．江蘇省中醫(yī)院，南京210029）

胡守友主任醫(yī)師治療骨轉(zhuǎn)移瘤

陳婷婷1，胡守友2*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029；2．江蘇省中醫(yī)院，南京210029）

胡守友主任醫(yī)師認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生離不開腎精虧虛這一根本病理因素。在針對骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行的治療中，一方面要重視預(yù)防骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生；另一方面要在治療骨轉(zhuǎn)移瘤時，重視填精益腎，強調(diào)養(yǎng)血柔肝，益氣健脾，祛痰逐瘀，同時注重蟲類藥及引經(jīng)藥物的使用，力求減少骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率，緩解骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)癥的癥狀。

骨轉(zhuǎn)移瘤；辨證論治；腎精虧虛；胡守友

骨轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，其中以乳腺癌、肺癌以及前列腺癌引起的骨轉(zhuǎn)移瘤最為常見［1］。目前，骨轉(zhuǎn)移瘤首選治療方案為局部放療，其并發(fā)癥有疼痛、高鈣血癥，病理性骨折等，其中以疼痛最為常見，且痛勢大多劇烈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。吾師胡守友教授從醫(yī)二十余年 ，在治療骨轉(zhuǎn)移尤其在骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛方面，有自己獨到的見解，現(xiàn)就胡守友教授防治骨轉(zhuǎn)移瘤及治療骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛之經(jīng)驗總結(jié)一二。

1 重視預(yù)防骨轉(zhuǎn)移瘤的產(chǎn)生

新近研究［2］表明，腫瘤患者的骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率為50%，骨轉(zhuǎn)移瘤在腫瘤患者中如此高的發(fā)病率令不得不關(guān)注其預(yù)防。西醫(yī)治療腫瘤多以手術(shù)、放化療及其他新輔助治療為主，在系統(tǒng)針對腫瘤進(jìn)行相關(guān)治療后，定期復(fù)查往往能及時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生，但卻不能有效的預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。腫瘤患者在術(shù)后幾年觀察期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移即被視作腫瘤已痊愈，殊不知腫瘤產(chǎn)生的微環(huán)境病變已然存在，致使腫瘤產(chǎn)生的微環(huán)境病變?nèi)绮贿M(jìn)行及時的調(diào)控、干預(yù)，腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移必將再次發(fā)生。胡老師認(rèn)為，致使骨轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的病理因素肝脾腎虧虛，痰瘀內(nèi)阻，臨床對其進(jìn)行及時糾正，能有效的預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生；另外骨轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的“種子”來源于機體的原發(fā)腫瘤，積極治療原發(fā)病灶往往能從根源上杜絕骨轉(zhuǎn)移瘤的產(chǎn)生。

2 骨轉(zhuǎn)移瘤的辨證治療

2.1 填精益髓，益腎健骨 《素問?六節(jié)臟象論》提到：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也”“其充在骨”。腎隸屬于下焦，腎藏精，主骨，為先天之本，骨之病變歸根尋由腎引起，腎精充足，則骨髓得養(yǎng)，精骨強健，否則腎精匱乏，骨無以養(yǎng)，則精骨萎弱，應(yīng)從腎論治，也從側(cè)面反映骨之病變多與腎精充足與否密切相關(guān)，另外《外科樞要?論瘤贅》中提到：“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅硬，名曰骨瘤。夫瘤者，留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。當(dāng)求其屬而治其本?！薄锻饪普?癭瘤論》中提到：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫曰骨瘤。骨瘤者，形色紫黑，堅硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂緊貼于骨?！庇纱丝梢姽寝D(zhuǎn)移瘤的病機本質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，而腎氣敗亡，生髓匱乏是骨轉(zhuǎn)移瘤得以產(chǎn)生的最根本原因［3］。

胡老師認(rèn)為，腎精虧虛貫穿于骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，以治病求本為指導(dǎo)思想，強調(diào)在骨轉(zhuǎn)移癌治療的始終中首重益腎填精，常以右歸丸為基礎(chǔ)方，隨證加減，該方組成包括熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲。鄧博等［4］研究表明補腎壯骨類中藥能減輕溶骨性骨質(zhì)破壞，有效地緩解骨轉(zhuǎn)移癌疼痛。胡老師在選方上，對腎陽虧虛者，多選用右歸丸、腎氣丸加減益腎填精；腎陰虧虛者，以六味地黃丸、左歸飲加減滋腎填精；腎虛陰陽不甚明顯者，予地黃飲子益腎填精加減。此外患者在行局部放療后多有口干、口渴、咽燥、咳嗽等癥狀，多屬肺陰虧虛證，加沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰，生津止渴；放化療后出現(xiàn)明顯骨髓抑制者加當(dāng)歸、白芍、何首烏滋陰生血?？傊委煿寝D(zhuǎn)移瘤時應(yīng)治病求本，培補正氣，顧護腎精辨證論治，才能提高臨床療效。

2.2 祛痰逐瘀，疏通經(jīng)絡(luò) 國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病的原因是由于機體痰瘀毒邪侵襲虛位，留于經(jīng)筋骨骱之中，膠著難去，發(fā)而為骨轉(zhuǎn)移癌［5］。朱丹溪認(rèn)為：“凡人身上中下有塊者，多屬痰。”《雜病源流犀燭》提到：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！薄疤狄驓鉁?，既聚則礙其路道不得運，故作痛也?！庇纱送茰y骨轉(zhuǎn)移癌的形成及其所致的疼痛均與痰密切相關(guān)。骨轉(zhuǎn)移癌多處于疾病晚期，久病氣虛，“氣為血帥”氣滯則血液運行不暢而成瘀，加之久病入絡(luò)?！堆C論》也提出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身疼痛。以其堵塞氣之往來，故滯礙則不通也?！笨梢姽寝D(zhuǎn)移瘤疼痛與瘀血密切相關(guān)，痰瘀二者致病因素又可在體內(nèi)膠著難解而成痰瘀互結(jié)之證，推測癌毒的遷徙及腫瘤轉(zhuǎn)移依賴于痰瘀膠著之邪的輸送［6］。

胡老師據(jù)此確立化痰消瘀的抗骨轉(zhuǎn)移瘤治療大法，并根據(jù)腫瘤部位的病理特性進(jìn)行配藥，臨床中常以身痛逐瘀湯合星夏滌痰湯加減，該方組成包括紅花、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、乳香、沒藥、郁金、失笑散、自然銅、膽南星、法半夏、陳皮、石菖蒲、地龍、三七。他同時指出痰瘀內(nèi)阻，日久易化熱，因此臨證時常需添加清熱解毒類中藥，清熱解毒類中藥又可緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛癥狀，兼有抗腫瘤作用，胡老師在臨床中常選用半枝蓮、石見穿清熱解毒、抗癌。此外他根據(jù)患者痰瘀阻滯程度選用適當(dāng)藥物，輕者多選用川芎、當(dāng)歸理氣活血，中度者多選用三棱、莪術(shù)行氣活血，重者多選用水蛭、全蝎破氣行血。他同時指出化痰消瘀類藥物易傷正氣，運用時應(yīng)當(dāng)慎重，而對于正氣衰敗患者，應(yīng)減少或禁用化痰消瘀類藥物，以免進(jìn)一步敗壞正氣［7］。

2.3 養(yǎng)血柔肝，益氣健脾 胡志敏教授認(rèn)為除腎虛、痰瘀內(nèi)阻兩種病機外，肝脾失調(diào)也是骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病的重要因素之一［8］。肝為剛臟，體陰用陽，外應(yīng)風(fēng)木，內(nèi)寄相火，以血為本。生理狀態(tài)下，肝血充盈，筋脈得養(yǎng)，則運動靈活，否則筋脈不利，運動障礙?！镀⑽刚?脾胃虛實傳變論》中提到：“若胃氣之本弱，……而諸病之所生?！薄鹅`樞?本神》也提到：“脾氣虛則四肢不用”，脾失健運，生化乏源，四肢肌肉無以養(yǎng)，活動不利。

因此骨轉(zhuǎn)移瘤的治療除了益腎健骨、祛痰逐瘀外，還應(yīng)注意調(diào)理肝脾，以求強健筋骨?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝為剛臟，必濟之以柔?！焙蠋熣J(rèn)為腫瘤形成后最易傷氣耗血，誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移，因此在治療骨轉(zhuǎn)移瘤時，應(yīng)注重養(yǎng)肝血，益脾氣，胡老師在臨證時針對此病機患者臨床常以補肝湯合四君子湯加減，該方組成包括全當(dāng)歸、熟地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、制首烏、阿膠、白芍、龍眼肉和紫河車。在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)頭痛，頭昏暈，耳鳴耳聾，情緒容易激動，面部烘熱，口燥咽干，睡眠不足者，證屬肝虛陽亢，加用鉤藤、菊花、天麻、旱蓮草平肝潛陽；出現(xiàn)食欲減退、腹脹、胃痛而喜溫喜按、大便稀溏，或四肢不溫或浮腫、畏寒喜暖、小便清長或不利者，證屬脾胃陽虛證，加用附子、炮姜、黃芪溫脾散寒；出現(xiàn)口干唇燥，嘈雜，干嘔，飲食減少，或吞咽不利，食后胸膈不適，大便干結(jié)者，證屬胃陰虧虛證，加用石斛、玉竹、麥冬養(yǎng)陰益胃。

3 骨轉(zhuǎn)移癌臨證備要

3.1 合理使用蟲類藥 中醫(yī)運用蟲類藥治療腫瘤歷史悠久，早在《傷寒論》及《金匱要略》中，就列舉了水蛭、地鱉蟲、露蜂房等多種蟲類藥物的使用 ，創(chuàng)制了以蟲類藥為主的抵擋湯、鱉甲煎丸等治療腫瘤的著名代表方劑。歷代醫(yī)家均認(rèn)為腫瘤乃頑疾，易于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，非用蟲類藥搜剔絡(luò)邪 ，除邪務(wù)盡不能除［9］。

胡老師依據(jù)腫瘤分期靈活選用適當(dāng)?shù)南x類藥預(yù)防及治療骨轉(zhuǎn)移瘤，臨床療效可靠［10］。腫瘤早期，骨轉(zhuǎn)移瘤尚未形成，胡老師臨證中針對此類患者多加用土鱉蟲、蜣螂預(yù)防腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生；腫瘤晚期，骨轉(zhuǎn)移瘤已然產(chǎn)生，此時患者病機錯雜，痰瘀膠著纏綿，形成堅積難散，多難以根除，蟲類藥物全蝎、蜈蚣、水蛭多有攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效，胡老師針對此類患者常選用全蝎、蜈蚣等蟲類藥，利用其強烈通絡(luò)逐瘀之力清除頑固痰瘀；另外蟲類藥物的配伍使用，對骨轉(zhuǎn)移晚期伴有頑固性疼痛患者，可緩解其骨轉(zhuǎn)移疼痛，效果明顯。朱寅圣［11］研究表明全蝎、蜈蚣等蟲類藥有明顯鎮(zhèn)痛作用，其作用效果與消炎止痛相似。胡老師在治療骨轉(zhuǎn)移瘤頑固性疼痛時常加用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，使用后患者疼痛可逐漸緩解，西醫(yī)鎮(zhèn)痛類藥物的使用可逐漸減少，最終骨轉(zhuǎn)移疼痛大多能夠完全緩解。然而在臨床中使用蟲類藥物偶有發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象，考慮蟲類作為動物蛋白會引起過敏反應(yīng)，因此在使用時應(yīng)十分謹(jǐn)慎，從小劑量開始，之后逐漸加量［12］。

3.2 病位辨證與引經(jīng)藥的使用 引經(jīng)藥可引導(dǎo)藥物直達(dá)病所［13］，骨轉(zhuǎn)移癌多位于骨節(jié)筋肉中，位置深在，除需要蟲類藥搜剔絡(luò)邪，還需要適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥促使藥物直達(dá)病所。骨轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生于機體任何部位如脊椎、骨盆、肋骨、肩胛骨、顱骨等，因此骨腫瘤轉(zhuǎn)移的治療也應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同加入適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥，以求其他藥物直達(dá)病所［14］，胡老師治療骨轉(zhuǎn)移瘤尤其在緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛方面十分注重引經(jīng)藥物的使用 ，肋骨部位常配伍川芎、柴胡；顱骨轉(zhuǎn)移需區(qū)分前額、顳葉及巔頂部位，前額部位多選用白芷，顳葉用川芎，巔頂部用羌活、藁本；頸部用夏枯草；項背用羌活、桔梗；脅肋用柴胡、青皮；腹部用香附；腰骶部用獨活、杜仲；上肢用桂枝、姜黃；下肢用牛膝；手指用桑枝、忍冬藤等［15-17］。

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Chief physician HU Shouyou to treat bone metastases

CHEN Tingting1，HU Shouyou2*
（1．Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2．Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China）

Chief physician Hu Shouyou has a unique effect on the treatment of the bone metastases，especially on the complications of bone metastases．Through literature review and his own clinical experience，he believed the incidence of bone metastases is inseparabl1e from the fundamental essence deficiency of kidney．For the treatment of bone metastases conducted，on one hand he pays attention to the prevention of bone metastases；on the other hand in the treatment of metastatic bone cancer he emphasize kidney fill fine，nourish the liver，spleen the qi，expectorant stasis，while focusing on the use of insect drugs and cited by the drug．He also aims at reducing the incidence of bone metastases and relieve symptoms of the bone metastases complications．

bone metastases；treatment based on syndrome differentiation；essence deficiency of kidrey；HU Shouyou

R273

A

2095-6258（2015）05-0955-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．026

2015-05-17）

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（1006）。

陳婷婷（1990-），女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科的臨床研究。

*通信作者：胡守友，男，主任醫(yī)師，電話-18651859378，電子信箱-hsy9378＠sina．cn