肖 蓉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室，重慶400014）

兒童急診重型顱腦損傷的手術(shù)配合與安全隱患防范

肖 蓉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室，重慶400014）

對(duì)2014年1月至2015年1月該院的272例兒童急診重型顱腦損傷的手術(shù)護(hù)理配合程序、要點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)結(jié)果及安全隱患防范措施進(jìn)行歸納總結(jié)。進(jìn)行此類手術(shù)以維持患兒生命、保存和糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要功能、最大限度地挽救患者生命及降低傷殘率及死亡率為主要目的，同時(shí)還應(yīng)防止患兒安全隱患和并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士在整個(gè)搶救和手術(shù)過程中必須具備良好的應(yīng)急及反應(yīng)能力，熟練的技術(shù)操作配合能力，較高的安全隱患防范能力，高度的責(zé)任感、同情心。在最短的時(shí)間內(nèi)備齊儀器、所用物，配合醫(yī)生麻醉及手術(shù)是確保手術(shù)順利完成，提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

顱腦損傷； 急診室，醫(yī)院； 圍手術(shù)期護(hù)理； 兒童； 搶救配合； 安全隱患

兒童顱腦損傷是屬于兒童的一種常見兒童傷害，特別是兒童急診重型顱腦外傷，常導(dǎo)致患者死亡或留下不同程度的后遺癥。兒童重型顱腦損傷多由各種原因?qū)е碌耐鈧?，其次是各種畸形腦血管破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，然后就是腦腫瘤等顱內(nèi)占位性病變引起的腦損傷。重型顱腦損傷一旦造成，病情危重、臨床經(jīng)過復(fù)雜、發(fā)展快、并發(fā)癥多而繁雜、致殘率和病死率高。無論哪種原因引起的腦損傷都會(huì)導(dǎo)致不同程度的腦出血、腦血腫、腦組織壓迫、腦組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等。因此，需要盡早進(jìn)行手術(shù)，開顱止血，清除血腫，顱內(nèi)占位性病變及組織祛除，減輕腦水腫，去骨瓣減壓，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置植入，腦室外引流等手術(shù)治療。盡早確診、早期手術(shù)和對(duì)癥治療是確?；純憾蛇^急性期，降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備縮短手術(shù)時(shí)間，積極熟練地配合醫(yī)生搶救和手術(shù)治療是降低患兒死亡率及傷殘率、促進(jìn)救治成功不可或缺的成員之一。2014年1月至2015年1月本科護(hù)士參與成功救治兒童顱腦損傷患者249例，具體手術(shù)搶救配合和安全隱患及其防范措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例272例，其中男161例，女111例，年齡0～18歲。本組病例致顱腦損傷的原因：各種外傷198例，腦血管破裂自發(fā)性腦出血40例，腦腫瘤等占位性病變導(dǎo)致急性腦水腫20例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 靜脈復(fù)合基礎(chǔ)麻醉加氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式 去骨瓣減壓，顱內(nèi)監(jiān)器測(cè)植入。對(duì)210例硬膜外、硬膜下血管破裂出血導(dǎo)致血腫的患兒行血腫清除及相應(yīng)的血管處理，其中并發(fā)嚴(yán)重腦損傷的患者清除部分壞死的腦組織。腦腫瘤等顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致的12例急性顱內(nèi)壓增高者，行占位性組織部分或全切術(shù)。酌情去顱骨瓣減壓及顱內(nèi)壓檢測(cè)器的植入，術(shù)后均放置引流管。腦室外引流44例，其他6例。

1.3 治療效果 手術(shù)及搶救配合順利，術(shù)中患者無人為造成的搶救不當(dāng)和意外。術(shù)后患者恢復(fù)良好249例，病情變化而死亡21例，未愈自動(dòng)出院2例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)室接到病房急癥手術(shù)電話，在電腦上提取患者手術(shù)通知，初步了解手術(shù)方式及患者病歷信息，立即通知麻醉醫(yī)生及組織搶救手術(shù)團(tuán)隊(duì)。器械護(hù)士盡快入手術(shù)室給予手術(shù)環(huán)境及物資的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士到病房訪視患者詳細(xì)了解患者病情嚴(yán)重度、出血部位、顱腦損傷性質(zhì)，是否有開放性損傷、手術(shù)名稱、手術(shù)體位、患者基本情況及既往史，術(shù)前準(zhǔn)備情況及具體手術(shù)時(shí)間等。為搶救及手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 盡量選擇較大的手術(shù)室，房間干凈整潔，關(guān)閉手術(shù)間門，開啟層流，調(diào)節(jié)好房間溫度、濕度，檢查天花燈和無影燈，調(diào)節(jié)好手術(shù)床的高度，準(zhǔn)備暖風(fēng)機(jī)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士準(zhǔn)備好體位墊、頭架或頭圈、綿墊、約束帶，雙極電凝機(jī)器、2個(gè)吸引器、血液回收機(jī)、顱骨鉆機(jī)器、水溫鍋、常用液體等，并檢查各種儀器性能是否良好。器械護(hù)士準(zhǔn)備兒童剖腹包、腦外特殊器械、大敷料包、衣4盆、導(dǎo)尿包、持物罐、燈罩、顱骨鉆、雙極電凝鑷及其導(dǎo)線、頭皮夾及其鉗、骨蠟、腦外專用薄膜、手術(shù)薄膜、止血紗、輸液器，刀片（20、11、15號(hào)），絲線（4、1、0、3/0），導(dǎo)尿管，5號(hào)空針，10號(hào)空針，4號(hào)皮試針頭、吸收性明膠海綿、各型號(hào)的帶顯影線腦棉片、止血材料等各種無菌物品。

2.1.3 術(shù)中用藥準(zhǔn)備 林格液、氯化鈉注射液（NS）、萬汶（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）、勃脈力、20%甘露醇、抗生素等。急性重型顱腦損傷患者有大量出血，常伴低血壓，常規(guī)做好血液回吸收及大量輸血、靜脈滴注準(zhǔn)備。另外，由于兒童的體溫中樞發(fā)育不健全，再加上體液及血液的大量丟失及大量液體和藥物的靜脈滴注，患兒多有低體溫甚至體溫不升的可能。因此，術(shù)中給予患兒充分的保溫及加溫措施，在保證不破壞藥物及血制品治療效果的前提下給予靜脈滴注的液體適當(dāng)加溫處理。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 麻醉與體位 重型顱腦損傷的患者由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士一同接患兒入手術(shù)室。入手術(shù)室后巡回護(hù)士采用大型號(hào)的留置針選擇血管相對(duì)粗直、易穿刺、好保管的位置迅速建立2條靜脈通道。給患兒導(dǎo)尿、準(zhǔn)備齊全各種儀器設(shè)備及所用物，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)和瞳孔的變化，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉、氣管插管、行深靜脈、動(dòng)脈穿刺、建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。麻醉成功后由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)保護(hù)好頭部與頸部，防止頸部扭傷[2]。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方協(xié)作，穩(wěn)妥地將患者頭部置于頭架（頭圈）上，或根據(jù)手術(shù)切口需要行側(cè)、俯、臥位安置。為預(yù)防壓瘡，預(yù)先在頭架接觸部的頭、面部皮貼上防褥瘡貼，用3M貼膜將雙耳貼住，雙眼敷上眼膏并用防水膠布貼好，以防消毒液浸入。術(shù)中避免眼睛、耳朵、鼻子、生殖器受壓，為患兒擺放好體位后應(yīng)妥善固定，并整理各種管道和線路，粘貼好電極板。若患者有開放性傷口，要提前準(zhǔn)備好清創(chuàng)的用物。

2.2.2 切口定位、手術(shù)野消毒、鋪巾 巡回護(hù)士提供5%聚維酮碘、畫線筆，與器械護(hù)士一起清點(diǎn)物品、置托盤架、調(diào)節(jié)無影燈、協(xié)助鋪單、穿手術(shù)衣。配合臺(tái)上鏈接各種儀器和管道并調(diào)節(jié)其適當(dāng)功能及大小等。器械護(hù)士充分準(zhǔn)備后立即洗手上臺(tái)整理無菌臺(tái)，檢查器械性能，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，連接好吸引器、電刀、雙級(jí)電凝、電鉆、銑刀、吸引器、沖水用輸液器等各儀器，提前準(zhǔn)備好局部麻醉藥、頭皮夾、電鉆、線據(jù)、骨蠟、敷料、各種型號(hào)腦棉片等，配合手術(shù)快速進(jìn)顱。

2.2.3 頭皮切口浸潤(rùn)、麻醉 沿切口線將皮膚及帽狀腱膜層切開并止血巡回護(hù)士協(xié)助配制局部麻醉藥，用輸液器連接配有抗生素的生理鹽水用于術(shù)中沖洗傷口。器械護(hù)士傳遞配有局部麻醉藥的注射器、干紗布2張、20號(hào)手術(shù)刀、有齒鑷、血管鉗、頭皮夾及電凝電刀止血。

2.2.4 游離皮瓣、沿帽狀腱膜將皮膚、腱膜鈍性和銳性分離、剝離骨膜 巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察患者病情變化，檢查患者肢體是否處于功能位、敏感部位是否受壓；保持各種管道通暢，監(jiān)督所有人員嚴(yán)格無菌操作。及時(shí)補(bǔ)充臺(tái)上所有物品及搶救物資，按要求調(diào)整好各種儀器及其最佳功率，以利于手術(shù)順利快速地進(jìn)行。及時(shí)書寫手術(shù)相關(guān)記錄。器械護(hù)士傳遞濕紗布2張、20號(hào)手術(shù)刀、電刀、止血鉗、剝離子、骨蠟。頭皮拉鉤將皮瓣固定在器械托盤上。皮瓣下面墊一干紗布?jí)|。皮瓣上用生理鹽水紗布給予保護(hù)性覆蓋。

2.2.5 顱骨鉆鉆孔、銑刀鋸開骨瓣器械 護(hù)士傳遞顱骨鉆或（大號(hào)磨頭）用于顱骨鉆孔，邊鉆邊用生理鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。鼻中隔剝離子刮盡孔內(nèi)邊緣殘留的骨屑。換銑刀鋸開骨瓣，骨膜剝離器推開骨緣，鼻中隔剝離子將硬腦膜與骨缺損邊緣分離，撬開骨瓣。咬骨鉗修整不整齊的骨缺損邊緣。如血管受損傷用腦棉壓迫、電凝止血。吸收性明膠海綿填塞骨緣縫止血。生理鹽水（紗布）浸泡骨瓣；開放性顱腦損傷用1%聚維酮碘浸泡骨瓣。

2.2.6 硬腦膜外、硬腦膜下探察及血腫清除 有活動(dòng)性出血時(shí)止血，巡回護(hù)士調(diào)節(jié)雙極電凝功率，吸引器吸力減小、酌情提供顯微鏡、頭燈。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如血壓、心率、尿量等。及時(shí)提供臺(tái)上所需物品。顱內(nèi)壓過高時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)、快速靜脈滴注甘露醇、速尿等脫水劑降顱壓，減少腦再灌注損傷。血腫清除后，若顱內(nèi)壓降低、血壓下降，則應(yīng)加快靜脈滴注速度，靜脈滴注膠體或和血制品補(bǔ)充血容量；確保手術(shù)順利進(jìn)行。器械護(hù)士準(zhǔn)備11號(hào)尖刀，彎文式鉗、小圓針、3/0絲線、細(xì)長(zhǎng)腦棉、無損傷鑷2、小腦壓板、換細(xì)吸引器頭，腦壓板舀出血凝快，裝入彎盤內(nèi)。加抗生素的生理鹽水沖洗血腫腔，酌情提供大小合適的腦棉、雙極電凝、各種止血材料。

2.2.7 安置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，關(guān)硬腦膜 顱骨釘或鈦帽固定顱骨；縫合骨膜、頭皮，包扎傷口器械護(hù)士準(zhǔn)備顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置系統(tǒng)、顱骨釘或鈦帽、8號(hào)引流管做硬膜（下）外引流。提供無損傷鑷、小圓針0號(hào)絲線縫合骨膜，5-0可吸收線縫合頭皮，或是7×17的圓針0號(hào)絲線縫皮下，7×17的三角針0號(hào)線縫頭皮。1%聚維酮碘紗布消毒縫合口，含抗生素的生理鹽水擦拭血跡。術(shù)畢用無菌干紗布配合術(shù)者包扎傷口。手術(shù)結(jié)束。

2.2.8 術(shù)后護(hù)送協(xié)助麻醉醫(yī)生為患兒復(fù)蘇，密切觀察生命體征的變化 搬運(yùn)患兒過床時(shí)，麻醉、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士動(dòng)作必須輕穩(wěn)并且協(xié)同一致，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒頭部及呼吸管道的保護(hù)，防止頸部扭轉(zhuǎn)、震動(dòng)和呼吸管道的脫落；護(hù)士負(fù)責(zé)各種管道的保護(hù)及防止再損傷的發(fā)生。整理患兒衣物，清潔傷口以外的血跡及污漬，檢查有無壓瘡及灼傷的發(fā)生，妥善安置各種管道及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線后安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。期間注意給患兒保暖，保持各種管道的通暢及完好有效及氧氣的供應(yīng)。與重癥監(jiān)護(hù)病房、麻醉復(fù)蘇室或病房做好交接工作。

3 安全隱患及其防范措施

3.1 接錯(cuò)患兒的危險(xiǎn) 與患兒意識(shí)不清、家屬緊張等有關(guān)。為防止接錯(cuò)患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)制度：接患者時(shí)對(duì)照手術(shù)申請(qǐng)單，與病房交接護(hù)士、家屬共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、所帶物品及藥品。腕帶、病歷、手術(shù)申請(qǐng)單與患者一致時(shí)方可接患者。入室前再次與家屬核對(duì)，入室后麻醉前手術(shù)護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)無誤后方可執(zhí)行麻醉。

3.2 防止患兒窒息 當(dāng)病情突然，時(shí)間緊迫，患者未能按常規(guī)禁飲、禁食和術(shù)前準(zhǔn)備；顱內(nèi)壓高引起嘔吐，且年齡越小惡心、嘔吐的發(fā)生率越大[1]；再加上重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，合并腦積液漏或活動(dòng)性出血時(shí)，易造成患者氣管阻塞有關(guān)；也與舌根后墜阻礙呼吸有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)使患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸除口鼻腔及氣管內(nèi)的嘔吐物和分泌物。若患兒舌根后墜應(yīng)將其下頜托起打開呼吸道，并協(xié)助麻醉醫(yī)師快速給予氣管插管，維持有效的氣體交換，避免因呼吸抑制時(shí)間過長(zhǎng)造成患兒腦缺氧而影響神經(jīng)功能[2]。

3.3 防止墜床、自傷、誤傷等再次傷害 其與患兒意識(shí)不清、煩躁、精神緊張等癥狀有關(guān)；從患兒交給手術(shù)室人員開始到患兒交給下一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)前此手術(shù)團(tuán)隊(duì)要做到無間隙守護(hù)患兒，必要時(shí)用約束帶將患兒適當(dāng)固定并嚴(yán)密觀察受壓部位和病情變化。嚴(yán)禁護(hù)理人員各自忙于準(zhǔn)備工作而無人看守、監(jiān)護(hù)患兒的情況發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后不要急于松開約束帶，以免患兒躁動(dòng)導(dǎo)致墜床、摔傷、碰傷、自傷等意外發(fā)生。

3.4 防止錯(cuò)誤輸血、用藥的發(fā)生 與術(shù)中突然大出血時(shí)要求短時(shí)間內(nèi)大量快速輸血、靜脈滴注，匆忙中容易出錯(cuò)有關(guān)。嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”和輸血、靜脈滴注查對(duì)制度，做到緊張有序、訓(xùn)練有素。術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須再復(fù)述一遍方可執(zhí)行，用過的空安瓿和血袋、輸液袋保留至手術(shù)結(jié)束核查無誤后分類處置。

3.5 防止異物遺留顱腔 其與術(shù)中使用腦棉片、縫針、敷料多，手術(shù)節(jié)奏快，精神高度緊張有關(guān)。因此，手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守物品清點(diǎn)查對(duì)制度：于手術(shù)開始前、關(guān)閉硬腦膜前、關(guān)閉硬腦膜后、關(guān)顱后，器械護(hù)士與巡回護(hù)士都應(yīng)共同認(rèn)真清點(diǎn)并記錄手術(shù)臺(tái)上所有用物，術(shù)中增減物品也要及時(shí)、準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄，以免異物遺留顱腔。

3.6 防止壓瘡 其與患兒肌膚嬌嫩、手術(shù)需要特殊體位有關(guān)。其防范在于注意安置體位時(shí)在保證充分暴露手術(shù)部位的同時(shí)保持患者安全、舒適；在骨隆起處和摩擦較大的部位貼壓瘡貼和襯以棉墊及硅膠墊。俯臥位時(shí)在胸腹部下方放置俯臥墊及軟棉墊，俯臥墊及軟棉墊間留一定空間，以便暴露胸、腹及會(huì)陰部，有利于患者呼吸及會(huì)陰不被壓傷；小腿墊高，使足尖自然下垂。

3.7 防止電灼傷、燒傷 其與術(shù)中頻繁使用電刀、負(fù)極板安放不妥當(dāng)、電刀性能不良、消毒液濃度不當(dāng)有關(guān)。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)注意雙極電凝功率的調(diào)節(jié)，避免調(diào)節(jié)不當(dāng)，引起腦組織不可逆的損害；負(fù)極板緊密粘貼于平整、肌肉豐富處，確保電刀性能良好；患者肢體禁止接觸金屬物品，術(shù)中不用時(shí)應(yīng)將電刀妥善置于臺(tái)上儲(chǔ)物袋內(nèi)，防止發(fā)生意外損傷?；颊哐劬?nèi)涂紅霉素眼膏，3M敷片覆蓋眼部，防止消毒液流入眼睛損傷眼角膜，無菌棉球填塞耳外孔，預(yù)防消毒液流入外耳道[3]。

3.8 防止繼發(fā)感染 其與清創(chuàng)不徹底、無菌觀念不強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。所有手術(shù)人員均需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，控制手術(shù)參觀人員數(shù)量，減少人員走動(dòng)，限制其活動(dòng)范圍，保證層流正壓凈化空氣，盡量減少患兒術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)前物資準(zhǔn)備充分及術(shù)中熟練配合，使手術(shù)不受人為因素的干擾，盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)、準(zhǔn)確地使用抗生素。開放性顱腦損傷應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)，行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)，凹陷性粉碎性骨折經(jīng)嚴(yán)格清創(chuàng)處理整復(fù)后可一期植入，恢復(fù)效果大多滿意[4]。巡回護(hù)士提前備好無菌軟毛刷、肥皂液、過氧化氫溶液、大量消毒液、氯化鈉注射液等。

3.9 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù) 急診手術(shù)常未能術(shù)前檢測(cè)出肝炎、艾滋病和梅毒等免疫全項(xiàng)；又因搶救患兒時(shí)時(shí)間緊迫沒及時(shí)戴手套，或不小心銳器刺傷而接觸患兒的血液、體液等導(dǎo)致感染。所有急診均按感染手術(shù)對(duì)待：操作時(shí)小心謹(jǐn)慎，防止銳器損傷；靜脈滴注、接觸患者的血液、體液、嘔吐物時(shí)都必須戴上手套。

總之，重型顱腦損傷患兒幾乎都會(huì)有頭腦混沌、昏迷不醒、顱內(nèi)壓高、呼吸道阻塞等癥狀[5]，且病情重而復(fù)雜，變化迅速。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的患兒，更應(yīng)力爭(zhēng)在30min或最遲1 h以內(nèi)將血腫清除或去顱骨瓣減壓[6]。作為手術(shù)室護(hù)士在搶救過程中，應(yīng)做到忙而不亂、分秒必爭(zhēng)，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生默契配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，及時(shí)作出正確的判斷，為診斷和治療提供重要的依據(jù)，這是搶救必不可少的條件，也是降低病死率和傷殘率的重要措施[6]。同時(shí)還要防止患兒誤傷、誤吸等安全隱患和并發(fā)癥的發(fā)生。所以，手術(shù)室的護(hù)士必須要有良好的心理素質(zhì)、嫻熟的技藝及較強(qiáng)的責(zé)任心，并且有較強(qiáng)的應(yīng)急能力和快速反應(yīng)能力[7]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合使手術(shù)不受人為因素的干擾，既可縮短手術(shù)時(shí)間確保搶救成功率，也可減輕護(hù)理強(qiáng)度，也是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。手術(shù)室護(hù)士的這些素質(zhì)和能力是大家在平時(shí)通過各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、各種專業(yè)技術(shù)操作和全面系統(tǒng)地掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)的總和。

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：1009-5519（2015）10-1567-03

2015-01-30）

肖蓉（1982-），女，重慶人，護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作；E-mail：abcde272007@vip.qq.com。