周旭生，謝 琴?

（吉水縣人民醫(yī)院外一科，江西吉水 331600）

微創(chuàng)治療新鮮跟腱斷裂12例臨床分析

周旭生，謝 琴?

（吉水縣人民醫(yī)院外一科，江西吉水 331600）

跟腱斷裂；跟腱縫合引導(dǎo)器；微創(chuàng)治療

跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，以往對保守治療、開放手術(shù)治療、經(jīng)皮修復(fù)切口治療的研究較多，但上述治療方法各有利弊。由于跟腱及其周圍組織的解剖生理特點，損傷后不易修復(fù)和愈合，并發(fā)癥多。本研究自2010年3月-2013年9月采用跟腱縫合引導(dǎo)器、小切口微創(chuàng)治療修復(fù)新鮮跟腱斷端，術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)休息位有限制動治療12例患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月-2013年9月入住本院外科并獲得隨訪的12例新鮮跟腱斷裂患者，全部為新鮮閉合性損傷，沒有跟腱攣縮、壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性跟腱斷裂（斷裂時間3周以上）；局部感染嚴(yán)重或有手術(shù)史；開放性損傷；肌腱移行處及跟腱附著點處斷裂；無法合作者，如患有精神性疾病等。12例患者中男10例、女2例，左側(cè)3例、右側(cè)9例，年齡18-50歲，平均32.5歲；10例為運動時損傷，2例為意外損傷，受傷至手術(shù)時間5h-6d。依據(jù)誘因、臨床表現(xiàn)（即跟腱部有腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能站立行走）、體格檢查時均可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷、跖屈力量明顯減弱、提踵試驗陽性、Thopmson征陽性而明確診斷。對跟腱斷裂后足跖屈活動不完全消失，仍能站立跛行的部分患者，可通過X線片、超聲檢查和MRI等輔助檢查確診，以減少誤診和漏診，并注意術(shù)前排除踝關(guān)節(jié)骨折。

1.2 手術(shù)方法 病人取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿中部扎氣囊止血帶，消毒鋪巾。術(shù)前30-60分鐘一次性給予抗生素預(yù)防感染。跟腱內(nèi)側(cè)緣切口長約2.0cm，顯露跟腱，清除血塊及瘢痕；銳性切開，不作層間剝離，然后仔細(xì)識別，小心用絲線縫合，標(biāo)記腱周組織；鉗夾并輕輕牽拉近側(cè)跟腱斷端，將引導(dǎo)器內(nèi)側(cè)臂沿跟腱與腱周組織之間在閉合狀態(tài)下慢慢向近端插入，插入過程中，逐漸打開引導(dǎo)器。完全插入后，當(dāng)觸摸到跟腱正位于兩內(nèi)側(cè)臂之間，用2根3-0可吸收跟腱縫合線穿過導(dǎo)向孔，慢慢抽回引導(dǎo)器，縫線隨之帶入，牽拉2根縫線縫合于周圍正常肌腱上。遠(yuǎn)斷端跟腱縫合方法同上。參考麻醉狀態(tài)下對側(cè)跟腱的緊張度，于踝關(guān)節(jié)跖屈位拉緊縫線打結(jié)，確保重建跟腱的正確長度；用可吸收線修復(fù)跟腱斷端及腱周組織，縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后于膝關(guān)節(jié)屈曲60度、踝關(guān)節(jié)跖屈30度位，用長腿石膏托固定，踝關(guān)節(jié)有限活動。2周拆線后用長腿石膏管形固定3周，換短腿石膏管形踝關(guān)節(jié)于跖屈20度位再固定3周，并練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動；石膏拆除后不負(fù)重練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸及小腿肌力；8周后開始逐漸加強肌力鍛煉，拄拐下地練習(xí)行走，需穿4-6cm高跟鞋，每周去除1cm至鞋跟完全去除，12周后棄拐逐步恢復(fù)日常生活，避免劇烈運動6個月。術(shù)后1周開始進(jìn)行跟腱按摩，預(yù)防跟腱與皮膚粘連。

1.4 評價指標(biāo) Arner Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1cm，背伸、跖屈角度減小≤5度；（2）良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5-10度，跖屈角度減少5-15度；（3）差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3 cm，背伸角度減少在10度以上，跖屈角度減少＞15度。

2 結(jié)果

12例患者獲得12-36個月（平均21個月）的隨訪，所有患者切口愈合均良好，無皮膚及肌腱壞死、切口感染等并發(fā)癥，未發(fā)生術(shù)后再次跟腱斷裂。根據(jù)Amer-Lindholm評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例（75%），良2例（16.67%），差1例（8.33%），優(yōu)良率為91.67%。

3 討論

閉合性跟腱斷裂好發(fā)于喜好運動者、運動員，以及跟腱發(fā)生退行性變的中、老年者。對新鮮跟腱斷裂的最佳治療方法一直存有爭議［1-2］。本研究采用跟腱縫合引導(dǎo)器微創(chuàng)治療新鮮跟腱斷裂的12例患者，結(jié)果顯示，治療效果的優(yōu)良率為91.67%（11/12）。本研究所采用的微創(chuàng)治療方法，縫合線走行于跟腱與腱周組織之間，較好的保留了跟腱的血運。因此，跟腱愈合良好，而且術(shù)后切口瘢痕小，美觀。應(yīng)用本法修復(fù)治療，術(shù)后跟腱的力學(xué)強度可靠，同時應(yīng)注意積極的運動練習(xí)以加強功能康復(fù)鍛煉，促使跟腱發(fā)生新的適應(yīng)性力學(xué)生物學(xué)組織重建，調(diào)節(jié)跟腱膠原纖維的排列、瘢痕組織吸收，最大限度的恢復(fù)跟腱的生物力學(xué)特性［3-4］。同時注意，一定要保證石膏外固定的時間，避免再次發(fā)生跟腱斷裂，術(shù)后鍛煉要注意循序漸進(jìn)。

［1］Khan RJ，F(xiàn)ick D，Keogh A，et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures.A meta-analysis of randomized， controlled trials［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（10）：2202-2210.

［2］Miller D，Waterston S，Reaper J，et al.Conservative management，percutaneous or open repair of acute Achilles tendon rupture：a retrospective study［J］.Scott Med J，2005，50（4）：160-165.

［3］Bring DK，Kreicbergs A，Renstrom PA，et al.Physical activity modulates nerve plasticity and stimulates repair after Achilles tendon rupture［J］.J Orthop Res，2007，25（2）：164-172.

［4］Wang JH.Mechanobiology of tendon［J］.J Biomech，2006，39（9）：1563-1582.

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1004-6879（2015）02-0165-02

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