嚴(yán)冰冰綜述，鄧輝勝審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400016）

餐后低血壓臨床研究進(jìn)展

嚴(yán)冰冰綜述，鄧輝勝審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400016）

低血壓；飯后期間；老年人；綜述

1977年，臨床上第1次報(bào)道了進(jìn)餐導(dǎo)致的顯著血壓下降，1例65歲男性帕金森病患者餐后收縮壓從200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降低至105 mm Hg，并出現(xiàn)頭暈和視力障礙[1]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，餐后低血壓（PPH）在高血壓、糖尿病甚至健康老年人中均可能出現(xiàn)，與暈厥、跌倒及心、腦血管事件等風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率有關(guān)[2]。提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)餐后血壓監(jiān)測(cè)并予以干預(yù)，有利于提高老年人生活質(zhì)量，降低跌倒和受傷風(fēng)險(xiǎn)，減少餐后血壓降低所致的死亡事件。

PPH在老年人中極為常見，可引起乏力、跌倒、暈厥甚至心腦血管事件，也是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。PPH的病理生理機(jī)制目前尚未完全明確，多傾向于多因素作用，主要包括內(nèi)臟血流增加、交感神經(jīng)功能下降、血管活性肽釋放、胃排空及胃擴(kuò)張等。目前關(guān)于PPH的非藥物和藥物治療均未提出最佳方案，需要更多相關(guān)的、大型的臨床試驗(yàn)以便優(yōu)化治療?，F(xiàn)就PPH的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 PPH的定義

目前對(duì)于PPH的定義尚有爭(zhēng)議，較常用的定義包括以下3種情況[3]：（1）餐后2小時(shí)內(nèi)收縮壓或舒張壓較餐前下降大于或等于20 mm Hg；（2）餐前收縮壓大于或等于100 mm Hg，而餐后2小時(shí)內(nèi)收縮壓小于90 mmHg；（3）餐后2小時(shí)內(nèi)血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)頭昏、嗜睡、暈厥等低血壓反應(yīng)。以上定義是依據(jù)體位性低血壓的經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)[4]，因?yàn)槎鄶?shù)PPH患者無癥狀致使定義相對(duì)困難。最近有研究發(fā)現(xiàn)，PPH的診斷若放寬至收縮壓下降超過30 mm Hg，造成漏診率可高達(dá)1/3[5]。目前并無足夠的試驗(yàn)證明癥狀和餐后血壓下降幅度相關(guān)，因此診斷應(yīng)該個(gè)體化。

餐后血壓最低點(diǎn)通常發(fā)生在餐后35～60 min，但是由于餐后最低血壓出現(xiàn)時(shí)間可以延長(zhǎng)至120 min[4]，因此，血壓和癥狀監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)至餐后2小時(shí)。PPH最常見于早餐和午餐，以早餐最為顯著[6]，但為了確定PPH的嚴(yán)重程度和頻率，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是最佳選擇。PPH個(gè)體重復(fù)性很高，大多數(shù)情況下一次餐后血壓達(dá)標(biāo)即可達(dá)到診斷的目的，但一次陰性結(jié)果并不能排除診斷，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血壓[7]。

2 PPH的流行病學(xué)

2.1 發(fā)病率 PPH在健康老年人中也可能發(fā)生，但更常見于高血壓、糖尿病、帕金森病、自主神經(jīng)功能障礙、多系統(tǒng)萎縮和終末期腎病進(jìn)行血液透析的患者[8]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PPH在養(yǎng)老院的老年患者中發(fā)生率為25%～29%[6]。合并上述基礎(chǔ)疾病的高危人群患病率甚至可達(dá)72.8%[9]。鄒曉等[10]的研究中，349例住院老年人PPH的總檢出率為59.3%，早餐和中餐檢出率明顯高于晚餐。

2.2 影響因素 PPH的發(fā)病率較高，但相關(guān)研究結(jié)果相差較大，可能由于PPH的影響因素較多而又缺乏規(guī)范的方法排除這些混雜因素。目前提出的可能影響因素主要有以下幾點(diǎn)。（1）年齡：PPH多發(fā)生于老年人，即使健康的老年人也可能出現(xiàn)，進(jìn)餐導(dǎo)致血壓降低的程度與年齡呈正相關(guān)[11]。（2）膳食：高糖膳食相比主要含蛋白質(zhì)或脂肪的食物會(huì)使患者血壓下降更迅速，可導(dǎo)致更明顯的血壓下降幅度和癥狀[12]。PPH可發(fā)生于任何一餐后，但早餐和午餐血壓下降更為顯著，相關(guān)機(jī)制目前還不清楚，但已證實(shí)與膳食組成和藥物因素?zé)o關(guān)[13]。（3）基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、帕金森病、終末期腎病進(jìn)行血液透析、多系統(tǒng)萎縮及自主神經(jīng)功能障礙患者都是PPH的高危人群[8]。PPH和體位性低血壓經(jīng)常共存，有研究認(rèn)為體位性低血壓是PPH的危險(xiǎn)因素[14]。（4）藥物：餐后血壓下降程度與心血管和精神藥物的服用有關(guān)，尤其是利尿劑對(duì)餐后血壓影響顯著[15]。多重用藥也可能是PPH的一個(gè)危險(xiǎn)因素，每天服用3種以上不同藥物的患者PPH發(fā)生率更高[6]。

3 PPH的臨床表現(xiàn)及危害

PPH最常見的表現(xiàn)是暈厥、頭暈、跌倒、乏力、嗜睡、視覺障礙、短暫性腦缺血發(fā)作及心絞痛等，表現(xiàn)無特異性，因此易與其他疾病混淆而被忽視。大多數(shù)人血壓下降約20 mm Hg并不超過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值，因此，大多數(shù)PPH患者未出現(xiàn)癥狀[16]。

Tabara等[16]通過對(duì)1 308名參與者的研究發(fā)現(xiàn)，PPH患者腔隙性腦梗死的發(fā)生率更高，并且餐后血壓下降幅度與腔隙性梗死灶數(shù)量有關(guān)，因此認(rèn)為PPH是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。PPH同樣可以增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)401例老年高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，PPH患者的心血管死亡率增加約20%[17]。PPH是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。PPH患者死亡率較高，死亡率與血壓的下降幅度相關(guān)，但死亡率與癥狀無關(guān)[2]，因此，即使無癥狀的PPH患者也可能有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4 PPH的病理生理機(jī)制

PPH的病理生理機(jī)制尚不明確，健康人可以通過各種調(diào)節(jié)機(jī)制引起外周血管收縮、心率增快、心排血量增加等維持餐后血壓，可能涉及內(nèi)臟血流灌注、自主神經(jīng)功能、血管活性物質(zhì)、胃擴(kuò)張和胃排空等多個(gè)因素，其中任一環(huán)節(jié)受損則可能出現(xiàn)PPH[18]，在大多數(shù)情況下PPH為多因素所致，不存在一個(gè)單一的或顯著的病因[19]。

4.1 內(nèi)臟血流量增加 進(jìn)餐后內(nèi)臟血流量幾乎加倍，主要是腸系膜上動(dòng)脈擴(kuò)張明顯[20]，故而曾經(jīng)認(rèn)為餐后內(nèi)臟血流灌注增加是導(dǎo)致PPH的主要原因。但后來的研究發(fā)現(xiàn)，老年人餐后內(nèi)臟血流灌注增加量與年輕人無根本差異，但健康年輕人能夠通過各種調(diào)節(jié)機(jī)制維持餐后血壓[11]。因此，PPH并非內(nèi)臟血流量的增加直接引起，而是由機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙不足以代償餐后血流的重新分配所致。

4.2 交感神經(jīng)功能障礙 交感神經(jīng)功能對(duì)于維持餐后血壓非常重要，健康人餐后通過興奮交感神經(jīng)加快心率、收縮外周血管、增加心排血量等避免血壓下降。據(jù)估計(jì)，健康人餐后交感神經(jīng)功能活動(dòng)可以增加約200%來維持餐后血壓，年輕人尤為顯著[21]。正常進(jìn)餐后血漿去甲腎上腺素、肌肉交感神經(jīng)活性等都會(huì)有一定程度增加，但在PPH患者中增加不明顯[22]，提示PPH患者交感神經(jīng)功能下降。

4.3 胃擴(kuò)張和胃排空 胃的擴(kuò)張通常具有升壓作用，這種反應(yīng)能夠減輕內(nèi)臟血管擴(kuò)張所致的內(nèi)臟灌注增加，激活交感神經(jīng)活性，但在老年人群中這種“胃反射”比較遲鈍[23]。對(duì)于健康老年人，低容量（＜100 mL）的胃擴(kuò)張也能減弱十二指腸灌注葡萄糖導(dǎo)致的血壓下降[24]。因此，在餐前飲水?dāng)U張胃容量可在一定程度上緩解進(jìn)餐所致的血壓下降。

餐后的低血壓反應(yīng)與胃排空速度有關(guān)，胃排空更快時(shí)，血壓下降更明顯，健康老齡化可能導(dǎo)致胃排空減慢[25]。異常胃排空延遲，如胃輕癱，多發(fā)生于2型糖尿病和帕金森病患者，這類人群PPH發(fā)生率較高。

4.4 體液調(diào)節(jié) 研究認(rèn)為，胰島素是PPH的因素之一，口服葡萄糖后有降壓反應(yīng)，但對(duì)于基本上不刺激胰島素分泌的果糖或木糖則無這種反應(yīng)[26]。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）可以刺激葡萄糖誘導(dǎo)胰島素分泌，并延緩胃排空，研究表明，GLP-1可減輕餐后血壓下降[27]。生長(zhǎng)抑素可抑制多數(shù)胃腸道激素的釋放而減弱PPH反應(yīng)。血管活性腸肽、緩激肽、P物質(zhì)具有強(qiáng)大的血管舒張性質(zhì)，但對(duì)PPH的影響還缺乏進(jìn)一步的研究。

5 PPH的治療

目前已報(bào)道的PPH治療方案的臨床研究多局限于自主神經(jīng)衰竭的患者和無癥狀的健康老年人，并不確定是否可以普遍應(yīng)用于老年P(guān)PH患者，但可選擇一些相對(duì)安全的非藥物治療方法。還需要更多大型臨床試驗(yàn)評(píng)估PPH治療藥物的安全性和有效性。

5.1 非藥物治療

5.1.1 飲水療法 餐前飲水對(duì)于保護(hù)餐后血壓下降效果明顯，這可能與增加胃擴(kuò)張有關(guān)。自主神經(jīng)衰竭的患者，餐前飲水350～480 mL可使餐后血壓下降幅度減少約20 mm Hg，并有效減少癥狀的發(fā)生[28]。低于100 mL的胃擴(kuò)張即有升壓作用，但最佳的水?dāng)z入量還不確定，飲水量應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂。餐前飲水成本低，安全性高，有明顯的療效，推薦作為PPH的常規(guī)治療，但對(duì)于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及晚期腎病患者需慎重。

5.1.2 少食多餐 少量多餐可以減少血向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，降低需要的心血管代償，對(duì)PPH患者可能有利，但在減少膳食量的同時(shí)也減少胃擴(kuò)張對(duì)血壓的保護(hù)作用，需在今后的臨床研究中探討PPH與進(jìn)餐量的關(guān)系。

5.1.3 減少糖類攝入 糖類、脂肪和蛋白質(zhì)這3種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中，糖類胃排空最快，對(duì)誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含糖類的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降[12]，可適當(dāng)改變飲食成分配比，減少糖類攝入。

5.1.4 運(yùn)動(dòng)療法 PPH的患者可通過餐后適當(dāng)活動(dòng)提高心率、增加心排血量補(bǔ)償PPH下降，但對(duì)于有跌倒、暈厥史的患者，建議臥位避免不良事件。患者飯后散步20 min，運(yùn)動(dòng)升壓效應(yīng)能完全補(bǔ)償預(yù)期的餐后血壓下降，但血壓的保護(hù)作用只出現(xiàn)在患者行走過程中，一旦患者停止走動(dòng)血壓將再次降低，因此，餐后散步的患者停止走動(dòng)后應(yīng)立即恢復(fù)坐位或臥位。

5.2 藥物治療

5.2.1 α-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖、伏格列波糖已經(jīng)證實(shí)能有效地減輕餐后血壓下降[29]，可能與能引起內(nèi)臟血流量減少，使胃排空和葡萄糖吸收延遲有關(guān)，但由于相對(duì)高發(fā)的胃腸道不良反應(yīng)限制了其使用。阿卡波糖可能是目前最好的治療PPH的藥物。

5.2.2 咖啡因 咖啡因可抑制腺苷的擴(kuò)血管作用，從而抑制餐后內(nèi)臟血管擴(kuò)張和內(nèi)臟血流灌注增加?，F(xiàn)有研究表明，有癥狀的患者飯前服用60～200 mg咖啡因?qū)Ω纳撇秃笱獕合陆悼赡苡行30]。

5.2.3 奧曲肽 奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素類似物，可抑制血管活性腸肽的釋放、增加內(nèi)臟血管阻力，已證明能減輕餐后血壓下降引起的癥狀。奧曲肽是唯一可完全防止PPH的藥物，但價(jià)格昂貴，需要每天注射，并可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)限制了其使用。長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，如蘭瑞肽，耐受性優(yōu)于奧曲肽，但迄今無用于PPH的報(bào)道[30]。

5.2.4 瓜爾膠 瓜爾膠為提取自瓜爾豆的一種天然多糖，曾有研究表明可使餐后收縮壓下降減少10 mm Hg[31]，可能與減慢胃排空及腸道吸收養(yǎng)分有關(guān)。但是瓜爾膠會(huì)導(dǎo)致腹瀉、腹脹、腹痛等消化道反應(yīng)，并且還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來研究瓜爾膠對(duì)餐后血壓的影響。

5.2.5 升壓藥 升壓藥物可用于體位性低血壓，對(duì)用于PPH的研究較少。聯(lián)合使用地諾帕明和米多君可減少餐后血壓下降，而單獨(dú)使用上述2種藥物效果不明顯[32]；另一項(xiàng)對(duì)5例多系統(tǒng)萎縮患者的研究顯示，葡萄糖負(fù)荷前輸注血管加壓素可防止PPH[33]，但這類升壓藥物對(duì)PPH的治療作用報(bào)道較少，故在廣泛用于PPH的治療前還需要更多的臨床研究。

5.2.6 二肽基肽酶-4抑制劑 如維格列汀，是一種新型的降糖藥，可延長(zhǎng)GLP-1的作用時(shí)間，延緩胃排空，可明顯改善餐后血壓下降[34]。對(duì)于GLP-1受體激動(dòng)劑，如艾塞那肽和利拉魯肽，雖現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療，但對(duì)PPH的影響研究較少。

6 結(jié) 語

PPH是一個(gè)重要的臨床問題，可導(dǎo)致暈厥、跌倒、心腦血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，但因?yàn)榘Y狀出現(xiàn)相對(duì)較少且易與其他疾病混淆，在臨床上并未引起足夠的重視。PPH可發(fā)生于健康老年人，病理生理機(jī)制涉及多方面，且影響因素眾多，其主要發(fā)病機(jī)制還有爭(zhēng)議。并且其治療方法的有效性和安全性還無統(tǒng)一定論，對(duì)于該病療效及安全性較為肯定的是餐前飲水和α-葡萄糖苷酶抑制劑。因此，目前對(duì)于該病的病理生理機(jī)制和治療仍是研究重點(diǎn)。

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A

1009-5519（2015）15-2290-04

2015-03-27）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81201173）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào)）。

嚴(yán)冰冰（1989-），女，河南周口人，碩士研究生，主要從事老年心血管內(nèi)科疾病方面研究；E-mail：yan123bingbing@163.com。

鄧輝勝（E-mail：denghuisheng_2004@163.com）。