章明剛

浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院，浙江 金華 321031

中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨Pilon骨折40例療效觀察

章明剛

浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院，浙江 金華 321031

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合對脛骨Pilon骨折的治療效果。方法：采用手術(shù)復位固定、中藥內(nèi)服加熏洗、早期功能鍛煉等綜合治療脛骨Pilon骨折。結(jié)果：40例患者均骨性愈合，優(yōu)良率達87.5%，總有效率100%。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨Pilon骨折可有效促進骨折愈合，加快功能恢復，減少并發(fā)癥。

脛骨Pilon骨折；手術(shù)復位固定；中藥療法；內(nèi)服；熏洗；功能鍛煉

脛骨Pilon骨折又稱脛骨遠端爆裂骨折，是由于高速縱向壓力造成脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，不但軟組織損傷較重而且并發(fā)癥多、致殘率高，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中最難處理的問題之一［1］。2010年3月-2013年3月，筆者以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療此類骨折40例，臨床療效滿意。結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例共40例均為本院診治的脛骨Pilon骨折，男26例，女14例；年齡19～67歲，平均38.6歲；骨折原因：高處墜落傷21例，車禍12例，運動損傷6例，重物砸傷1例；閉合骨折33例，開放性骨折7例；合并腓骨骨折32例，合并跟骨、盆骨等其他部位骨折6例；急診手術(shù)25例，擇期手術(shù)15例；受傷至手術(shù)時間3 h～14天，平均7.6天。

1.2分型標準根據(jù)Ruedi-Allgower分型［2］：I型（累及關(guān)節(jié)面但無移位的劈裂骨折）2例，II型（累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折）15例，III型（累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折）23例。

2　治療方法

2.1手術(shù)治療根據(jù)“3P”原則［3］，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定進行治療。Ⅰ型骨折行踝部支持鋼板固定、Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者視具體情況行切開復位內(nèi)固定、分步延期切開復位內(nèi)固定、有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定等手術(shù)。對于開放性骨折均在傷后6 h內(nèi)行急診手術(shù)，清創(chuàng)后使用外固定支架或有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。閉合性骨折根據(jù)軟組織損傷程度選擇手術(shù)時間及方式：肢體腫脹不明顯、軟組織損傷程度較輕者，可行急診手術(shù)切開復位內(nèi)固定；對于粉碎性Pilon骨折，一般軟組織損傷嚴重，關(guān)節(jié)處腫脹明顯，甚至出現(xiàn)水泡，則早期予跟骨牽引維持下肢長度，抬高患肢并積極脫水消腫治療，10天左右腫脹消退再行二期手術(shù)，空腔及缺損處可自體髂骨植骨。伴有腓骨骨折患者，于腓骨后側(cè)外緣縱向切口，復位后予重建鋼板固定腓骨骨折，恢復腓骨長度，便于脛骨復位，脛骨行內(nèi)側(cè)弧形切口，兩切口間距7～10 cm，以重建鋼板等內(nèi)固定為主，術(shù)中盡量不剝離皮下組織以免影響血運。C臂X線機透視，復位滿意后安裝外固定支架，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

2.2中醫(yī)治療早期（1～2周）以活血化瘀消腫為大法，方選消腫化瘀湯（桃仁、紅花、當歸、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉、澤蘭、金銀花、蒲公英）。中期（3～4周）以接筋續(xù)骨為主，方選接骨湯（骨碎補、自然銅、威靈仙、續(xù)斷、杜仲、透骨草、當歸、乳香、沒藥）。后期（5周以后）以補肝腎強筋骨，方選地黃湯（熟地黃、牛膝、杜仲、雞血藤、淫羊藿、菟絲子、雞內(nèi)金、黃精、山藥）。每天1劑，水煎，分2次服。手術(shù)切口愈合后予中藥熏洗治療（透骨草、海桐皮、桑枝、桂枝、牛膝、紅花、威靈仙、秦艽），每天1劑，水煎熏蒸患肢后進行浸洗，每天2次，每次熏洗20 min，連續(xù)熏洗6周。

2.3功能鍛煉術(shù)后即指導患者進行足趾屈伸鍛煉及肌肉舒縮鍛煉，術(shù)后第2天即開始被動訓練，逐步幫助患者踝關(guān)節(jié)進行被動及主動的伸屈。在X線提示骨痂生成、骨折愈合的情況下指導患者逐步開始負重鍛煉并加強下肢肌肉訓練。

3　療效標準與治療結(jié)果

3.1療效標準踝關(guān)節(jié)功能評價參照Mazur JM等［4］評價標準：優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

3.2治療結(jié)果所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～18月，平均13月，每半個月復查傷肢X線片。40例患者均骨性愈合，骨折愈合時間為6～17周，平均11周。本組患者優(yōu)24例，良11例，可5例，優(yōu)良率達87.5%，總有效率100%。

4　討論

4.1手術(shù)時機的選擇脛骨Pilon骨折后何時進行手術(shù)的問題一直存在爭議。Patterson MJ等［5］提出兩階段療法，即傷后急診復位固定腓骨，輔以外固定架維持脛骨長度，擇期再進行切開復位，固定脛骨。這樣避免了一期切開復位帶來的許多并發(fā)癥。Sirkin M等［6］認為骨折后維持距骨中立位急診手術(shù)或在傷后7～12天軟組織腫脹消退后再行手術(shù)。筆者認為，對開放傷及軟組織損傷不明顯者行急診手術(shù)，因為新鮮骨折，傷處磨損少，解剖標志明顯，骨折可以解剖復位，急診手術(shù)減少了松質(zhì)骨出血，避免了骨折對軟組織的進一步損傷，同時也避免關(guān)節(jié)軟骨的變性壞死，有利于后期恢復。但創(chuàng)面大、污染嚴重的開放性骨折，也可選擇分期手術(shù)，清創(chuàng)后一期閉合傷口，但避免早期內(nèi)固定減少術(shù)中對骨折的廣泛暴露而產(chǎn)生感染的機會。對于軟組織損傷嚴重，患肢腫脹明顯，甚至有張力性水泡者應(yīng)先行跟骨牽引，腫脹消退后再行手術(shù)。若腫脹時即予以手術(shù)，術(shù)后炎癥反應(yīng)會加重腫脹，張力過大還可造成皮膚壞死，鋼板外露。手術(shù)一般在傷后10天左右進行，時間最好不超過2周，否則會增加復位和固定的難度，踝關(guān)節(jié)也失去了早期功能鍛煉的機會。

4.2手術(shù)方式的選擇手術(shù)均按AO推薦的四步標準進行：解剖復位腓骨骨折并鋼板內(nèi)固定、重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面、干骺端骨缺損處植骨、重新連接骨干與干骺端。良好的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和血供是治療的關(guān)鍵點，急診手術(shù)筆者選用脛踝L型前切口，充分暴露關(guān)節(jié)面，便于直視下充分恢復關(guān)節(jié)面。伴腓骨骨折時，手術(shù)時首先復位固定腓骨骨折，腓骨固定后與脛骨形成框架作用，維持肢體對線，增強了脛骨的穩(wěn)定性，這對恢復小腿長度、恢復踝關(guān)節(jié)功能形態(tài)很有幫助。如果軟組織損傷不嚴重，切開復位內(nèi)固定是最佳的手術(shù)方式［7］。伴有軟組織損傷嚴重的粉碎性骨折，建議一期外固定結(jié)合有限內(nèi)固定或使用外固定支架，二期行最終的內(nèi)固定手術(shù)［8］，可減少對骨及軟組織的醫(yī)源性破壞，既使骨折完全復位又使血運破壞較少，外支架不但維持骨折穩(wěn)定，又可抵抗距骨頂壓關(guān)節(jié)面造成的再塌陷，避免對關(guān)節(jié)軟骨的壓迫，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［9］。術(shù)中注意事項：腓骨側(cè)后緣切口與脛骨前內(nèi)側(cè)切口間距至少大于7 cm，否則有皮瓣壞死的可能；術(shù)中盡量保留軟組織，減少手術(shù)造成的二次傷害；粉碎性骨折骨質(zhì)缺損應(yīng)行植骨術(shù)，首選自體髂骨，防止脛骨遠端短縮及內(nèi)翻。

4.3配合中醫(yī)藥治療血腫機化、骨痂形成、改建塑形是骨折的愈合的基本過程。血腫機化期為骨折早期，患處腫脹疼痛，是由于筋骨損傷，瘀阻經(jīng)絡(luò)造成，予活血化瘀、利水消腫可減輕局部組織腫脹，改善傷處循環(huán)，配合清熱解毒還能防止皮膚壞死與感染，有助于盡快達到手術(shù)條件。骨折中期瘀腫減輕、骨痂形成，治療則以和營生新、續(xù)筋接骨為主。改建塑型期即骨折后期，骨折部位腫脹基本吸收、骨痂生長，治療重點應(yīng)轉(zhuǎn)向補肝腎、強筋骨，以促進傷處愈合。同時配合中藥熏洗，熱力帶動藥力由表及里，深入筋骨，起到活血通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)粘連、消腫止痛的作用，利于局部消腫、加速組織修復、增加肌腱彈性，加速了骨折生長愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復，減少和延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

另外，術(shù)后早期鍛煉也是促進踝關(guān)節(jié)功能康復的有效方式，可增加踝部血液循環(huán)、促進骨的愈合、防止了隨骨愈合而致關(guān)節(jié)面不平引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關(guān)節(jié)模造作用。

4.4術(shù)后并發(fā)癥防治脛骨Pilon骨折不僅骨質(zhì)破壞嚴重，而且周圍軟組織亦存在嚴重損傷，因此并發(fā)癥發(fā)生率很高，可達55%［10］。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括感染、皮膚壞死等，其發(fā)生與術(shù)后組織張力過高難以覆蓋脛骨遠端及術(shù)后引流不足有關(guān)，而降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生在于選擇合適的手術(shù)時機。因此對待一些組織腫脹明顯的患者，可待腫脹消退后再行手術(shù)，術(shù)中避免對位對線不良，配合術(shù)中減張縫合及術(shù)后中藥內(nèi)服加熏洗，輔以石膏外固定或外固定支架，可大大降低以上并發(fā)癥的發(fā)生。此外，生物型鋼板及封閉負壓引流技術(shù)的運用也能幫助減少感染發(fā)生率［11］。后期并發(fā)癥主要為不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎等，術(shù)中保護骨膜及軟組織，盡量避免軟組織損傷或剝離過多造成的骨折端分離、骨折端血供不足，避免為追求骨折解剖復位，進一步破壞骨折處血供，這些都能有效減少晚期并發(fā)癥。骨缺損自體髂骨植骨支撐填充，對恢復關(guān)節(jié)面平整起積極作用，配合加強外固定，可明顯減少畸形和骨不連的發(fā)生，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)亦作為一種補救措施。

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（責任編輯：馮天保）

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0256-7415（2015）03-0121-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.058

2014-09-23

章明剛（1979-），男，主治中醫(yī)師，主要從事骨傷科臨床工作。