新醫(yī)改前后基層醫(yī)生職業(yè)心理變化研究
——基于3次問卷調(diào)查的比較

秦曉強，尹文強，黃冬梅，于倩倩，孫 葵，趙延奎

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·熱點研究·

新醫(yī)改前后基層醫(yī)生職業(yè)心理變化研究
——基于3次問卷調(diào)查的比較

秦曉強，尹文強，黃冬梅，于倩倩，孫 葵，趙延奎

目的 分析新醫(yī)改前后基層醫(yī)生職業(yè)心理的變化。方法 采用本課題組2007、2011、2013年對來自山東省濟南、濰坊、德州三市基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))的基層醫(yī)生進行的問卷調(diào)查和訪談資料，分析基層醫(yī)生對總體工作滿意度、疲勞度、工作穩(wěn)定性、職業(yè)承諾變化情況。結(jié)果 3次調(diào)查中基層醫(yī)生對總體工作滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.700，P<0.05)。3次調(diào)查中基層醫(yī)生的心理疲勞、身體疲勞、情感疲勞度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=140.800、45.795、177.540，P<0.05)；其中2011年和2013年的心理疲勞同意率高于2007年，2011年和2013年的情感疲勞同意率低于2007年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3次調(diào)查中基層醫(yī)生工作穩(wěn)定性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2011年和2013年“我經(jīng)常想離開所在的醫(yī)院”“我經(jīng)常想換一下工作，不做醫(yī)生了”“明年我很有可能會找一份新工作”的同意率均低于2007年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2011年和2013年調(diào)查中基層醫(yī)生職業(yè)承諾調(diào)查項目中僅“做醫(yī)生是很好的職業(yè)選擇”同意率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 新醫(yī)改前后，基層醫(yī)生職業(yè)承諾變化不明顯；心理疲勞度增加，但情感疲勞度得到改善；同時工作穩(wěn)定性改善，離職意向減弱。顯示新醫(yī)改穩(wěn)定了基層隊伍，但仍存在激勵效果有限的問題；政府需強化對基層衛(wèi)生人力資源的投資，完善激勵機制。

醫(yī)生,初級保??；職業(yè)滿意；疲勞；衛(wèi)生職業(yè)

秦曉強，尹文強，黃冬梅，等.新醫(yī)改前后基層醫(yī)生職業(yè)心理變化研究——基于3次問卷調(diào)查的比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3203-3207.[www.chinagp.net]

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2009年4月，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(新醫(yī)改)啟動，全國各省圍繞“?；?、強基層、建機制”的根本要求，大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的綜合改革，初步建立起了體現(xiàn)公益性質(zhì)的分配體制和運行機制。有研究表明，新醫(yī)改后基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增加，效率提高，藥品費用下降，服務(wù)能力提升[1]，在一定程度上緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題，“人民群眾得實惠”的政策意圖得以體現(xiàn)。從機構(gòu)建設(shè)來看，隨著新醫(yī)改的推進，基層醫(yī)療機構(gòu)的房屋、設(shè)備等硬件資源得到明顯改善。在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員始終是最重要的資源，“醫(yī)務(wù)人員是否受到鼓舞”應(yīng)該是檢驗醫(yī)改“強基層”政策效果的重要標準。本研究利用本課題組在2007、2011、2013年所做的3次調(diào)查數(shù)據(jù)，對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的職業(yè)心理變化進行分析，對“醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”這一目標的實現(xiàn)程度進行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 3次調(diào)查對象均來自山東省濟南、濰坊、德州3市的基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))，調(diào)查抽樣方法見文獻[2]。2007年調(diào)查有效樣本353例，2011年調(diào)查有效樣本518例，2013年調(diào)查有效樣本877例，樣本一般資料見表1。

1.2 定量研究工具 3次調(diào)查均采用“醫(yī)生工作滿意度與穩(wěn)定性量表”[3]“公立醫(yī)院醫(yī)生工作感受量表”[4]以及“基本藥物制度實施影響評價調(diào)查表”中有關(guān)收入、工作滿意度、疲勞度、工作穩(wěn)定性、職業(yè)承諾等相關(guān)的題目，其中2007年調(diào)查數(shù)據(jù)中未涉及職業(yè)承諾的內(nèi)容。調(diào)查結(jié)果分為“非常不同意”“比較不同意”“不確定”“比較同意”“非常同意”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件包進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。以實際回答數(shù)據(jù)為準進行統(tǒng)計，將“非常不同意”“比較不同意”合并為“不同意”，“比較同意”“非常同意”合并為“同意”，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)生自報收入水平的變化 3次調(diào)查中基層醫(yī)生月收入水平分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=206.720，P<0.05)。其中2011年和2013年基層醫(yī)生月收入≤1 000元的比例低于2007年，2013年低于2011年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.2 基層醫(yī)生職業(yè)心理變化情況比較

2.2.1 總體工作滿意度變化 3次調(diào)查中基層醫(yī)生對總體工作滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.700，P<0.05,見表3)。

表2 3次調(diào)查中基層醫(yī)生月收入水平比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the monthly income levels of primary healthcare doctors among the three surveys

時間(年)例數(shù)≤1000元1001～2000元2001～3000元≥3001元2007353137(38.8)179(50.7)27(7.6)10(2.9)201151899(19.1)a192(37.1)173(33.4)54(10.4)201377356(7.2)ab347(44.9)292(37.8)78(10.1)

注：與2007年比較，aP<0.01；與2011年比較，bP<0.01

表3 3次調(diào)查中基層醫(yī)生對總體工作滿意度比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of general job satisfaction of primary healthcare doctors among the three surveys

時間(年)例數(shù)滿意不確定不滿意2007353203(57.5) 81(22.9) 69(19.6) 2011518282(54.4)120(23.2)116(22.4)2013848496(58.5)246(29.0)106(12.5)

2.2.2 疲勞度變化 3次調(diào)查中基層醫(yī)生的心理疲勞、身體疲勞、情感疲勞度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2011年和2013年的心理疲勞同意率高于2007年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2011年和2013年的情感疲勞同意率低于2007年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.2.3 工作穩(wěn)定性變化 3次調(diào)查中基層醫(yī)生工作穩(wěn)定性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 其中2011年和2013年“我經(jīng)常想離開所在的醫(yī)院”“ 我經(jīng)常想換一下工作，不做醫(yī)生了”“ 明年我很有可能會找一份新工作”同意率均低于2007年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.2.4 職業(yè)承諾變化 2011年和2013年調(diào)查中基層醫(yī)生除“做醫(yī)生是很好的職業(yè)選擇”同意率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其他項目同意率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

3 討論

3.1 基層醫(yī)生總體工作滿意度不高且提升不明顯 本研究發(fā)現(xiàn)，2007—2013年，基層醫(yī)生的月收入水平有所增加，低收入者減少，總體收入水平趨向集中。山東省衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，2007、2011、2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“人員支出占機構(gòu)支出的比重”分別為35.57%、37.68%和39.29%，呈上升趨勢。本研究顯示，基層醫(yī)生總體工作滿意度提升并不明顯，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符[5-6]，但2013年表示“不滿意”者比例降低。根據(jù)雙因素理論，只有激勵因素(如績效工資、職稱晉升)的改善才能夠帶來滿意感，保健因素(如基本工資、工作環(huán)境)的改善只能消除不滿，不會帶來滿意感。可見，隨著以“強基層”為政策目標的新醫(yī)改政策的推進，基層醫(yī)生的保健因素得到一定程度改善，人心穩(wěn)定，但激勵因素改善不大，未能有效鼓舞醫(yī)務(wù)人員的積極性。

表1 3次調(diào)查有效樣本的一般資料

注：a性別和聘用形式有漏答者，數(shù)據(jù)剔除

表4 3次調(diào)查中基層醫(yī)生疲勞度比較〔n(%)〕

注：與2007年比較，aP<0.01；b部分題目有漏答者，數(shù)據(jù)剔除

表5 3次調(diào)查中基層醫(yī)生工作穩(wěn)定性比較〔n(%)〕

注：與2007年比較，aP<0.01；b部分題目有漏答者,數(shù)據(jù)剔除

表6 2次調(diào)查中基層醫(yī)生職業(yè)承諾變化〔n(%)〕

注：a部分題目有漏答者，數(shù)據(jù)剔除

3.2 基層醫(yī)生心理疲勞和身體疲勞度加大，情感疲勞得到緩解 基層醫(yī)生身體疲勞度加大的主要原因是工作量增加。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增加，統(tǒng)計顯示，山東省2007、2011、2013年基層總診療人次數(shù)分別為5 911.92、9 561.17、11 218.48萬人次，呈不斷增長趨勢，加大了基層醫(yī)務(wù)人員的工作負荷；同時，增加了公共衛(wèi)生服務(wù)職能。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》提出將逐步促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，而三大類12項內(nèi)容主要由基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，很大程度上增加了其身體疲勞度。心理疲勞加重則主要是因為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物考核以及醫(yī)患關(guān)系給醫(yī)務(wù)人員帶來了心理壓力。在訪談中，基層醫(yī)生反映：“一到公共衛(wèi)生考核的時候，我們就得沒日沒黑地干，人手少，任務(wù)量大，體檢、建檔案……就怕考核不合格，累就不說了，心理壓力特別大?！背藨?yīng)對各種考核外，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療風(fēng)險加大也導(dǎo)致基層醫(yī)生身心疲憊。

基層醫(yī)生情感疲勞在新醫(yī)改后得以改善，原因主要是隨著新醫(yī)改各項政策的實施，政府對基層的政策支持加大，財政投入增加，減輕了基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)壓力，醫(yī)務(wù)人員的工資收入有了穩(wěn)定來源，經(jīng)濟安全感增加。雖然工作量加大，但體制內(nèi)身份得以確立，收入穩(wěn)定且有保障，同時工作環(huán)境改善，發(fā)展前景良好，在一定程度上緩解了情感疲勞。

3.3 基層醫(yī)生工作穩(wěn)定性有所改善 穩(wěn)定人員隊伍是“強基層”目標的重要內(nèi)涵。分析顯示，新醫(yī)改實施之前基層醫(yī)生穩(wěn)定性較差，這與相關(guān)研究結(jié)果相同[7]。隨著新醫(yī)改的推進，基層醫(yī)生的工作穩(wěn)定性得到改善，離職傾向降低。

新醫(yī)改啟動以來，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革后，明確了政府的投入責(zé)任。建立了醫(yī)務(wù)人員分配機制、補償機制等新機制，這些措施在一定程度上穩(wěn)定了基層醫(yī)務(wù)人員，減少了人員流失。分配機制方面實行績效工資制，改革之前基層醫(yī)生的收入是以創(chuàng)收為動力，與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，創(chuàng)收壓力大。新醫(yī)改之后，經(jīng)濟條件好的地區(qū)實行基層醫(yī)務(wù)人員工資政府財政全額撥款，醫(yī)務(wù)人員的收入水平得以提高且有保障。相關(guān)研究顯示，待遇偏低是導(dǎo)致基層醫(yī)生流動性大的最主要原因[8]，因此增加政府投入、提高醫(yī)務(wù)人員收入對人才穩(wěn)定起到了關(guān)鍵作用。在補償機制方面，基層醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收壓力減小，由于業(yè)務(wù)收入少而拖欠員工工資的現(xiàn)象基本消失。同時，診療設(shè)施、工作環(huán)境得以改善，一定程度上緩解了基層醫(yī)生的離職意向。

另外，為吸引和留住基層醫(yī)生，國家制定了多項政策措施，如增加編制、招聘定向培養(yǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定期培訓(xùn)、對口支援等，這也對穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮了一定作用。

3.4 基層醫(yī)生的職業(yè)承諾變化不明顯 職業(yè)承諾指的是一個人與其所從事職業(yè)之間的一種心理聯(lián)系，即由于個人對職業(yè)的認同和情感依賴、對職業(yè)的投入和對社會規(guī)范的內(nèi)化而導(dǎo)致的不愿變更職業(yè)的程度[9]。2011—2013年基層醫(yī)生職業(yè)承諾變化并不明顯。分析原因如下：(1)職業(yè)承諾反映的是個人對自己所選職業(yè)堅定、持久的熱愛，作為一種情感依賴需要較長的形成過程，在短時間內(nèi)不會有較大改變，而本研究僅比較2011年和2013年的數(shù)據(jù)，時間跨度尚短，因此變化并不明顯。(2)醫(yī)生職業(yè)社會性較強，職業(yè)體驗受醫(yī)患關(guān)系、社會尊重、社會輿論等影響較大。新醫(yī)改雖然加大了對基層的投入，但是改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)大環(huán)境方面成效并不顯著，尤其是近幾年醫(yī)療暴力事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系改善不明顯，因此醫(yī)生職業(yè)承諾沒有較大提升，甚至出現(xiàn)了降低跡象。

3.5 新醫(yī)改對基層衛(wèi)生人力資源投入不足 本研究顯示，基層醫(yī)生離職傾向降低，但職業(yè)承諾無明顯改善；對工作表示“不滿意”者減少，但表示“滿意”者所占比例變化不明顯?？梢?，隨著新醫(yī)改的推進，基層醫(yī)生消極心態(tài)得以緩解，但由于激勵不足而導(dǎo)致積極心態(tài)未被有效激發(fā)。另外，比較2007—2011年和2011—2013年兩個階段的變化，發(fā)現(xiàn)以2011年為界，政策效應(yīng)前期明顯，顯示新醫(yī)改在一定程度上穩(wěn)定了基層隊伍，但后期改善跡象不明顯，政策效應(yīng)進入平臺期，缺乏持續(xù)的激勵效應(yīng)。

基層醫(yī)生消極職業(yè)心態(tài)緩解得益于政府對基層硬件資源和資金的投入，積極心態(tài)改善不明顯主要是由于政府對衛(wèi)生人力資源投入不足。分析原因主要是政府衛(wèi)生投資的路徑依賴，解決人才問題的能力有限。由于受“政治錦標賽”式的官員強激勵模式影響，政府官員出于急切的政績表現(xiàn)，往往更重視對規(guī)模擴建、購置高端設(shè)備等能夠在短期內(nèi)出現(xiàn)可見績效的物質(zhì)投資，而對基層衛(wèi)生人才的投資動力不足。同時，人力資源投資存在操作困難的問題，需要綜合協(xié)調(diào)，獲得編制、財政、職稱等多個環(huán)節(jié)的合作，由于缺乏經(jīng)驗且很難在短時間內(nèi)取得顯著的、可測量的政績，因此衛(wèi)生人力投資成為地方政府不愿輕易觸碰的“礁石”。

“強基層”政策效應(yīng)前期顯著，后期改善不明顯，分析主要是受政策變化模式和基層醫(yī)生適應(yīng)性的影響：首先，新醫(yī)改政策實施初期，各項配套措施齊頭并進，政府的投入力度、重視程度較大，此階段對基層醫(yī)生產(chǎn)生的政策效應(yīng)明顯。此后，政策進入持續(xù)性階段，隨之產(chǎn)生的各種政策效果也進入平臺期，所以2011—2013年，基層醫(yī)生的職業(yè)心態(tài)沒有明顯地改善。其次，基層醫(yī)生對新醫(yī)改政策的適應(yīng)性，從2011—2013年，基層醫(yī)生已經(jīng)適應(yīng)了醫(yī)改后工作量加大、負擔(dān)重等各種現(xiàn)狀，靈敏度相對下降，因此相比于2011年之前，職業(yè)心態(tài)變化不顯著。

4 結(jié)論

從2007、2011、2013年的調(diào)查資料中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生的消極職業(yè)心態(tài)得到緩解，積極職業(yè)心態(tài)未被有效激發(fā)，顯示新醫(yī)改“強基層”政策起到穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員的作用，但是激勵作用沒有充分發(fā)揮，“醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的政策效應(yīng)尚未得以充分體現(xiàn)。目前，基層醫(yī)改進入又一個關(guān)鍵性階段。決策者應(yīng)充分認識到基層醫(yī)務(wù)人員積極性對推動醫(yī)改的重要性，轉(zhuǎn)變政府對衛(wèi)生投資的方向和方式，將投入的方向從“硬件設(shè)施為主”轉(zhuǎn)向“人力資源投資為主”，強化對基層衛(wèi)生人力資源的投資，完善激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，增強工作滿意度和工作積極性，改善職業(yè)心態(tài)，切實提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

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(本文編輯：趙躍翠)

Changes of Occupational Psychology of Primary Healthcare Doctors After New Health Care Reform:A Comparative Study Among the Questionnaire Surveys in 2007,2011 and 2013

QINXiao-qiang,YINWen-qiang,HUANGDong-mei,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity，theCollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，"HealthShandong"SevereSocialRiskPreventionandManagementSynergyInnovationCenter,Weifang261053,China

Objective To analyze the changes of occupational psychology of primary healthcare doctors after new health care reform.Methods We reviewed the data from questionnaire surveys and interviews on primary healthcare doctors(rural health centers and community health service settings) and analyzed the changes of general job satisfaction,fatigue degree,job stability and occupational commitment of primary healthcare doctors.Results The three surveys were significantly different in the general job satisfaction of primary healthcare doctors(χ2=27.700，P<0.05).The three surveys were significantly different in psychological fatigue,physical fatigue and emotional fatigue(χ2=140.800,45.795,177.540，P<0.05);psychological fatigue rates in 2011 and 2013 were higher(P<0.05) than that in 2007;emotional fatigue rates in 2011 and 2013 were lower(P<0.05) than that in 2007.The three surveys were significantly different(P<0.05) in job satisfaction；for the items of "I often think about leaving the hospital I am working in","I often think about changing my job","I don′ like being a doctor" and "I will probably find a new job next year" in the surveys,the choosing rates in 2011 and 2013 were lower(P<0.05) than those in 2007.Among the items about occupational commitment,the 2011 survey and 2013 survey were only significantly different(P<0.05) in the choosing rate of "doctor is a good occupational choice".Conclusion After the new health care reform,the change in occupational commitment of primary healthcare doctors is not evident,and the psychological fatigue increase,while we see relieved emotional fatigue,improved job stability and weaker willingness for demission.New health care reform has stabilized the grass-root workforce,while the incentive effect is deficient.The government should increase the investment in the human resources of primary health care and improve the incentive mechanism.

Physicians,primary care；Job satisfaction；Fatigue；Health occupations

國家自然科學(xué)基金資助項目(71103129)；國家自然科學(xué)基金資助項目(71173158)；國家自然科學(xué)基金資助項目(70573078)；教育部人文社會科學(xué)研究規(guī)劃項目(09YJA630114)

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

黃冬梅，261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail：hdongm@126.com

R-05

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.020

2015-04-20；

2015-06-10)