許 平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016)

·衛(wèi)生管理·

政府角色和市場(chǎng)定位與醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系初探

許 平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016)

黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)和頒布了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，《決定》指出全面深化改革的核心問(wèn)題是“處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。”在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)的關(guān)鍵時(shí)刻，如何處理好市場(chǎng)、政府和公立醫(yī)院改革三者的關(guān)系十分重要，本文將從這3個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 關(guān)于政府角色的理論觀點(diǎn)

1.1 政府的概念 一般而言，政府是人和制度結(jié)合在一起的結(jié)合體，政府是依從并服從于國(guó)家，它是國(guó)家表達(dá)意志、發(fā)布命令、維護(hù)秩序、處理事務(wù)的機(jī)構(gòu)，它的所有職能和職責(zé)都是國(guó)家職能職責(zé)的具體化。

1.2 政府角色的內(nèi)涵 政府角色是由它的職能決定的，政府的職能往往體現(xiàn)在管理國(guó)家和社會(huì)公共事務(wù)方面，它涵蓋了國(guó)家和社會(huì)生活的各個(gè)方面。1997年世界銀行在當(dāng)年的《世界發(fā)展報(bào)告》中指出每一個(gè)政府的核心使命包涵了5種基本角色：(1)確立法律基礎(chǔ)；(2)保持一個(gè)相對(duì)健康的政策環(huán)境，以及保持宏觀經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定；(3)注重投資于基本的社會(huì)服務(wù)和社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施；(4)保護(hù)弱勢(shì)群體；(5)加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)。

1.3 政府角色與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的關(guān)系 隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府的職能除了國(guó)防、外交、法制、治安等傳統(tǒng)的保護(hù)職能外，還有彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈的職能。經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬斯格雷夫?qū)φ嬖诤侠硇缘慕忉屖牵赫嬖诘母匾睦碛墒鞘袌?chǎng)機(jī)制不能單獨(dú)地發(fā)揮全部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)作用，在某些方面需要公共政策的補(bǔ)充、修補(bǔ)、引導(dǎo)和指導(dǎo)[1]。實(shí)踐證明，市場(chǎng)機(jī)制在很多情況下并不像人們所想象的那樣能夠完全實(shí)現(xiàn)所有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)職能，特別是在公共服務(wù)領(lǐng)域，這就需要公共政策的補(bǔ)位、矯正、修補(bǔ)和指導(dǎo)。市場(chǎng)失靈是政府行為合理化的重要理由之一。政府角色應(yīng)該僅僅出現(xiàn)在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域之內(nèi)，政府在這些特定的領(lǐng)域?qū)l(fā)揮更大、更重要和更加有效的作用。歷史的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)告訴我們，市場(chǎng)不能以最令人滿意的方式提供某些商品和服務(wù)，這些商品和服務(wù)包括醫(yī)療衛(wèi)生、法律與秩序、教育、國(guó)防、環(huán)境保護(hù)、道路橋梁、社會(huì)保障以及公共交通等[2]。市場(chǎng)失靈在我國(guó)前十幾年的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化改革實(shí)踐中已充分表現(xiàn)出來(lái)。醫(yī)療衛(wèi)生的特性決定市場(chǎng)不能以最令人滿意的方式向社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.4 政府角色在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的作用 公共管理的一個(gè)基本問(wèn)題是政府應(yīng)該做什么和不應(yīng)該做什么,即：政府應(yīng)該履行什么職能？如何履行職能？這一問(wèn)題的答案已經(jīng)越來(lái)越清楚。人們?cè)絹?lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到政府角色在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中獨(dú)特而重要的意義，從某種意義上講，良好的政府對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展是十分重要，而且必不可少，斯蒂格利茨曾經(jīng)對(duì)政府的責(zé)任有過(guò)精辟論述，他指出：“政府的特殊責(zé)任是建立市場(chǎng)有效運(yùn)作所需要的制度”[3]。因此，公共管理的基本問(wèn)題不是政府是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)角色，而是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的角色。政府角色在市場(chǎng)失靈時(shí)表現(xiàn)最為突出，這時(shí)政府工具的干預(yù)就會(huì)發(fā)揮積極的作用。政府工具在某種意義上講是政府對(duì)市場(chǎng)干預(yù)的方式，政府干預(yù)一般可通過(guò)4種方式得以實(shí)現(xiàn)：(1)供應(yīng)，即政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算的方式提供商品與服務(wù)，也就是政府通過(guò)預(yù)算形式直接提供醫(yī)療、衛(wèi)生、教育、防務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、社會(huì)福利等商品與服務(wù)；(2)補(bǔ)貼，即政府通過(guò)多種資助私營(yíng)部門以生產(chǎn)政府所需要的商品或服務(wù)；(3)生產(chǎn)，即由政府直接組織生產(chǎn)公共產(chǎn)品或服務(wù)；(4)管制，即政府運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制權(quán)允許或禁止某些行為。

2 公共物品理論與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

要正確分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)，首先要準(zhǔn)確界定公共物品、私人物品的有關(guān)概念。

2.1 公共物品理論

2.1.1 公共物品的論述 最早的論述可以追蹤到1651年，英國(guó)著名思想家托馬斯·霍布斯在《利維坦》中提出的一個(gè)觀念，“大家的和平與共同防衛(wèi)”，指明了國(guó)家或政府存在的合理性在于為個(gè)人提供公共服務(wù)，這是看到的有關(guān)公共物品的最早論述[4]。亞當(dāng)·斯密最先注意到了公共支出的必要性與市場(chǎng)勢(shì)力的存在之間的關(guān)系。在1776年的《國(guó)富論》中，亞當(dāng)·斯密指出君主要做好3件事：(1)保護(hù)君主所統(tǒng)轄的社會(huì)不受到其他社會(huì)侵犯；(2)建立嚴(yán)正的司法，保護(hù)個(gè)人不受到他人的傷害；(3)建設(shè)并維護(hù)公共設(shè)施[5]。第1次提出“公共物品”這一概念的是林達(dá)爾。1919年，他在《公平稅收》中指出“公共物品”是國(guó)家對(duì)人們的一般給付，個(gè)人或集團(tuán)通過(guò)賦稅的形式購(gòu)買。公共物品問(wèn)題的研究雖然已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)很長(zhǎng)的階段，但一般認(rèn)為對(duì)“公共物品”進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)的定義，是薩繆爾森1954年在《公共支出的純理論》一文中所給出的定義，公共物品是指?jìng)€(gè)人消費(fèi)這種物品不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該物品消費(fèi)的減少[6]。

2.1.2 公共物品的類別 公共物品可以分為純公共物品和準(zhǔn)公共物品。純公共物品通常是指同時(shí)具有完全的消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性和完全的消費(fèi)非排他性的物品。準(zhǔn)公共物品是指只具備非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性兩個(gè)特性的一個(gè)，而另一個(gè)則表現(xiàn)為不充分。布坎南認(rèn)為準(zhǔn)公共物品的特征是“在所提供的一些利益是不可分的方面具有公共的特征，但是，在利益的一部分是可分的方面，他們同樣具有私人物品和服務(wù)的特征”。

2.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歸類 作者認(rèn)為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，公共衛(wèi)生屬于純公共物品，基本醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品，特需醫(yī)療屬于私人物品。

2.2 公共物品的主要供給模式 傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)和政治學(xué)的主流看法是公共物品的最佳供給者是政府，而現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以及各個(gè)國(guó)家的改革實(shí)踐則向人們展示了公共物品供給模式多元化的成功范例。公共物品供給模式多元化主要包含3種形式，即：政府供給、市場(chǎng)供給和社會(huì)供給。

2.2.1 政府供給 雖然隨著新公共管理改革風(fēng)起云涌，倡導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“有限政府”，并通過(guò)“重塑政府”進(jìn)而改善政府的績(jī)效，在新公共管理運(yùn)動(dòng)中推行公共物品的非政府供給的呼聲越來(lái)越高。但是，在實(shí)踐中，人們?cè)絹?lái)越清醒地認(rèn)識(shí)到在純公共物品的供給方面，政府的角色不僅不能夠減弱，反而必須進(jìn)一步加強(qiáng)，即使是在準(zhǔn)公共物品的供給方面，政府的角色也是顯而易見(jiàn)的。政府角色在公共物品供給機(jī)制中顯得十分重要，公共物品所具有的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性特性使得有一些公共物品必須由政府供給。政府提供公共物品的方式主要有：政府的直接生產(chǎn)供給和政府的非生產(chǎn)供給。

2.2.2 市場(chǎng)供給 市場(chǎng)供給有兩種思路：(1)從排他性入手，真實(shí)地反映消費(fèi)者的時(shí)間消費(fèi)量；(2)從制度安排入手，使消費(fèi)者的消費(fèi)與付費(fèi)盡量接近。

2.2.3 社會(huì)供給 社會(huì)供給即公共物品由第3部門、社區(qū)和志愿者等方式供給。 政府和市場(chǎng)在公共物品提供方面的角色分擔(dān)政府是否應(yīng)該提供公共產(chǎn)品和服務(wù)？政府是否應(yīng)將其中一部分移交市場(chǎng)？政府是否應(yīng)當(dāng)實(shí)行管制或者應(yīng)在多大程度上實(shí)行管制？作者認(rèn)為純公共物品原則上應(yīng)當(dāng)由政府提供，準(zhǔn)公共物品可以根據(jù)其性質(zhì)由政府提供其中一部分。公共物品的提供方式可以由政府安排，也可以由私營(yíng)部門安排。政府安排可以由政府直接提供，也可以由政府通過(guò)簽約外包、給予經(jīng)營(yíng)特許權(quán)、給予補(bǔ)助或補(bǔ)貼等形式安排私營(yíng)部門生產(chǎn)。私營(yíng)部門安排可以通過(guò)抵用券、市場(chǎng)運(yùn)作、志愿者服務(wù)等方式進(jìn)行私營(yíng)部門生產(chǎn)。政府介入公共物品的程度由弱至強(qiáng)分別為：市場(chǎng)運(yùn)作、志愿者服務(wù)、自我協(xié)助、政府販?zhǔn)邸⒔?jīng)營(yíng)特許權(quán)、抵用券、補(bǔ)助或補(bǔ)貼、簽約外包、政府部門委托、政府部門直接提供。

3 政府和市場(chǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)三者的關(guān)系

3.1 政府的主要特點(diǎn) (1)現(xiàn)代社會(huì)中公共物品(或服務(wù))的主要提供者；(2)各種正式的公共機(jī)構(gòu)(或組織)組成；(3)提供有關(guān)的物品(或服務(wù))時(shí)并不是以營(yíng)利為目的；(4)通過(guò)合法的強(qiáng)制力實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。

3.2 市場(chǎng)的主要特點(diǎn) (1)現(xiàn)代社會(huì)中私人物品(或服務(wù))的主要提供者；(2)各種正式的私人組織(企業(yè))組成；(3)市場(chǎng)中的私人組織(企業(yè))提供物品(或服務(wù))的主要目的是為了獲得最大利潤(rùn)；(4)分散決策和以互利為原則的自主交易是市場(chǎng)提供物品(或服務(wù))的主要模式[6-7]。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要特點(diǎn) (1)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有雙重屬性，即公益福利性和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性。健康是人類的基本人權(quán)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)公平性；(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，因此，應(yīng)加大政府的責(zé)任；(3)醫(yī)療資源無(wú)法采用市場(chǎng)手段合理配置，因此，醫(yī)療資源的配置應(yīng)以規(guī)劃為導(dǎo)向，而不能以市場(chǎng)為導(dǎo)向；(4)醫(yī)療保健費(fèi)用應(yīng)控制在合理范圍之內(nèi)，使得國(guó)家和社會(huì)各階層(不同收入水平)的民眾都能承受。

3.4 政府、市場(chǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)系 政府、市場(chǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)系決定著醫(yī)療衛(wèi)生體制。通過(guò)研究國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制，大致有兩種模式：(1)市場(chǎng)主導(dǎo)型；(2)政府主導(dǎo)型。

3.4.1 市場(chǎng)主導(dǎo)型 美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是市場(chǎng)主導(dǎo)型的代表。市場(chǎng)導(dǎo)向是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)重要特點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求完全由市場(chǎng)決定。市場(chǎng)導(dǎo)向型醫(yī)療衛(wèi)生體制的好處在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效率，并且可以創(chuàng)造出花樣翻新的、能夠最大限度地滿足人們醫(yī)療需求的服務(wù)項(xiàng)目。但是，在這樣的體制下，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高，政府無(wú)法控制市場(chǎng)上不斷上漲的醫(yī)療服務(wù)成本價(jià)格，負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的15%，人均年醫(yī)療費(fèi)用5 000多美元。從現(xiàn)實(shí)情況看，美國(guó)的醫(yī)療投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，但是，醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)如平均期望壽命、嬰幼兒病死率等卻排在其他發(fā)達(dá)國(guó)家的后面。而且，雖然擁有如此巨大的醫(yī)療投入，但美國(guó)仍然有4 000多萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.4.2 政府主導(dǎo)型 英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是政府主導(dǎo)型的代表。英國(guó)實(shí)行的是全民納入醫(yī)療保障的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，公立醫(yī)院由政府進(jìn)行全額撥款，對(duì)國(guó)民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，其中如果有錢人需要享受一些更好、更快和特殊的醫(yī)療服務(wù)，可以到私立醫(yī)院就醫(yī)，國(guó)家不承擔(dān)這一部分醫(yī)療費(fèi)用。英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)在一定程度上兼具了市場(chǎng)自由和政府干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了既有政府干預(yù)的公平性，又有市場(chǎng)的靈敏性；既有醫(yī)療成本的可控性，又有市場(chǎng)的自由性。在政府主導(dǎo)型的體制下，英國(guó)成功實(shí)現(xiàn)了全民免費(fèi)醫(yī)療，費(fèi)用較低，保障有效。醫(yī)療費(fèi)用僅占GDP的7%，不到美國(guó)的一半，但實(shí)現(xiàn)了更全面有力的醫(yī)療保障。當(dāng)然，政府主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制從目前看也有一個(gè)突出的問(wèn)題，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率較低。

3.5 我國(guó)模式的建議 在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與政府和市場(chǎng)應(yīng)該是一個(gè)什么樣的關(guān)系呢？作者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)該處理好市場(chǎng)和政府的調(diào)控關(guān)系，從我國(guó)實(shí)際情況看，政府不能缺位，現(xiàn)階段政府的責(zé)任應(yīng)該加強(qiáng)，應(yīng)該實(shí)行政府主導(dǎo)型體制，同時(shí)要特別重視發(fā)揮好市場(chǎng)的作用。作者認(rèn)為在現(xiàn)階段，我國(guó)應(yīng)該實(shí)行政府主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制，主要基于以下理由：(1)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中具有基礎(chǔ)性的作用，它不僅僅是滿足人民群眾看病就醫(yī)、防病治病的需求，同時(shí)它對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展都有著十分重大的影響，在當(dāng)前的情況下，如果不能有效地解決看病難、看病貴的問(wèn)題，后果十分嚴(yán)重。因此，政府的主導(dǎo)作用十分重要。(2)我國(guó)改革的實(shí)踐和國(guó)際上其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)充分證明，市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制雖然提供了無(wú)窮無(wú)盡的高水平項(xiàng)目和高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但是醫(yī)療費(fèi)用高居不下，政府、社會(huì)、個(gè)人不堪重負(fù)。政府主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制，雖然服務(wù)的效率不如市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但費(fèi)用低廉，覆蓋廣泛，其兼具公平和效益。(3)醫(yī)學(xué)科學(xué)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性的科學(xué)，具有很強(qiáng)的特殊性，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的專業(yè)性特點(diǎn)，醫(yī)療所具有的壟斷性強(qiáng)、醫(yī)療信息不對(duì)稱及醫(yī)生有可能出現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)等問(wèn)題都容易導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。市場(chǎng)失靈，就應(yīng)當(dāng)實(shí)行政府主導(dǎo)型體制。(4)如果政府失職，政府投入不足，讓公立醫(yī)院利用市場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)償，公立醫(yī)院會(huì)利用政府辦的優(yōu)越性和政府難以管理自家人的事實(shí)去謀取更多的利益，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)，公立醫(yī)院運(yùn)行效率低下，并產(chǎn)生高昂的治理成本。(5)我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，更加重視社會(huì)公平，全心全意為人民健康服務(wù)是我國(guó)衛(wèi)生工作的方針和宗旨。因此，在確保廣大人民群眾的健康利益方面，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。同時(shí)，我國(guó)政府權(quán)威性強(qiáng)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境還不夠成熟等特點(diǎn)也決定了在我國(guó)實(shí)行政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制比較有利。

但是，也應(yīng)該清醒地看到，政府主導(dǎo)并不是摒棄市場(chǎng)作用，在政府主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制中也應(yīng)加強(qiáng)市場(chǎng)機(jī)制的作用：(1)公立醫(yī)院在管辦分開(kāi)、法人治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考評(píng)、醫(yī)院成本管理等方面需要借鑒公司化管理機(jī)制；(2)醫(yī)生人力資源流動(dòng)方面也應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制，打破編制的桎梏，建立能進(jìn)能出、能上能下、優(yōu)勝劣汰的機(jī)制。(3)在藥品生產(chǎn)和定價(jià)及醫(yī)療器械等方面充分利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)政府監(jiān)管，嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格。

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許平(1963-)，碩士，主要從事醫(yī)院管理工作。

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