強制性運動療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中偏癱患者上肢功能康復中的臨床療效

強制性運動療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中偏癱患者上肢功能康復中的臨床療效

楊凌佳1)，章曉峰2)

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311200;2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

摘要：目的觀察強制性運動療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中偏癱患者上肢功能康復的臨床療效。方法將120例腦卒中偏癱患者按隨機排列表分為對照1組、對照2組和觀察組各40例。對照1組采取常規(guī)的康復訓練方法和神經(jīng)肌肉電刺激，對照2組采取常規(guī)的康復訓練方法和強制性運動療法，觀察組在常規(guī)訓練方法上加用強制性運動療法和神經(jīng)肌肉電刺激。應用運動功能評定Fugl-Meyer評分法和日常生活評價的改良Barthel指數(shù)評分法評定3組患者干預效果。結(jié)果干預后3組患者運動功能評定Fugl-Meyer評分及Barthel指數(shù)評分均較干預前提高，但觀察組提高最明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05﹚。結(jié)論強制性運動療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激能明顯改善腦卒中偏癱患者上肢功能，提高日常生活能力。

關鍵詞：腦卒中；強制性運動療法；神經(jīng)肌肉電刺激；康復訓練doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.023

腦卒中是一種高病死率、高致殘率的病癥，隨著急救醫(yī)療水平的提高，腦卒中后的病死率已明顯下降，相反，疾病導致的肢體運動功能障礙問題日益突出。腦卒中后6個月，有33%～66%的上肢功能障礙患者能輕微恢復上肢功能[1-3]，而這些患者通常都是依賴健肢來完成日常生活活動的[4]。近年來，腦卒中的康復治療越來越受重視，除了傳統(tǒng)的康復方法，如關節(jié)活動度(ROM)訓練、肌力增強訓練、神經(jīng)生理學方法(包括Brunnstrom療法、Bobath療法、神經(jīng)肌肉促進技術)、神經(jīng)肌肉電刺激等，一些新興治療方法不斷涌現(xiàn)，其中以強制性運動療法(constraint induced movement therapy，CIMT)發(fā)展最快，療效最顯著[5]。2012年2月至2013年2月，本院康復科在腦卒中偏癱患者上肢功能康復訓練中，采用CIMT結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激方法，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：根據(jù)腦血管疾病診斷標準[6]確診為腦卒中偏癱的患者；符合CIMT入選標準[7]，即患者能主動腕背伸10°，拇指外展0°，至少有其他兩指背伸10°，穿戴強制性裝置后有足夠的平衡和安全能力，簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)[7]得分≥22分；患者本人必須具有較高的康復欲望，了解研究目的并簽署知情同意書；排除存在嚴重認知障礙者、失語癥者。符合納入標準患者120例，按隨機排列表分成對照1組，對照2組和觀察組各40例。對照1組，男21例，女19例；年齡42～72歲，平均年齡(56.2±8.8)歲；腦梗死20例，腦出血20例。對照2組，男18例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡(56.3±8.1)歲；腦梗死21例，腦出血19例。觀察組，男22例，女18例；年齡43～74歲，平均年齡(56.3±9.4)歲；腦梗死22例，腦出血18例。3組患者性別、年齡、疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照1組進行常規(guī)康復訓練2 h/d，每周5 d，連續(xù)治療4周。訓練內(nèi)容包括ROM訓練，肌力增強訓練，坐立位平衡訓練，神經(jīng)肌肉促進技術及日常生活能力訓練等。在此基礎上介入神經(jīng)肌肉電刺激療法，采用TS6000理療儀，設置參數(shù)：雙向脈沖波，頻率20～30 Hz，通斷比1S∶5S。治療時患者采取仰臥位，暴露治療部位(三角肌、肱三頭肌、腕背伸肌、大魚際、小魚際等)，可根據(jù)患者具體情況調(diào)整，治療劑量以能引起足夠肌肉收縮且患者能耐受為度，治療時間30 min/次，1次/d，每周5 d，連續(xù)治療4周。

1.2.2對照2組常規(guī)康復訓練同對照1組，采用CIMT。方法：使用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制健手使用，同時使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(限制時間為患者90%的清醒時間)，集中、重復、強化訓練患側(cè)上肢，讓患者連續(xù)地接近僅有幾小步就可達到的動作或行為目標，或使任務難度剛剛超過患者的肌肉運動能力，如翻紙牌，取衣物等，訓練過程中盡量避免代償運動，減少異常的運動模式。強化訓練2 h/d，每周5 d，連續(xù)4周；日常生活期間的任務訓練，如使用患手擺放餐具、吃飯、收拾桌子、撥打電話等。囑咐患者家屬盡量讓患者用患手去完成日?；顒?。

1.2.3觀察組在常規(guī)康復訓練基礎上，聯(lián)合介入CIMT及神經(jīng)肌肉電刺激，具體方法同上。

1.3評價指標及方法采用運動功能評定Fugl-Meyer(FMA)評分法[8]和日常生活評價的改良Barthel指數(shù)評分法(MBI)[8]。FMA評分共33項，每項評分0、1、2分，最高總分66分，包括：上肢反射活動(肱二頭肌腱反射，肱三頭肌反射)，屈肌聯(lián)帶運動(肩關節(jié)上提，肩關節(jié)后縮，肩關節(jié)外展，肩關節(jié)外旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后)，伸肌聯(lián)帶運動(肩關節(jié)內(nèi)收/內(nèi)旋，肘關節(jié)伸展，前臂旋前)，部分分離運動(手觸腰椎，肩關節(jié)屈曲90°同時肘關節(jié)伸展，肩0°、肘屈曲90°、前臂旋前旋后)，分離運動(肩關節(jié)外展90°、肘關節(jié)伸展、前臂旋前，肩關節(jié)屈曲90～180°、肘關節(jié)伸展、前臂于中立位，肩關節(jié)屈曲30～90°、肘關節(jié)伸展位時前臂可旋前旋后)，正常反射活動(肱二頭肌腱反射，指屈肌反射，肱三頭肌腱反射)，腕(肩關節(jié)0°、肘關節(jié)屈曲90°時腕背伸，肩關節(jié)0°、肘關節(jié)屈曲90°時腕關節(jié)掌屈，肘關節(jié)伸展、肩關節(jié)屈曲30°時腕關節(jié)背伸，肘關節(jié)伸展、肩關節(jié)屈曲30°時腕關節(jié)掌屈，環(huán)轉(zhuǎn)運動)，手(手指聯(lián)合屈曲，手指聯(lián)合伸展，鉤狀抓握，側(cè)握，對捏，圓柱狀抓握，球形抓握)，協(xié)調(diào)性與速度(震顫，辨距不良，速度)。得分越高，獨立性越強，依賴性越小。MBI共10項內(nèi)容，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分2～4個功能等級，對應0、5、10、15分，總分為100分，>60分生活基本自理，40~60分生活需要幫助，20~39分生活依賴明顯，<20分生活完全依賴。在干預前及干預4周后由主管治療師各評定1次。

2結(jié)果

2.13組患者干預前后FMA評分情況見表1。

表1　3組患者干預前后FMA評分情況分

注：干預后對照1組與對照2組比較，P<0.05，對照1組與觀察組比較，P<0.05，對照2組與觀察組比較，P<0.05。

2.23組患者干預前后改良MBI評分情況見表2。

表2　3組患者干預前后改良MBI評分情況　分

注：干預后對照1組與對照2組比較，P<0.05，對照1組與觀察組比較，P<0.05，對照2組與觀察組比較，P<0.05。

3討論

3.1CIMT結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激可促進腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和重組能力，有效的康復訓練可提高患者的肢體功能[9]。大量實踐證明，動物和人類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性[10-12]，即成年人的神經(jīng)元不能再生，但能通過軸突發(fā)芽，替代和潛在突觸的活化等機制，完成結(jié)構(gòu)和功能的重建，這一過程必須通過反復的刺激才能實現(xiàn)。神經(jīng)肌肉電刺激能有效增加肢體功能活動和患肢的感覺，有效刺激代謝與骨骼肌的訓練，同時又能協(xié)調(diào)和支配肢體的協(xié)同功能，利用生物反饋促通信息，可減輕病灶組織的壞死過程，減輕病灶周圍水腫，促使邊緣區(qū)組織功能的恢復，改善腦部血液循環(huán)，有助于建立側(cè)枝循環(huán)，促進大腦支配肢體活動的能力[13]。大量臨床研究表明，電刺激能顯著改善腦卒中患者的肢體功能，提高患者生活自理能力，明顯降低致殘率[14-15]。CIMT的理論基礎是習得性失用理論，腦卒中急性期和亞急性期早期，患者嘗試使用患側(cè)上肢不成功，轉(zhuǎn)而使用健側(cè)上肢來替代，處理日常活動，久而久之，患者不使用患肢的傾向被強化，即使以后功能恢復到了可以有效使用患肢的階段，仍然不會嘗試使用患肢?；贾牧暤眯允в靡讓е乱幌盗胁l(fā)癥，如失用性肌萎縮、痙攣、關節(jié)攣縮等，這些非神經(jīng)性改變進一步阻礙患肢的使用。CIMT通過限制健手的使用，強化訓練患側(cè)上肢以及日常生活期間的任務訓練，在患者腦內(nèi)形成運動意念，再由興奮沖動傳出而產(chǎn)生運動，CIMT就是反復強化這一從腦至肌群的運動模式，發(fā)揮患者的主觀能動性，同時隨著被動運動向主動運動的轉(zhuǎn)移使得患者心身得到恢復，提高了自信能力，也提高了中樞覺醒水平[16]。兩種干預方法結(jié)合使用，相輔相成，神經(jīng)肌肉電刺激引起肌肉收縮，提高肌肉功能，CIMT則強化肢體運動功能。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復訓練方法基礎上介入CIMI效果比介入神經(jīng)肌肉電刺激效果明顯，聯(lián)合介入兩者比單一介入對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復效果更明顯。說明在常規(guī)康復訓練方法基礎上，運用神經(jīng)肌肉電刺激療法及CIMI，可提高腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復。腦卒中恢復期患者肢體功能的康復有一定的規(guī)律，按規(guī)律有計劃、循序漸進地進行康復訓練必然可以達到事半功倍的效果[17]。

3.2研究的局限性由于CIMT入選標準要求較高，入選的患者例數(shù)較少，今后需擴大樣本量，做更深入的研究；根據(jù)我國的康復現(xiàn)狀和經(jīng)濟狀況，適合做CIMT的患者比例遠低于西方國家，今后需進一步研究是否可以調(diào)整入選標準，爭取更多的患者早期介入治療。

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中圖分類號：R493

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0862-03

收稿日期：2015-04-21

作者簡介：楊凌佳(1986-)，女，本科，康復治療師.