壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

浙江省教育廳課題，編號(hào)：20130287

汪四花，王華芬，許彩云，孫紅玲，方良玉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的探討壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及其在院內(nèi)壓瘡預(yù)防與護(hù)理中的效果。方法通過(guò)構(gòu)建壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)，明確管理架構(gòu)和職責(zé)，制定壓瘡評(píng)估流程和審核制度、確立壓瘡/高危壓瘡患者評(píng)估與指導(dǎo)的管理路徑，開(kāi)展理論知識(shí)和操作實(shí)踐培訓(xùn)，落實(shí)無(wú)縫隙的壓瘡防治監(jiān)控管理，建立壓瘡/高危壓瘡檔案等。結(jié)果實(shí)施5年后，高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率下降為1.53%，帶入壓瘡治愈率為91.42%，院內(nèi)壓瘡治愈率為92.77%，24 h壓瘡上報(bào)率為88.71%。結(jié)論壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)的建立與實(shí)施管理，提升了壓瘡護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：壓瘡；質(zhì)量管理；團(tuán)隊(duì)；評(píng)價(jià)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.030

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處[1]。隨著社會(huì)人口的老齡化，壓瘡問(wèn)題凸現(xiàn)，給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命，已引起高度重視。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年檢查中，已將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。有關(guān)壓瘡的研究報(bào)道日益增多，壓瘡的管理方法各有特色。本院護(hù)理部在2009年8月構(gòu)建了壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)，全面實(shí)施壓瘡質(zhì)量監(jiān)控管理，經(jīng)過(guò)5年的實(shí)施，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建

1.1.1壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)的架構(gòu)在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下建立壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)，設(shè)組長(zhǎng)1名，由危急重癥片科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，專職?？谱o(hù)士3名，核心組成員14名，病區(qū)壓瘡專科護(hù)士67名。

1.1.2壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)要求

1.1.2.1專職?？谱o(hù)士要達(dá)到本院護(hù)士N3或以上晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，?？乒ぷ?年以上，通過(guò)?？葡到y(tǒng)化培訓(xùn)，獲得國(guó)際造口治療師的資格證書(shū)。

1.1.2.2核心組成員由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、ICU、重癥病區(qū)等壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)組成，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，管理和協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。

1.1.2.3病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士根據(jù)本人意愿且熱衷壓瘡護(hù)理工作，有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和組織管理能力，達(dá)到本院護(hù)士N2及以上的晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，大專及以上學(xué)歷等，各科采用自薦或推薦的方式篩選出人員上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部通過(guò)考核確認(rèn)。

1.1.3壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)各級(jí)人員職責(zé)組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)小組工作的安排和落實(shí)，負(fù)責(zé)壓瘡患者質(zhì)量監(jiān)控，組織成員進(jìn)行疑難病歷的討論，及時(shí)與護(hù)理部溝通。專職?？谱o(hù)士：負(fù)責(zé)病區(qū)壓瘡專科護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)，每周對(duì)所有在院的壓瘡患者進(jìn)行回訪，進(jìn)行壓瘡或高風(fēng)險(xiǎn)患者的資料收集、統(tǒng)計(jì)，并每月將數(shù)據(jù)匯報(bào)給護(hù)理部。核心組成員：主要負(fù)責(zé)壓瘡或高風(fēng)險(xiǎn)患者的質(zhì)量監(jiān)控管理，定期參與質(zhì)量檢查和質(zhì)量管理會(huì)議，參與疑難問(wèn)題或重大決策問(wèn)題的討論。病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士：負(fù)責(zé)所在病區(qū)壓瘡/高風(fēng)險(xiǎn)患者的監(jiān)控管理，定期參加小組培訓(xùn)活動(dòng)，負(fù)責(zé)將培訓(xùn)內(nèi)容反饋給本病區(qū)護(hù)士。

1.2壓瘡防治管理方法

1.2.1制定制度

1.2.1.1壓瘡的評(píng)估與審核流程壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)制定壓瘡評(píng)估及審核流程。由責(zé)任護(hù)士每天采用Braden量表[3]對(duì)每例患者(包括新入院和轉(zhuǎn)科者)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，如果Braden評(píng)分≤12分或?qū)賶函徎颊?，病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士網(wǎng)上填寫(xiě)《壓瘡/高危壓瘡申報(bào)表》并上報(bào)到壓瘡防治管理核心小組，核心小組成員接收《壓瘡/高危壓瘡申報(bào)表》后到實(shí)地進(jìn)行審核，每月將材料匯總上報(bào)護(hù)理部，見(jiàn)圖1。壓瘡患者由專職?？谱o(hù)士在24 h內(nèi)(節(jié)假日順延)進(jìn)行審核，核查評(píng)估的準(zhǔn)確性及護(hù)理措施落實(shí)有效性，并將審核結(jié)果和建議填寫(xiě)在電子審核單上，病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士根據(jù)反饋的建議落實(shí)或改進(jìn)護(hù)理措施，見(jiàn)圖2。

圖1　壓瘡/高危壓瘡患者的評(píng)估流程和審核流程

圖2　壓瘡患者的審核流程

1.2.1.2壓瘡的會(huì)診制度病區(qū)護(hù)士在遇到疑難的壓瘡或壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，可以通過(guò)發(fā)送會(huì)診單尋求到專職專科護(hù)士的支援，專職?？谱o(hù)士在接收到會(huì)診單后在24 h內(nèi)給予評(píng)估、指導(dǎo)及處理，病區(qū)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)有效的措施，見(jiàn)圖3。

圖3　壓瘡或壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者會(huì)診路徑

1.2.1.3獎(jiǎng)罰制度獎(jiǎng)罰措施的宗旨是鼓勵(lì)各臨床科室及時(shí)上報(bào)壓瘡情況，以便壓瘡管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)掌握院內(nèi)壓瘡信息，實(shí)施監(jiān)控管理。主要措施：凡申報(bào)高危壓瘡/Ⅱ期以內(nèi)壓瘡，經(jīng)過(guò)壓瘡質(zhì)控核心成員動(dòng)態(tài)監(jiān)控，沒(méi)有因護(hù)理措施落實(shí)不當(dāng)而發(fā)生Ⅱ期以內(nèi)壓瘡，予以免責(zé)，如果因護(hù)理措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致患者發(fā)生了Ⅱ期及以上壓瘡者作為缺陷處理；凡是隱瞞不報(bào)，不論壓瘡的分期，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論，均作為Ⅲ類護(hù)理缺陷處理，并與科室和護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效考核掛鉤。

1.2.2護(hù)理人員壓瘡知識(shí)培訓(xùn)

1.2.2.1系統(tǒng)化理論知識(shí)培訓(xùn)護(hù)士在壓瘡的預(yù)防中起著第一道防線的作用[4]。針對(duì)我國(guó)臨床護(hù)士缺乏準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡和壓瘡知識(shí)陳舊的現(xiàn)狀[5]，制定系統(tǒng)化的培訓(xùn)內(nèi)容，包括：2007年美國(guó)壓瘡專家咨詢組(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)更新的定義和分期、壓瘡的評(píng)判方法、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及應(yīng)用、壓瘡的發(fā)生原因、壓瘡的防護(hù)方法、壓瘡的處理技術(shù)、濕性愈合理論、新型創(chuàng)口敷料的選擇與應(yīng)用、創(chuàng)面床準(zhǔn)備[6]在壓瘡中的應(yīng)用、失禁的管理、失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理等。對(duì)病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士2009年至2011年每2月組織培訓(xùn)1次，2013年至2014年每季度1次。授課老師有院內(nèi)的造口治療師及國(guó)內(nèi)外壓瘡護(hù)理專家及創(chuàng)口護(hù)理專家。每次培訓(xùn)的內(nèi)容由各病區(qū)壓瘡專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)，起到培訓(xùn)以點(diǎn)帶面的作用。如有壓瘡團(tuán)隊(duì)成員變更，由專職?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性的崗前培訓(xùn)教育和考核。

1.2.2.2定期組織壓瘡沙龍活動(dòng)沙龍活動(dòng)每季度組織1次，內(nèi)容有個(gè)案討論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)分享和壓瘡知識(shí)趣味競(jìng)賽。個(gè)案討論分析針對(duì)案例問(wèn)題進(jìn)行分組討論，然后每組選派1名代表匯報(bào)討論結(jié)果，以達(dá)到資源和知識(shí)共享。臨床經(jīng)驗(yàn)分享選擇有代表性的病區(qū)?？谱o(hù)士介紹壓瘡管理的整個(gè)過(guò)程，包括評(píng)估、創(chuàng)口處理以及管理過(guò)程的體會(huì)和心得等，以體現(xiàn)壓瘡管理的成就感。知識(shí)趣味竟賽內(nèi)容集壓瘡知識(shí)、各項(xiàng)制度及趣味為一體，采用分組競(jìng)賽的形式，強(qiáng)化和鞏固壓瘡的防控知識(shí)和各項(xiàng)制度，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝集力，對(duì)優(yōu)勝者賦予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)工作熱情。

1.2.2.3實(shí)踐培訓(xùn)利用臨床技能中心的模型，制作不同分期的壓瘡和以工作坊的形式進(jìn)行操作培訓(xùn)。主要是強(qiáng)化壓瘡分期的評(píng)估、創(chuàng)口的處理及敷料選擇等知識(shí)的應(yīng)用；由專職專科護(hù)士對(duì)每個(gè)病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士進(jìn)行一對(duì)一帶教，實(shí)施?？婆R床實(shí)踐技能培訓(xùn)，每次培訓(xùn)1周，以提高病區(qū)壓瘡?？谱o(hù)士的實(shí)際操作能力。

1.2.3壓瘡防治質(zhì)量監(jiān)控

1.2.3.1分樓層專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控每一核心組成員都有固定的樓層分管，信息中心根據(jù)每人所管的樓層設(shè)定查閱信息權(quán)限，便于實(shí)時(shí)監(jiān)控管理。要求每天查閱所管轄的病區(qū)有無(wú)《壓瘡/高危壓瘡申報(bào)表》上報(bào)，接受信息后48 h內(nèi)到達(dá)該科室完成首次審核。

1.2.3.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及審核責(zé)任護(hù)士按壓瘡的評(píng)估流程和審核制度完成評(píng)估和申報(bào)，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，壓瘡患者/壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者的責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素和記錄預(yù)防措施落實(shí)情況。對(duì)Braden評(píng)分≤12分或帶入壓瘡患者，核心組成員在48 h內(nèi)做首次審核。專職?？谱o(hù)士和組長(zhǎng)每周定時(shí)對(duì)全院的壓瘡患者進(jìn)行逐個(gè)核查與指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控壓瘡患者的情況，同時(shí)抽查壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者措施落實(shí)情況，將核查結(jié)果錄入《壓瘡/高危壓瘡申報(bào)表》的審核欄內(nèi)，并填寫(xiě)壓瘡/高危壓瘡患者監(jiān)控登記表(見(jiàn)表1)，記錄壓瘡進(jìn)展情況，實(shí)施無(wú)縫隙的壓瘡監(jiān)控管理。

表1　壓瘡/高危壓瘡患者監(jiān)控登記表

1.2.3.3常態(tài)和最佳狀態(tài)下的質(zhì)量檢查制定壓瘡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表(見(jiàn)表2)。常態(tài)檢查是在病區(qū)不知情的情況下進(jìn)行的質(zhì)量檢查，由檢查者根據(jù)自己工作的安排在季度內(nèi)完成檢查，主要目的是了解常態(tài)下的壓瘡防控的落實(shí)情況，引導(dǎo)各病區(qū)壓瘡管理工作保持持續(xù)性和常態(tài)化，摒棄應(yīng)急檢查產(chǎn)生的短期效果。最佳狀態(tài)的檢查，即由護(hù)理部發(fā)通知，各檢查組在規(guī)定時(shí)間對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行質(zhì)量檢查，其目的是了解在充分準(zhǔn)備的前提下與常態(tài)下壓瘡防控措施落實(shí)的差異性。如果兩者之間的結(jié)果有顯著性差異，壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)要進(jìn)行原因分析，修訂制度和措施，期望達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)是常態(tài)化檢查結(jié)果接近或等同最佳狀態(tài)的檢查結(jié)果。

表2　壓瘡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表

1.2.3.4定期召開(kāi)核心組成員會(huì)議核心組每季度例會(huì)1次，會(huì)議主要內(nèi)容有總結(jié)分析本季度壓瘡質(zhì)量監(jiān)控情況，反饋并分析本季度壓瘡質(zhì)量檢查結(jié)果，討論各核心組成員在壓瘡防治管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和提出建議等。會(huì)議主要內(nèi)容以會(huì)議紀(jì)要附質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容，如本季度全院壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)及發(fā)生壓瘡數(shù)、帶入壓瘡例數(shù)及愈合率、院內(nèi)新發(fā)生壓瘡數(shù)、原因分析及具體的科室，以及該季度壓瘡檢查主要存在的問(wèn)題一并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部核查上報(bào)的內(nèi)容，并將主要問(wèn)題通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議反饋給護(hù)士長(zhǎng)，問(wèn)題比較突出的科室做質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4建立壓瘡/壓瘡高?；颊叩臋n案為利于質(zhì)量管理過(guò)程的數(shù)據(jù)分析，便于進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，建立壓瘡/壓瘡高?；颊邫n案，患者壓瘡愈合或出院、壓瘡高?；颊叱鲈簳r(shí)對(duì)壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況或壓瘡高?；颊叩钠つw管理情況均進(jìn)行審核并錄入審核結(jié)果，資料以不同顏色分類歸檔，紅色代表院內(nèi)新發(fā)生的壓瘡，藍(lán)色代表帶入壓瘡，白色代表高危壓瘡。每月由專職專科護(hù)士進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)并上報(bào)護(hù)理部。

2效果評(píng)價(jià)

2.1評(píng)價(jià)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)2009年9月至2014年8月各統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率、壓瘡治療率(帶入壓瘡愈合率、院內(nèi)壓瘡治愈率)及院內(nèi)壓瘡上報(bào)率。

2.2結(jié)果

2.2.1各統(tǒng)計(jì)年度高?；颊邏函彴l(fā)生率見(jiàn)表3。

表3　各統(tǒng)計(jì)年度高?；颊邏函彴l(fā)生率

2.2.2壓瘡治愈率帶入壓瘡愈合率及院內(nèi)壓瘡治愈率見(jiàn)表4。

表4　各統(tǒng)計(jì)年度壓瘡治愈率

2.2.324 h內(nèi)院內(nèi)壓瘡上報(bào)率各統(tǒng)計(jì)年度24 h內(nèi)院內(nèi)壓瘡上報(bào)率見(jiàn)圖4。

圖4　24 h內(nèi)院內(nèi)壓瘡上報(bào)率

3體會(huì)

3.1構(gòu)建壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)可促進(jìn)壓瘡管理制度及流程的完善管理團(tuán)隊(duì)組建后制定并完善了壓瘡管理制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)壓瘡或壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者的層層管理，環(huán)環(huán)控制，提高了24 h內(nèi)院內(nèi)壓瘡上報(bào)率和壓瘡治愈率。尤其是獎(jiǎng)罰制度的建立，打消了以往發(fā)生壓瘡受處罰的顧慮，提高了上報(bào)的主動(dòng)性和積極性。獎(jiǎng)罰制度中還規(guī)定如發(fā)生壓瘡而隱瞞不報(bào)以Ⅲ類護(hù)理缺陷論處，這有利于規(guī)避和制止發(fā)生壓瘡不報(bào)的行為。另外，病區(qū)壓瘡上報(bào)率是病區(qū)壓瘡專科護(hù)士年終考核的指標(biāo)之一，這也促進(jìn)各病區(qū)壓瘡及時(shí)上報(bào)。

3.2構(gòu)建壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)有利于降低壓瘡發(fā)生率壓瘡在特殊人群中有其發(fā)生的必然性，但絕大部分是可以預(yù)防的。壓瘡的防治需要建立作為先行的管理團(tuán)隊(duì)來(lái)推進(jìn)工作的開(kāi)展[7]。首先規(guī)定應(yīng)用統(tǒng)一的Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，篩選出高?；颊卟?shí)施重點(diǎn)的監(jiān)控管理。其次，建立了規(guī)范、方便的評(píng)估、上報(bào)、審核電子化流程，方便臨床護(hù)士對(duì)壓瘡防控措施的落實(shí)，同時(shí)使團(tuán)隊(duì)核心成員能及時(shí)便捷掌握高危壓瘡和壓瘡情況，便于質(zhì)量管理和監(jiān)控。常態(tài)和最佳狀態(tài)下的質(zhì)量檢查真正落實(shí)了無(wú)縫隙的質(zhì)量監(jiān)控管理，促使壓瘡管理行為常態(tài)化。定期召開(kāi)核心組成員會(huì)議和壓瘡/高危壓瘡檔案的建立則有利于壓瘡監(jiān)控管理持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。制度是保障，管理是過(guò)程，措施是良藥，三者結(jié)合使壓瘡發(fā)生率逐步下降。本院組建壓瘡管理團(tuán)隊(duì)并實(shí)施壓瘡管理5年來(lái)，壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率由2.8%(2009年9月至2010年8月)下降為1.53%(2013年9月至2014年8月)

3.3構(gòu)建壓瘡防治管理團(tuán)隊(duì)有助于提高壓瘡的治愈率實(shí)施以點(diǎn)帶面的培訓(xùn)方式，有助于逐層落實(shí)培訓(xùn)項(xiàng)目。定期的理論知識(shí)培訓(xùn)豐富了臨床護(hù)士壓瘡防控的?？浦R(shí)，臨床案例的討論分析能幫助臨床護(hù)士提升解決、處理壓瘡的能力，臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)和工作坊的實(shí)踐培訓(xùn)提高了護(hù)士處理創(chuàng)口的動(dòng)手能力。會(huì)診制度確保臨床護(hù)士遇到難題或困難可以隨時(shí)獲得專職專科護(hù)士的指導(dǎo)，種種措施，幫助護(hù)士提高處理壓瘡的能力，從而提高壓瘡的治愈率，數(shù)據(jù)顯示，帶入壓瘡愈合率2009年9月至2010年8月為43.19%，2013年9月至2014年8月為91.42%；院內(nèi)壓瘡治愈率2009年9月至2010年8月為58.33%，2013年9月至2014年8月為92.77%。

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中圖分類號(hào)：R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0879-05

通信作者：王華芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-04-09

作者簡(jiǎn)介：汪四花(1962-)，女，本科，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).