趙宏程，曲立哲，熊源長

（1．上海市第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072； 2．上海市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上海 200071；3．中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433）

舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)對患者意識(shí)及人身安全的影響

趙宏程1，曲立哲2，熊源長3

（1．上海市第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072； 2．上海市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上海 200071；3．中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433）

目的 探討舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)對患者意識(shí)及人身安全的影響。方法 將138例擬行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各69例。對照組給予丙泊酚，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼。結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)痛顯效率顯著高于對照組（P＜0．05）；丙泊酚用量顯著少于對照組（P＜0．05）；蘇醒后30 min宮縮痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）顯著低于對照組（P＜0．05）；兩組患者用藥后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)較用藥前顯著降低（P＜0．05）；患者蘇醒后HR、RR、脈搏血氧飽和度(SpO2)、MAP與用藥前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組（P＜0．05）。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床效果顯著，可明顯降低術(shù)后宮縮痛?；颊咭庾R(shí)雖很快清醒，但在一定時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、精神興奮性以及記憶力仍未能恢復(fù)至術(shù)前水平，且同時(shí)存在一定的定向力障礙與疲勞感，故應(yīng)按照患者對藥物的反應(yīng)差異決定留院觀察時(shí)間，確?；颊叩娜松戆踩?/p>

舒芬太尼；丙泊酚；無痛人工流產(chǎn)；術(shù)后宮縮痛

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，常伴有人工流產(chǎn)綜合征以及術(shù)時(shí)疼痛的發(fā)生[1]。近年來，臨床已廣泛應(yīng)用的無痛人工流產(chǎn)術(shù)，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中無痛、作用平穩(wěn)、起效快、恢復(fù)快以及副反應(yīng)小，減輕了婦女的痛苦[2]。目前，主要采用芬太尼復(fù)合丙泊酚藥物，但患者易存在蘇醒不夠徹底、迅速等問題[3]。舒芬太尼為已知的阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)且呼吸循環(huán)抑制作用弱的藥物[4]。現(xiàn)階段，國內(nèi)對于舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛工人流產(chǎn)術(shù)后患者留院觀察時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者對無痛人流術(shù)患者意識(shí)恢復(fù)狀況進(jìn)了了觀察，并探討了舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的麻醉效果及其對人身安全的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇醫(yī)院2012年7月至2014年7月行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；無人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證；均已經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；精神疾病；合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等功能異常；過敏體質(zhì)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各69例。對照組中，年齡19～39歲，平均（25．17±5．64）歲；體重 42～65 kg，平均（52．14±7．04）kg；孕次1～5次，平均（2．35±1．05）次；產(chǎn)次0～4次，平均（1．68± 0．76）次。觀察組中，年齡21～37歲，平均（25．82±5．38）歲；體重41～63kg，平均（50．89±6．17）kg；孕次 1～5次，平均（2．51± 1．13）次；產(chǎn)次0～4次，平均（1．80±0．91）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

138例患者均于術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，均無術(shù)前用藥；應(yīng)用Philips Intelli Vue MP40型多功能監(jiān)測儀連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）平均動(dòng)脈壓（MAP）；常規(guī)面罩吸氧3 L／min，截石位；均于麻醉前先靜脈注射昂丹司瓊8 mg。對照組靜脈注射丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格為每支20 mL∶200 mg，國藥準(zhǔn)字H19990282）1 μg／kg，觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜脈注射舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為每支 2 mL∶100 μg，國藥準(zhǔn)字H20054172）0．1～1 μg／kg，均在0．5 min以上完成注射；2 min后靜脈注射丙泊酚，直至眼瞼反射消失開始，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中，若患者無體動(dòng)則不增加丙泊酚的量，若出現(xiàn)體動(dòng)立即追加丙泊酚20～30 mg，均于術(shù)中常規(guī)吸氧。

1．3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果評(píng)定參照世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級(jí)法，0級(jí)為患者無痛；Ⅰ級(jí)為患者輕度下腹疼痛，無痛苦表情；Ⅱ級(jí)為患者下腹疼痛，出汗，有時(shí)呻吟，有痛苦表情；Ⅲ級(jí)為患者腹痛難忍，惡心，出汗，躁動(dòng)；0級(jí)為顯效，I級(jí)為有效；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為無效。記錄兩組患者丙泊酚使用量。觀察兩組患者術(shù)后宮縮痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），0分為無痛，1～4分為輕度痛，5～7分為中度痛，7分以上為重度痛，10分為最劇烈疼痛。記錄患者用藥前、用藥后及蘇醒后的HR，RR，SpO2，MAP變化。觀察兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別行 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量、術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分、意識(shí)及定向力恢復(fù)時(shí)間比較（n=69）

表2 兩組患者循環(huán)呼吸指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者循環(huán)呼吸指標(biāo)比較（±s）

注：與本組用藥前比較， P＜0．05。

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3 討論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)在人工流產(chǎn)手術(shù)中占有重要地位[5]，具有操作簡單、起效快、鎮(zhèn)痛和無記憶效果確切、無明顯不良反應(yīng)和后遺癥等優(yōu)點(diǎn)[6]。目前，丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，具有麻醉效果好、起效快、患者清醒徹底且意識(shí)恢復(fù)迅速等特點(diǎn)[7]。近年來，丙泊酚也是無痛人工流產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉藥，但單用時(shí)劑量較大、鎮(zhèn)痛作用不足，給藥劑量增加則對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用也增強(qiáng)，其機(jī)制主要為通過降低潮氣量抑制呼吸，減少外周血管阻力而使動(dòng)脈壓下降[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組用藥后HR，RR，MAP較用藥前顯著降低（P＜0．05）。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的80～100倍，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，且作用持續(xù)時(shí)間短，可很好地彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的不足[9]。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，在目前的阿片受體激動(dòng)劑中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)[10]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍，兩者根據(jù)1∶10比例等效劑量靜脈注射后，鎮(zhèn)痛作用仍強(qiáng)于芬太尼[11]。

靜脈注射丙泊酚后，患者睫毛反射消失，對呼喚無反應(yīng)，處于一種無意識(shí)狀態(tài)?；颊咔逍押蟮淖畛? min內(nèi)有一定的逆行性遺忘，該現(xiàn)象可能與清醒不全相關(guān)，但120 min后仍存在患者對術(shù)前記憶不全，發(fā)生率約為1．6%，則可能與丙泊酚有關(guān)。目前，丙泊酚、瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)后管理尚無統(tǒng)一的規(guī)范，大部分醫(yī)院以留院觀察30 min為準(zhǔn)。術(shù)后患者興奮性增高雖時(shí)間短暫，但患者安全意識(shí)有所下降。此外，由于定向力與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性受到影響，故存在跌倒摔傷的危險(xiǎn)。并且，手術(shù)后患者普遍存在一定的疲乏感，部分患者甚至可能出現(xiàn)嗜睡，在本研究過程中也發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)患者對于麻醉鎮(zhèn)痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性缺乏一定的認(rèn)知。因此，加強(qiáng)患者術(shù)后的安全管理尤為重要。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床效果顯著，可明顯降低術(shù)后宮縮痛?；颊咭庾R(shí)雖很快清醒，但在一定時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、精神興奮性以及記憶力仍未能恢復(fù)至術(shù)前水平，同時(shí)存在一定的定向力障礙與疲勞感，故應(yīng)按照患者對藥物的反應(yīng)差異決定留院觀察時(shí)間，確保患者的人身安全。

參考文獻(xiàn):

[1]Schwartz F，Bergmann N，Zerahn B，et al．Incidence rate of symptomatic painless thyroiditis presenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies[J]．The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation，2013，73(3)：240-244．

[2]沈國英．無痛人流術(shù)中護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J]．中國藥業(yè)，2012，21(21)：57-58．

[3]張建發(fā)．短效靜脈麻醉在無痛人流術(shù)中應(yīng)用的研究[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，6(11)：1 792．

[4]白昌民，王曉宏，任 彤，等 ．無痛人流術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)案例分析[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，9(6)：559-560．

[5]張德春，趙志剛．舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人流的臨床效果及對人流術(shù)后宮縮痛的影響[J]．實(shí)用藥物與臨床，2014，17(1)：24-27．

[6]Reynolds MR，Vega RA，Murphy RKJ，et al．Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage associated with a painless，pupillary-involving third cranial nerve palsy：Case report and literature review[J]．Clinical neurology and neurosurgery，2012，114(8)：1 168-1 171．

[7]方向東，謝 雷．丙泊酚中／長鏈脂肪乳與丙泊酚在無痛人流術(shù)中靜脈注射痛的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(10)：1 024-1 025．

[8]蔡玉紅，黃翠鳳，尤新民，等．不同劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J]．世界臨床藥物，2013，34(4)：217-221．

[9]范景華．丙泊酚單用及聯(lián)合芬太尼在無痛人流中麻醉效果的對比[J]．中國藥業(yè)，2013，22(1)：51-52．

[10]楊欽文．丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼輔用麻黃堿用于無痛人流效果觀察[J]．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28(7)：579-580．

[11]陳頌英．舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察[J]．河北醫(yī)學(xué)，2012，18(7)：916-919．

Effect of Sufentanil Combined with Propofol in Painless Artificial Abortion and Its Influence on Patient Consciouness and Safety

Zhao Hongcheng1,Qu Lizhe2,Xiong Yuanchang3
(1．Department of Anesthesiology,Shanghai Municipal Tenth People＇s Hospital,Shanghai,China 200072; 2．Department of Anesthesiology,Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,China 200071; 3．Department of Anesthesiology,Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai,China 200433)

Objective To explore the clinical effect of sufentanil combined with propofol in painless artificial abortion and its influence on patient consciousness and safety．M ethods 138 cases undergoing painless artificial abortion were randomly assigned to the control group (n=69)and the observation group(n=69)according to the random number table．The control group received fentanyl combined with propofol,while the observation group was given sufentanil combined with propofol．Results The significantly effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group with statistically significant difference(P＜0．05);the propofol dosage of the observation group was significant less than that in the control group(P＜0．05)．The visual analogue scale(VAS)score of contraction pain at 30 min after awakening was significantly lower than that in the control group(P＜0．05);HR,RR and MAP after medication in the two groups were significantly decreased compared with before medication(P＜0．05);HR,RR,SpO2and MAP after awakening in the two groups had no statistical differences compared with before medication(P＞0．05);the awareness recovery time and the orientation recovery time in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P＜0．05)．Conclusion Sufentanil combined with propofol for painless artificial abortion has obviously clinical effect,apparently reduces the postoperative contraction pain．Although the patient＇s awareness is rapidly recovered,but the motor coordination and memory do not still recover to the preoperative levels,moreover certain disorientation and the feeling of fatigue simultaneously exist．Therefore,the time for remaining in hospital under observation should be determined according to the difference of the patient＇s reaction to drugs for ensuring the personal safety of patient．

sufentanil;propofol;painless artificial abortion;postoperative contraction pain

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)05-0012-03

趙宏程（1969-），大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉及疼痛治療，（電子信箱）2239076003＠qq．com。

2014-10-27)