陳 虹，邱云霞，趙桂東，徐 濤，曲 燕，王 霞

（勝利石油管理局勝利醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 東營 257055）

不同血糖檢測方式聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療降糖效果比較

陳 虹，邱云霞，趙桂東，徐 濤，曲 燕，王 霞

（勝利石油管理局勝利醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 東營 257055）

目的 探討糖尿病患者不同血糖檢測聯(lián)合不同胰島素強(qiáng)化治療方法的降糖效果，尋找最佳降糖方案。方法 選擇使用胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者119例，根據(jù)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療方法將其隨機(jī)分為3組。采用實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)、胰島素泵持續(xù)皮下輸注系統(tǒng)(CSII)及監(jiān)護(hù)(CareLink軟件)聯(lián)合治療的39例為3C組；采用CSII強(qiáng)化治療，以用指尖末梢血糖監(jiān)測的40例為CSII組；采用每天多次胰島素注射(MDI)強(qiáng)化治療，應(yīng)用CGMS監(jiān)測血糖的40例為MDI組。觀察各組平均血糖(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、低血糖尤其是無癥狀性低血糖(HUN)的情況及糖化血紅蛋白(HbA1C)的變化。結(jié)果 與治療前相比，3組治療后MBG和HbA1C均明顯下降(P＜0．05)；與MDI組相比，3C組及CSII組下降水平更明顯(P＜0．05)，但與3C組相比，CSII組下降水平不明顯(P＞0．05)。3C組MAGE顯著低于CSII組及MDI組(P＜0．01)，而后兩組間MAGE變化不明顯(P＞0．05)；與MDI組相比，3C組出現(xiàn)低血糖的次數(shù)顯著減少（P＜0．01）；與CSII組相比，3C組發(fā)現(xiàn)低血糖尤其HUN例次顯著增加(P＜0．05)。結(jié)論 頻繁指尖血糖監(jiān)測仍有絕大多數(shù)的低血糖未被發(fā)現(xiàn)，尤其是HUN；在相同檢測條件下，胰島素泵治療及精細(xì)調(diào)控情況比分次胰島素注射效果好；動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵治療，能顯著減少血糖波動，減少低血糖的發(fā)生率，為最佳降糖方案。

糖尿?。粚崟r動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)；胰島素泵治療；血糖監(jiān)護(hù)

在糖尿病患者早期治療時，側(cè)重于預(yù)防慢性高血糖及并發(fā) 癥。降低并穩(wěn)定患者的血糖，可以減少對靶器官的損害，提高臨床治療效率，提高患者生活質(zhì)量。筆者比較了不同強(qiáng)化降糖方法聯(lián)合不同血糖監(jiān)測方式的降糖效果，旨在為臨床選擇最優(yōu)的降糖方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院內(nèi)分泌科2013年2月至12月收治的119例胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者，均符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男73例，女46例，排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎疾病、心功能不全及有糖尿病急性并發(fā)癥患者。將119例患者隨機(jī)分為3組，其中3C組39例，男23例，女16例，平均年齡（53．55±8．67）歲；CSII組 40例，男 25例，女 15例，平均年齡（51．22±8．90）歲；MDI組 40例，男 27例，女 13例，平均年齡（50．52±9．47）歲。3組患者一般資料見表1，比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較(±s)

表1 3組患者一般資料比較(±s)

注：BMI為體重指數(shù)。

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1．2 方法

胰島素選用門冬氨酸胰島素(商品名諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字 J20100124)，起始劑量體重(kg)×0．5 U／d。將患者50%的全天使用胰島素總量作為基礎(chǔ)量，再按照患者的不同病情，即糖尿病分型、年齡、近期血糖控制情況以及體重等因素，在基礎(chǔ)量上增加10%，且將基礎(chǔ)量÷24作為每 1 h輸注的基礎(chǔ)率，剩余部分作為患者每天3餐前的負(fù)荷量。按照1∶1∶1 或4∶3∶3比例在患者3餐之間進(jìn)行分配，并根據(jù)患者餐后 2 h血糖進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。正?；A(chǔ)狀態(tài)下胰島素的分泌不能按照平均分配基礎(chǔ)率的方式，應(yīng)按照基礎(chǔ)率再進(jìn)行有效分段，大部分患者應(yīng)設(shè)置 6段基礎(chǔ)率。凌晨時段的基礎(chǔ)率最低，黎明時最高。準(zhǔn)確定位患者的血糖控制目標(biāo)，實時監(jiān)測患者的血糖，并且經(jīng)過血糖監(jiān)測調(diào)整基礎(chǔ)率。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率、餐前負(fù)荷量。

3C組采用實時動態(tài)血糖監(jiān)測722胰島素泵(CSII)強(qiáng)化治療；CSII組采用CSII強(qiáng)化治療，采用指尖末梢血糖監(jiān)測（美國羅氏末梢血糖儀）；MDI組采用每天多次胰島素注射(MDI)強(qiáng)化治療，應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測血糖。MDI組基礎(chǔ)量及餐前量計算同前，餐前量給予諾和銳，3餐前即刻皮下注射，根據(jù)餐后2 h血糖進(jìn)行調(diào)整；基礎(chǔ)量予諾和靈N每晚10：00皮下注射1次，根據(jù)夜間血糖及空腹血糖調(diào)整。CSII組1 d內(nèi)應(yīng)監(jiān)測8次指尖血糖(3餐前、餐后2 h、睡前、凌晨3：00)。3C組與MDI組患者每天應(yīng)監(jiān)測4次指尖末梢血糖，并進(jìn)行有效校正。3組患者均按照血糖監(jiān)測結(jié)果對胰島素劑量進(jìn)行有效調(diào)整。

記錄3組患者在接受治療3 d內(nèi)的平均血糖(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE，以波動峰值到谷值的方法計算)以及低血糖尤其是無癥狀性低血糖(HUN)的情況，血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹血糖控制在4．4～6．1 mmol／L，餐后2 h血糖控制在4．4～8．0 mmol／L）?；颊哐欠€(wěn)定后應(yīng)實施胰島素治療、口服降糖藥物治療或口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，并進(jìn)入隨訪階段。觀察治療3個月后空腹靜脈血糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 血糖變化情況

治療3 d時各組MBG水平變化見表2。3C組MAGE為(5．91±1．40)mmol／L，顯著低于CSII組的(7．36±1．44)mmol／L 及 MDI組的 (7．33±1．47)mmol／L(P＜0．01)，而后兩組間MAGE變化不明顯(P＞0．05)。

表2 治療3 d時各組患者M(jìn)BG水平變化(±s，mmol／L)

表2 治療3 d時各組患者M(jìn)BG水平變化(±s，mmol／L)

注：與本組治療前相比， P＜0．05；與 MDI組相比，＃P＜0．05；與CSII組相比， P＜0．05。

組別3C組(n=39）CSII組(n=40）MDI組(n=40）治療前12．79±3．71 12．50±3．27 12．28±2．66治療后8．02±1．41 8．15±1．52 8．93±1．93下降水平4．77±2．30＃4．35±1．75＃3．35±0．73

2．2 低血糖發(fā)生情況

3C組4例出現(xiàn)7次低血糖事件，其中3例出現(xiàn)HUN(7．69%)；MDI組6例出現(xiàn)13次低血糖事件，均出現(xiàn)HUN(15．00%)。HUN血糖值3．0～3．9 mmol／L，以凌晨1：00～3：00最多見，持續(xù)時間變異很大，從30～180 min，存在個體差異。與MDI組相比，3C組出現(xiàn)低血糖的次數(shù)顯著減少（P＜0．01）。CSII組分別發(fā)生2例3 次HUN(5．00%)，與CSII組相比，3C組發(fā)生低血糖多4～5倍，且HUN發(fā)生得較多(P＜0．05)。

2．3 隨訪3個月HbA1C變化情況

與治療前相比，治療隨訪3個月后各組HbA1C水平較治療前均明顯降低(P＜0．05)；與MDI組相比，3C組與CSII組均顯著降低(P＜0．05)，而3C與CSII兩組間變化不明顯(P＞0．05)，見表3。

表3 各組患者HbA1C水平比較（±s，%）

表3 各組患者HbA1C水平比較（±s，%）

注：與本組治療前相比， P＜0．05；與 MDI組同期相比，＃P＜0．05；與CSII組治療3個月時相比， P＜0．05。

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3 討論

胰島素強(qiáng)化治療能延緩和減少糖尿病的并發(fā)癥。美國和加拿大聯(lián)合進(jìn)行的糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）對1 441例1型糖尿病進(jìn)行了為期6．5年的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化治療組使視網(wǎng)膜病變的危險性下降了76%，病情進(jìn)展減少了54%，增殖性視網(wǎng)膜病變危險下降了47%，尿蛋白不小于40 mg／d的危險降低了39%，尿蛋白不小于300 mg／d的危險下降了54%，臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了60%。說明胰島素強(qiáng)化降糖治療能減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是微血管病變[1-2]。日本學(xué)者在2型糖尿病的研究中也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療組血管并發(fā)癥明顯下降[3]。DCCT與英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）分別對大樣本的1型和2型糖尿病患者進(jìn)行為期平均10年的長期隨訪，結(jié)果證實，早期降糖達(dá)標(biāo)可使糖尿病患者受益。因此，嚴(yán)格血糖控制是延緩和預(yù)防慢性并發(fā)癥最關(guān)鍵和最有效的措施。

患者血糖會隨著胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能的受損程度而不斷增高，且波動程度增大。研究顯示[4-5]，患者的血糖水平不穩(wěn)定引發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥危險性會逐漸超過血糖絕對水平，所以選擇平穩(wěn)安全的降糖藥物、最佳的胰島素輸注方式及最佳的血糖監(jiān)測，顯得尤為重要。

CSII可有效模擬生理性胰島素分泌模式，減少患者肝糖的輸出量，不斷增加外周組織對葡萄糖的攝取量與有效利用度，有效改善患者第一時相胰島素分泌，逐漸縮短對高血糖的控制時間，提高對高糖毒性的清理速度。治療時，患者在同一部位使用同一個注射泵，可提高吸收的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)穩(wěn)定性，減少胰島素在皮下沉積而引發(fā)并發(fā)癥，減少了患者運(yùn)動后胰島素吸收的危險。本研究顯示，患者在接受胰島素強(qiáng)化治療后的 MBG以及 HbA1C水平下降顯著，且與 MDI組患者相比，3C組和 CSII組患者的水平降低更顯著（P＜0．05）。這表明短期胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖的有效性高于多次胰島素皮下注射，與 Pańkowska等[6]研究的結(jié)論一致。由于實施MDI療法的患者在餐前及基礎(chǔ)胰島素用量較大，且機(jī)體內(nèi)部的胰島素水平差異較大，導(dǎo)致血糖波動幅度較大、低血糖發(fā)生較多，且持續(xù)時間長對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治帶來不利影響。CSII是臨床胰島素強(qiáng)化治療的有效手段。

胰島素強(qiáng)化治療有效降低了患者低血糖的發(fā)生率。由于糖尿病患者存在胰島素分泌障礙，升降糖調(diào)節(jié)機(jī)制以及中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖反應(yīng)存在缺陷[7]，因此這類患者極易發(fā)生危害性更為嚴(yán)重的HUN。一次嚴(yán)重性的醫(yī)源性低血糖而引發(fā)的心血管事件，將會消除維持血糖正常值中的作用[8]。及時發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖，是治療老年糖尿病患者的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，與CSII組相比，3C組及MDI組發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是HUN的次數(shù)明顯增多(P＜0．05)，這表明頻繁指尖血糖監(jiān)測可能使大部分的低血糖未被發(fā)現(xiàn)，特別是 HUN。與 CSII組相比，3C組MBG及HbA1C水平雖無差異(P＞0．05)，但MAGE顯著降低（P＜0．01），說明CGMS可及時發(fā)現(xiàn)血糖異常波動。因此，CGMS持續(xù)監(jiān)測血糖變化，可及時監(jiān)控血糖漂移的幅度及低血糖發(fā)生(尤其HUN)的頻率及持續(xù)的時間，為使用胰島素泵的患者細(xì)致地劃分基礎(chǔ)率和餐前大劑量，制訂個體化治療方案提供依據(jù)，彌補(bǔ)單純依靠指尖血糖和HbA1C無法提供全部信息、無法區(qū)分主要的和細(xì)小的血糖波動等的缺陷。CGMS的監(jiān)測結(jié)果和傳統(tǒng)血糖監(jiān)測具有密切關(guān)系，且保持良好相關(guān)性[9-10]。CGMS可作為監(jiān)測血糖的有效方法。與MDI組相比，3C組出現(xiàn)低血糖的次數(shù)顯著減少（P＜0．01），說明在相同條件情況下，胰島素泵根據(jù)CGMS檢測效果精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素的劑量，能顯著減少血糖波動，減少低血糖的發(fā)生率比分次胰島素注射效果好。

綜上所述，CSII能夠精確調(diào)整胰島素的劑量，CGMS監(jiān)測血糖的波動及低血糖的發(fā)生，尤其是發(fā)現(xiàn)HUN，避免了傳統(tǒng)血糖監(jiān)測以點(diǎn)蓋面的局限性。CSII，CGMS，CareLink軟件聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)CGMS的檢測情況，可及時精細(xì)調(diào)整胰島素用量，擬訂合理的個體化的胰島素泵治療方案，在最短的時間使24 h血糖達(dá)到良好控制，降低強(qiáng)化降糖治療的風(fēng)險即低血糖的發(fā)生，避免腦組織不可逆的損傷，從而安全有效控制患者血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。。因此，CSII，CGMS，CareLink軟件聯(lián)合為最佳的糖尿病治療方案。

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Observation of Glucose-Lowering Effect by Using Different Blood Glucose M onitoring Combined with Intensive Insulin Therapies in Diabetic Patients

Chen Hong,Qiu Yunxia,Zhao Guidong,Xu Tao,Qu Yan,Wang Xia
(Department of Endocrinology,Shengli Hospital,Dongying,Shandong,China 257055)

Objective To compare the hypoglycemic effect of different blood glucose monitoring combined with different intensive insulin therapies for seeking the optimal glucose-lowering scheme by observing the glucose-lowering effect using different blood glucose detection combined with different intensive insulin therapies in the diabetic patients．M ethods 119 diabetic patients with intensive insulin therapy were selected and randomly divided into three groups according to the blood glucose monitoring combined with the intensive insulin therapeutical method．39 cases receiving the combined therapy of the real time continuous glucose monitoring system(CGMS, Guardian＠RT),pump continuous subcutaneous insulin infusion system (CSII)and monitoring(CareLink software)as the 3C group, 40 cases treated by the CSII intensive treatment and fingertips peripheral blood glucose monitoring as the CSII group and 40 cases by using the intensive therapy of several times of insulin injection per day(MDI)and monitoring blood glucose levels by CGMS as the MDI group．The mean blood glucose(MBG),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),hypoglycemia especially asymptomatic hypoglycemia(HUN)and glycated hemoglobin(HbA1C)changes in each group were observed．Results Compared with before treatment, MBG and HbA1Cafter treatment were significantly decreased(P＜0．05),and compared with the MDI group,the descent levels in the 3C group and the CSII group were more obvious(P＜0．05),but compared with the 3C group,the descent level in the CSII group were not obvious(P＞0．05);MAGE in the 3C group was significantly lower than that in the CSII group and MDI group(P＜0．01),but the MAGE change between the CSII group and MDI group was not significantly(P＞0．05);compared with the MDI group,the times of hypoglycemia occurrence in the 3C group was significantly reduced(P＜0．01),compared with the CSII group,hypoglycemia especially HUN in the 3C group was significantly increased(P＜0．05)．Conclusion The vast majority of hypoglycemia,especially HUN,have not been found in frequent fingertips blood glucose monitoring;in the same detection situation,the insulin pump therapy and the fine regulation situation have better effect than the multiple insulin injections;the dynamic glucose monitoring combined with the insulin pump therapy could significantly reduce the blood glucose fluctuations and the occurrence rate of hypoglycemia,which may be the best scheme for reducing blood sugar．

diabetes mellitus;real time continuous glucose monitoring system;insulin pump therapy;monitoring

R969.4；R977.1+5

A

1006-4931(2015)05-0022-03

陳虹，女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向為糖尿病及其并發(fā)癥的診療，（電話）0546-8811109。

2014-09-16；

2014-11-17)

山東省東營市科技局科技項目，項目編號：20140137。