劉持旺　菏澤家政職業(yè)學(xué)院外科教研室，山東省單縣　274300

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外科實驗教學(xué)中器械法方結(jié)縫合的教學(xué)體會

劉持旺菏澤家政職業(yè)學(xué)院外科教研室，山東省單縣274300

摘要方結(jié)法縫合是外科實驗教學(xué)中最基本的實驗課內(nèi)容之一，它包括手術(shù)器械的使用、進針方法、打結(jié)技巧、拆線要求等步驟，是醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生進入臨床實習(xí)前必須掌握的一項操作技能，應(yīng)得到醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的關(guān)注和重視。

關(guān)鍵詞外科學(xué)實驗教學(xué)打結(jié)縫合 R615

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)15-2113-03

方結(jié)是外科最基本的手術(shù)結(jié)[1]，方結(jié)法縫合是外科實驗教學(xué)中最基本的一項操作技術(shù)，是醫(yī)學(xué)院校在校生必須掌握的一門基本操作技能，雖然臨床上對不同部位、不同組織往往有不同的縫合要求，且在手術(shù)臺上不同的操作者也往往展現(xiàn)出不同的打結(jié)縫合技巧，但它們都是以方結(jié)為基礎(chǔ)的，許多縫合技術(shù)也是方結(jié)縫合的演變或升華。如何打好方結(jié)，既能體現(xiàn)臨床教師的授課藝術(shù)[2]，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3、4],本文就外科實驗教學(xué)中使用手術(shù)器械進行方結(jié)縫合的教學(xué)體會介紹如下。

1教學(xué)對象

選取我院2010—2013級臨床助產(chǎn)專業(yè)在校生為教學(xué)對象(均為女生)，學(xué)制5年，年齡18～24歲，平均年齡(22.6±0.8)歲。外科實驗課程安排在第8學(xué)期，該時期學(xué)生已完成相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，部分臨床課程及外科教學(xué)有關(guān)圍手術(shù)期理論課程內(nèi)容都已結(jié)束，此時的學(xué)生已經(jīng)具有一定的實踐操作技能，并對臨床實驗教學(xué)具有較濃厚的興趣。

2教學(xué)方法

2.1課前準備將實訓(xùn)室的操作臺設(shè)置為條形桌(一般為0.8m×5m)，并列6排，將每班學(xué)生分6個組，兩兩對面入座，互為助手角色，出于安全考慮與便于實驗課老師現(xiàn)場巡回操作指導(dǎo)，要求同排學(xué)生間距≥0.5m，操作臺間距≥1m。器械配置：持針器、止血鉗、手術(shù)鑷、手術(shù)剪、縫針、縫線等常規(guī)用品?？p合用品：豬蹄或帶皮豬肉(縫合切口已經(jīng)備好)。

2．2手術(shù)器械的正確使用方法(1) 持針鉗、止血鉗、手術(shù)剪：對在校生來說，主要練習(xí)把抓式(掌握法)，將拇指和無名指分別扣入器械柄的兩環(huán)，中指放在無名指的器械柄處，示指壓在軸節(jié)位置起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用。持針鉗、止血鉗的開啟：右手法，將拇指和無名指扣入器械柄的兩環(huán)，無名指、中指、示指并排固定、下壓器械柄，拇指外推器械柄；左手法，拇指和無名指扣入器械柄環(huán)，無名指、中指、示指并排固定，外推器械柄，拇指下壓器械柄。無論右手還是左手，初學(xué)者一定要練習(xí)四指握持手術(shù)器械，其優(yōu)點是握持牢固有力、操作準確，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)生活習(xí)慣的影響，多數(shù)同學(xué)不習(xí)慣上述做法，此時，帶教老師應(yīng)給予耐心示教、解釋，及時糾正部分學(xué)生的不正確做法，以培養(yǎng)其良好的操作習(xí)慣。上述器械的傳遞：術(shù)者拇指輕輕外展、掌心向上，其余四指并攏伸直，傳遞者握器械前端，用柄環(huán)端輕敲術(shù)者手掌，傳遞到術(shù)者手中。(2)手術(shù)鑷：正確的持鑷姿勢是拇指對示指、中指、無名指，將上述四指指腹放置于手術(shù)鑷中部的橫紋處，該方法持鑷安全、穩(wěn)定，易控制夾持力度。

2.3方結(jié)縫合的操作要領(lǐng)(1)1/3原則：①持針器夾持縫針的中后1/3處，若夾持縫針偏前容易導(dǎo)致縫合過淺，并使操作范圍受限，若夾持縫針偏后容易削弱縫合力量，容易折彎縫針；②縫針放置于持針器的中外1/3處，縫針偏前往往削弱夾持力量，縫針偏后容易降低進針深度；③縫線分3段：持針器夾持縫針后，將適當(dāng)長度(一般為20～30cm)的縫線穿進針孔，勿使兩個線頭處在同一水平位置，一般短線段占1/3，長線段占2/3，短線段過長容易縫成雙線，短線段過短縫線容易脫落，持針器夾持縫針后方可穿線，穿線后將縫線重疊部分放置于持針器夾針處外側(cè)的針嘴內(nèi)，以防止在縫合過程中縫線脫落，切不可先在縫針上穿線，再用持針器夾持縫針，以防止縫針滑落在體腔內(nèi)，也不可將縫針、縫線重合在一起后再夾持縫針，以防止縫線被持針器夾傷或夾斷。(2)進針縫合：“二夾二松”：持針器夾住縫針后在距縫合切口0.5cm處垂直進入縫合組織，并從距縫合切口0.5cm處垂直穿出縫針→有齒鑷夾住縫針前端、松開持針器→持針器夾住縫針前端、松開有齒鑷→持針器拔出縫針。(3)打結(jié)：正確打好打?qū)Φ谝粋€單結(jié)至關(guān)重要，持針器放置于兩線段中間，雙手協(xié)調(diào)配合將帶有縫針端的縫線纏繞于持針器上一圈，若進針方向為同側(cè)→對側(cè)(或右側(cè)→左側(cè))，將帶有縫針的一端縫線向著靠近自己(或右側(cè))的方向纏繞縫線，若進針方向為對側(cè)→同側(cè)(或左側(cè)→右側(cè))，則將帶有縫針的一端縫線以背離自己(或右側(cè))的方向纏繞縫線，然后雙手同時、反方向拉線完成第一個單結(jié)；第二個單結(jié)：與第一個單結(jié)方法相同，但方向相反，上述兩個單結(jié)完成，構(gòu)成一個完整方結(jié)，此過程即為單純方結(jié)縫合方法。(4)剪線： 將手術(shù)鑷、縫針縫線、夾持短線頭的持針器放于左手，并使兩線并攏重合，右手持線剪，稍張開剪刀口，自左手向線結(jié)方向滑動，當(dāng)滑動到距離線結(jié)1cm處時剪斷兩線，完成整個縫合過程。(5)縫合間距與打結(jié)要求：一般進針點與出針點距離切口緣0.5cm，即兩針眼相距1cm，兩方結(jié)相距1cm，所有方結(jié)應(yīng)位于切口的同一側(cè)，不可把線結(jié)打在中間或患者刀口上，以防止增加患者術(shù)后的不適感或影響刀口外觀，剪線時線頭保留1cm左右，以便于日后剪線需要。(6)操作結(jié)束處理：剪斷縫線后，一定要用持針器夾住縫針后再放置于桌面上，絕對禁止單獨、隨意放置縫針。(7)切口拆線 ：一手持鑷，夾住、提起線結(jié)上的任一線頭，將線結(jié)輕輕提起從而暴露皮內(nèi)的縫線部分，在線結(jié)下方，用線剪緊貼皮膚處剪斷縫線，并將縫線向切口方向抽出。

3教學(xué)小結(jié)

經(jīng)過一段時間的練習(xí)，當(dāng)實驗操作達到預(yù)定目標后，把上述操作步驟進行分解，包括手術(shù)器械的握持姿勢與使用方法、持針位置、縫線安放、縫合方法、打結(jié)技巧與雙手配合、剪線部位、拆線位置與拔線方向、術(shù)后是否夾針放置于桌面上(見表1)，讓學(xué)生現(xiàn)場操作考試，現(xiàn)場打分，并把實驗考評結(jié)果納入學(xué)生成績檔案。

表1　方結(jié)縫合量化評分標準(分)

4體會

打結(jié)縫合是外科、婦產(chǎn)科、五官科等手術(shù)科室中手術(shù)人員的基本功，方結(jié)縫合是其中的一項最基本的操作，方結(jié)縫合的質(zhì)量和速度對手術(shù)時間的長短、手術(shù)的安全性以及患者的預(yù)后都會產(chǎn)生一定的影響，方結(jié)的實施有徒手法和器械法兩種，器械打結(jié)一般借助于持針鉗或止血鉗，通過繞長線、夾短線的方法進行打結(jié)，止血鉗或持針鉗既是縫線的延長，也是術(shù)者手的延伸，臨床上，當(dāng)線頭太短徒手打結(jié)困難或打結(jié)空間狹小時，選擇器械打結(jié)較為合適，有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間，但無論選擇徒手法還是器械法，都是術(shù)中手術(shù)人員共同參與、協(xié)調(diào)配合的結(jié)果[5]。

為了培養(yǎng)在校生良好的操作習(xí)慣，帶教老師要讓每一個同學(xué)明白，即使是實驗操作，也要嚴格遵循外科無菌操作原則，堅持正規(guī)操作練習(xí)[6]，以避免在今后的臨床工作中因手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療事故?？p合不正規(guī)、組織層次不清，易導(dǎo)致刀口皮下各層組織錯位對合或遺留死腔，引起患者術(shù)后刀口疼痛不適，甚至瘢痕性愈合影響刀口美觀。打結(jié)不正確會引起縫線松動或滑脫，導(dǎo)致出血或縫合組織裂開，從而給患者帶來痛苦甚至危及生命[7]。因此，掌握正確的打結(jié)縫合方法是外科醫(yī)生所必備的條件，對在校生而言，應(yīng)首先掌握好手術(shù)器械的正確使用方法，然后才能進行縫合練習(xí)，為了避免不規(guī)范的操作，在外科實驗教學(xué)中，還要明白什么情況下會打成假結(jié)(由同一方向的兩個單結(jié)組成)，什么情況下會打成滑結(jié)(單手操作或一手打結(jié)，另一手相對靜止)[8]，并進而尋找到自己解決這一問題的辦法。對打結(jié)縫合的每一個步驟進行數(shù)字化分解，每一操作步驟都有對應(yīng)的分值，一方面利于實驗課程的操作考核，利于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善實驗教學(xué)，另一方面也便于學(xué)生找到自己學(xué)習(xí)中的差距與不足，適時調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方向和改進自己的操作方法。筆者認為，縫合打結(jié)的“1/3原則”、“二夾二松”方法及正確的單結(jié)組合是方結(jié)縫合的關(guān)鍵要領(lǐng)，而融會貫通打結(jié)中的注意事項，則是本操作的精髓所在。(1) 兩個相鄰單結(jié)必須方向相反，否則易打成假結(jié)。(2)打第二個單結(jié)時，第一個單結(jié)不可提起，以防止第一個單結(jié)變松。(3)拉線時，兩手要用力均勻，且交換方向正確，兩手的用力點和結(jié)扎點三點應(yīng)在同一條直線上，如果三點連線形成一定的夾角，在用力緊線時易致縫線脫落，如果一手緊一手松，則易致滑結(jié)而滑脫。(4)拆線時，要剪斷手術(shù)縫線的皮內(nèi)部分，勿剪斷皮外的暴露部分，防止顯露在外面的線段經(jīng)過皮下組織穿出，以免引起切口污染，拉出縫線時應(yīng)該向切口方向進行，以避免拉開切口或增加患者不適感。

打結(jié)縫合貫穿于臨床上整個手術(shù)過程，每一位醫(yī)學(xué)專家，都是從基礎(chǔ)做起的，僅有理論而無實踐技能的醫(yī)護人員，無法從事臨床工作，僅會操作而無扎實的理論基礎(chǔ)，只能做一個暫時的“操作匠”，而且不能根據(jù)病情隨機應(yīng)變。每一位醫(yī)學(xué)生都要從點滴做起，打好院前基礎(chǔ)，以自己扎實的醫(yī)學(xué)功底迎接臨床工作，以自己扎實的醫(yī)學(xué)功底應(yīng)對各種挑戰(zhàn)，以自己扎實的醫(yī)學(xué)功底找到適合自己的發(fā)展空間。

參考文獻

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[8]彭承宏. 學(xué)會打好滑結(jié)〔J〕.中國實用外科雜志,2010,30(1):17.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-11

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