李梓鏞，余 昕

（1.九龍坡區(qū)中醫(yī)院口腔科，重慶400080；2.重慶牙科醫(yī)院，重慶400010）

綜合性醫(yī)療機構(gòu)口腔科內(nèi)控制預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染措施的應(yīng)用

李梓鏞1，余 昕2

（1.九龍坡區(qū)中醫(yī)院口腔科，重慶400080；2.重慶牙科醫(yī)院，重慶400010）

借助口腔專科醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染的經(jīng)驗，結(jié)合綜合性醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，建立并落實口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染的各項標(biāo)準(zhǔn)，配合各項監(jiān)控措施，建立了一系列院感控制標(biāo)準(zhǔn)并實施，提高醫(yī)護人員預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染的意識，取得較好的效果。

交叉感染； 感染控制； 口腔； 牙科醫(yī)療

預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染對保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要意義?？谇豢谱鳛獒t(yī)院內(nèi)感染管理重點科室，須采取有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險。本院口腔科借助口腔?？漆t(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染的經(jīng)驗，結(jié)合綜合性醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，提出了綜合性醫(yī)療機構(gòu)口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染模式，現(xiàn)將開展情況和經(jīng)驗進行總結(jié)和探討。

本院口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染堅持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全防控體系，完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院內(nèi)感染防控水平，達到最大限度降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的目的[1]。

醫(yī)院內(nèi)感染具備3個條件，第一是傳染源，第二是傳播途徑，第三是易感人群。傳染源和易感人群在臨床上比較難控制，比如乙型肝炎患者。另外，在治療的患者中也很難區(qū)分患者抵抗力或免疫力的高低，這說明易感人群很難控制。因此，只有傳播途徑是控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切斷傳播途徑，感染才能得到相應(yīng)的控制?？谇豢聘腥緜鞑サ闹饕緩接?條，第一是空氣、飛沫傳播，第二是水道系統(tǒng)，第三是接觸傳播[2]。

1 空氣、飛沫傳播

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機產(chǎn)生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內(nèi)細菌播散到空氣中。高速手機產(chǎn)生的氣霧在1 min內(nèi)散發(fā)的細菌約為1 000 cfu，其中95%的微粒直徑小于或等于5 μm[3]。這些微粒會進入空氣造成污染，患者及醫(yī)務(wù)人員接觸到這些含致病菌的飛沫，則很有可能引起感染[4]。義齒打磨產(chǎn)生的粉塵等都是造成環(huán)境污染的因素。還有報道稱，口腔診室的空氣合格率僅為61.4%[5]。所以空氣飛沫是重要的傳播媒介。

1.1 預(yù)防措施及操作標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診室分區(qū)與消毒標(biāo)準(zhǔn) 將診室分為診療、污染、清洗、消毒區(qū)。診療區(qū)：主要為治療工作臺及相鄰區(qū)域，該區(qū)被污染的程度比較高，需有較高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生[6]。本科每天開診前開窗通風(fēng)自然凈化空氣，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內(nèi)空氣清潔，診室的物表每天用1 000 mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布為專用，使用后進行消毒處理。遇污染及時進行清潔、消毒處理。每天用紫外線進行空氣消毒60 min 2次，每周進行一次徹底的清潔與消毒。有可能接觸的區(qū)域使用一次性的保護膜覆蓋；診療外周區(qū)：該區(qū)指不會有患者或大量污染物質(zhì)。如地板、遠離治療區(qū)的儲藏柜頂部。此區(qū)不需在每例患者之間消毒，每天工作結(jié)束后消毒及通風(fēng)有助于減少污染。污染區(qū)安置有清洗前的浸泡桶，浸泡桶使用耐腐蝕和具有一定強度塑料桶，浸泡液是1∶1 000的高效復(fù)方氯制劑，浸泡時間為30 min，設(shè)有醫(yī)療廢物暫時存放區(qū)，可按損傷性、感染性、藥物性，一般性廢物等分類分色置入專用包裝袋及容器。清洗區(qū)安裝有洗滌用的自來水和下水道，以及超聲波清洗機。消毒區(qū)臺面上依次放置干烤箱，封口機，高溫高壓滅菌器。診療區(qū)和清洗消毒室均單獨設(shè)立，各區(qū)域之間形成獨立空間并堅持“人走門，物走窗”的原則，阻止飛沫傳播。

1.1.2 醫(yī)護個人防護標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)護人員在診療過程中，必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)患者血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護目鏡或面罩。

1.1.3 降低患者口腔細菌含量操作標(biāo)準(zhǔn) 在治療前，用3%過氧化氫溶液漱口，以沖走唾液和黏附于黏膜上的細菌，減少患者口腔中寄居的細菌量，從源頭上降低空氣中細菌含量。對于操作時間長的治療項目，使用吸引器。

2 水傳播

目前，牙科水道污染現(xiàn)象比較明顯，為什么會造成牙科水道的污染呢？在治療結(jié)束的一剎那，手機產(chǎn)生的負(fù)壓會回吸，從而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水箱是相對密閉的系統(tǒng)，間歇使用，因此，水處于靜止?fàn)顟B(tài)的時間比較長，容易導(dǎo)致細菌的黏附和繁殖。

2.1 預(yù)防措施及操作標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 用水標(biāo)準(zhǔn) 頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療使用生理鹽水注射液；沖洗口腔黏膜、牙體預(yù)備、超聲潔牙時用水達到飲用水標(biāo)準(zhǔn)。飲用水的標(biāo)準(zhǔn)要求細菌的含量小于或等于100 cfu。

2.1.2 綜合治療機管道沖洗標(biāo)準(zhǔn) 每天接診第1例患者前沖洗管道2～3 min，這樣可以把有污染的、細菌含量多的水沖洗掉，減少污染；手機每次使用后（即2例患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路30 s，減少手機回吸污染。

2.1.3 綜合治療及清洗標(biāo)準(zhǔn) 每周不少于2次對吸唾管末端過濾網(wǎng)和過濾盒，手機尾管末端或操作臺痰盂下方水罐進行清洗。

3 接觸傳播

口腔中接觸傳播是最常見的，在診療操作過程中，細菌可能被污染了的醫(yī)護人員的手傳播到器械、病歷、醫(yī)護人員以及患者的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；為患者進行治療時口內(nèi)濺出的血液、病原體飛沫落到周圍物體表面也是一個污染源。細菌在不同的環(huán)境下生存時間不同，在日常工作中，無法預(yù)知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接觸唾液、血液或其他潛在傳染物的物品都視為有細菌存在。

3.1 預(yù)防措施及標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)護人員必須掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識，手衛(wèi)生依從性強?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員的手，是傳播口腔感染的重要載體，為了減少手的病原微生物降低感染率，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法[7]。本科采用設(shè)置自動流水洗手設(shè)施，配備掛式抽取性面巾紙箱及專用抗菌洗手液，要求在治療每一例患者前后洗手，書寫病歷時嚴(yán)禁戴用已使用過手套。

3.1.2 椅位預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn) 重點強調(diào)屏障保護，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）感染控制規(guī)定：易被飛沫污染或與醫(yī)、護人員的手接觸的區(qū)域。例如，牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關(guān)、椅邊計算機、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應(yīng)有屏障（防污膜）保護[8]。口腔科常規(guī)的保護的區(qū)域：牙椅頂部、牙椅調(diào)控按鈕、燈柄、燈開關(guān)、排水管道的調(diào)節(jié)鈕、三用槍手柄、牙椅的操作面板、光敏燈把手、銀汞調(diào)和器和其他自動混合裝置開關(guān)、抽屜把手、操作者和助手的椅子調(diào)節(jié)。本科采用的方法是使用已滅菌的鋁箔紙，即用即拋，在這里建議使用一次性薄膜。安裝在易被污染區(qū)域。治療結(jié)束后，戴手套對屏障保護裝置進行拆除，手套和保護膜的污染面，一定不能觸及被保護的區(qū)域。注意摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后再為下一個治療患者安裝新的保護屏障。

3.1.3 器械的消毒與滅菌標(biāo)準(zhǔn)流程 器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。碘酒、乙醇每周更換2次，常用的無菌敷料罐每天滅菌并更換；置于無菌儲槽中的無菌物品一經(jīng)打開，使用最長時間不得超過24 h；暴露滅菌后存放于無菌容器中的滅菌器械，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4 h[9]。

手機車針等耐高溫器械在治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一滅菌”的原則，手機使用后，將其在空轉(zhuǎn)30 s后采用超聲波清洗，在洗液中加入酶清洗劑，提高清洗效果。然后用空壓機將手機空轉(zhuǎn)，去除殘液，擦干上油與車針一并裝入包裝袋，進行高壓滅菌備用。

加強一次性醫(yī)療用品管理?？谇粰z查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、吸管等可采用一次性用品，一經(jīng)使用后須遵守銷毀制度，立即就地初消毒毀型，裝入有醫(yī)療廢物標(biāo)志的垃圾袋進行無害化處理，并清點數(shù)目，登記發(fā)放器械必須與毀型數(shù)目相等，嚴(yán)禁重復(fù)使用和流入社會[10]。

前瞻性的消毒滅菌監(jiān)測過程最好使用溯源系統(tǒng)：條形碼在消毒供應(yīng)的應(yīng)用。條形碼是一組按一定編碼規(guī)則排列的條、空符號，用以表示一定的字符、數(shù)字及符號組成的信息。條形碼系統(tǒng)是由條形碼符號設(shè)計、制作及掃描閱讀組成的識別系統(tǒng)。器械打包消毒后，依據(jù)編碼管理協(xié)議對消毒器械自動編碼（由科室代碼、器械代碼、消毒人員代碼和器械序號等組成）打印粘貼在消毒器械外包裝上。通過移動終端的使用，讀取數(shù)據(jù)信息。記錄消毒器械的流轉(zhuǎn)、使用信息，使用后條形碼貼在患者病歷上，隨時能進行源頭查詢?？谇环N植是口腔科的新業(yè)務(wù)，也是口腔科門診相對創(chuàng)傷較大的項目。國家對于種植體有嚴(yán)格的規(guī)定。本科要求器械供貨商提供種植體的身份標(biāo)識，與院條形碼系統(tǒng)包含信息基本一致，含有生產(chǎn)廠商、生產(chǎn)日期、制作人員和質(zhì)檢人員各項信息。溯源系統(tǒng)可進行器械和種植體進行倒查，配合監(jiān)督處罰措施，可在很大程度上降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。

4 醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)

科室按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，將醫(yī)療廢物分類收集、包裝，分別用銳器盒或黃色膠袋雙層密封包裝，并在包裝物外面注明類別、科室和日期；生活垃圾用黑色膠袋包裝收集，不與醫(yī)療廢物混合收集，并由專人稱重專線定時轉(zhuǎn)運，并記錄在案。

5 落實各項防控措施

（1）每天嚴(yán)格完成器械清洗流程記錄；無菌物品，清洗劑，消毒劑監(jiān)測及更換登記；（2）每天空氣消毒記錄在案，每月進行1次空氣質(zhì)量監(jiān)測，并定期對紫外線燈進行檢查；（3）高壓蒸汽滅菌器運行及出鍋記錄，每周進行一次生物監(jiān)測；（4）配合本院院感科每月的檢查工作，及時溝通交流。

6 提高醫(yī)護人員預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染意識

由于口腔臨床工作的特殊性，醫(yī)護人員與患者面對面近距離的接觸，高速運轉(zhuǎn)的牙科手機造成的氣溶膠，均使口腔醫(yī)務(wù)人員成為感染獲得性免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的高危人群。因此，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的院感及自我防護意識勢在必行，口腔科工作人員須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，認(rèn)識到口腔科在醫(yī)院內(nèi)感染中地位和作用，視所有口腔科患者都為潛在感染病例，并按感染病例進行處理，將危險因素降至最低。不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院內(nèi)感染及自我防護意識，自覺地嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，預(yù)防和杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

6.1 醫(yī)師進行的專業(yè)技術(shù)操作 在進行診療操作前應(yīng)摘除手及手腕部飾物，修剪過長指甲，戴好口罩、帽子、手套，必要時應(yīng)佩戴防護眼睛；進行穿刺、拔牙或小手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作策略；若手套有破損，應(yīng)在洗手后更新手套，使用注射器時，提倡用單手套針帽法；嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗生素；必要時進行藥敏實驗，根據(jù)檢查結(jié)果，對癥處理。

6.2 護士進行的專業(yè)技術(shù)操作 負(fù)責(zé)落實口腔科消毒隔離制度，治療區(qū)操作臺每次治療患者后擦拭消毒。氣、水槍使用后用75%乙醇擦拭消毒。保持流水痰盂清潔，每治療一例患者后均應(yīng)沖洗干凈，每天下班前用消毒液刷洗。干罐保存不超過4 h，及時更換。處理污染物品前應(yīng)洗手后佩戴口罩，帽子，穿防護衣。

口腔環(huán)境的復(fù)雜性和口腔科治療操作相對的特殊性決定了口腔科醫(yī)院內(nèi)感染控制與其他醫(yī)療操作院內(nèi)感染控制的不同，必須獨立制訂和落實進行醫(yī)院內(nèi)感染控制和預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)院內(nèi)感染傳染源、傳播途徑和易感人群進行干預(yù)，特別是對于傳播途徑進行預(yù)防和控制，加大口腔科醫(yī)師預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染的意識，可大大降低口腔科醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，有效提升醫(yī)療質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.070

B

1009-5519（2015）22-3521-03

2015-09-07）

李梓鏞（1976-），女，四川達州人，主治醫(yī)師，主要從事口腔科臨床工作；E-mail：635544264@qq.com。

余昕（E-mail：10509162@qq.com）。