王曉鵬 付志輝 吳本升 孫薛亮

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003）

肛瘺是肛管因病理性原因形成的與肛周皮膚相通的一種病理性管道，以局部持續(xù)性流膿或間歇性腫痛繼而破潰流膿為特征。復雜性肛瘺是肛周難治性疾病之一，與單純性肛瘺比較，瘺管走形復雜，多有支管，復雜性肛瘺術后的高復發(fā)率與術中能否準確找到這些主管、支管有著很大的關系［1］。診斷性檢查在術前提供關于肛瘺主管與支管的資料能有效地提高復雜性肛瘺手術的效果，選擇最有效的診斷性檢查就顯得尤為重要了。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術在肛門直腸周圍微小感染灶的顯示方面要明顯優(yōu)于其他檢查方法，能為復雜性肛瘺術前提供準確的瘺管走行及內口開口位置的資料，提高肛瘺手術的治療效果，減少復發(fā)率［2］。在國外高分辨率MRI技術已被推薦為肛瘺術前的常規(guī)檢查項目，本研究借鑒了國際上普遍使用的高分辨率 MRI參數(shù)設置［3］，將信噪比（SNR）與顯示視野（FOV）調整在一個最佳的平衡點，以達到高分辨率成像的效果。本研究的目的是評估復雜性肛瘺術前行高分辨率MRI檢查對瘺管及內口位置判斷的準確率及其臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院肛腸科自2014年3月至2015年1月收住入院的復雜性肛瘺24例。其中男20例，女 4例，年齡在 17～72（平均 43.0）歲。 本研究中復雜性肛瘺包括了高位經括約肌肛瘺，馬蹄形肛瘺及女性前側肛瘺，均采用國際上普遍采用的復雜性肛瘺定義［4、5］。 上述患者均非急性感染期，排除合并糖尿病及肛門其他疾病的肛瘺。因為Crohn＇s病、結核肛瘺及非首次手術肛瘺的瘺管走行不符合肛瘺外口與內口存在的一般規(guī)律，對術前體格檢查有干擾，故也一并排除。

1.2 方法 入院后常規(guī)體格檢查評估后行肛周直腸MRI檢查?；颊邫z查前未做腸道準備，瘺管內未放置標記物。采用GE公司1.5THDE超導型磁共振成像系統(tǒng)，心臟相控陣線圈。參數(shù)借鑒了國際上普遍使用的高分辨率MRI參數(shù)設置，將SNR與FOV調整在一個最佳的平衡點，以達到高分辨率成像的效果。 具體參數(shù)如下： 橫斷面 FSE1、T1WI、T2WI、FST2WI掃描；矢狀面T2WI掃描；冠狀面T1WI及FST2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TE 11ms，TR 480ms；T2WI及 FS－T2WI：TE112ms，TR4000msm。 層厚 5mm，間隔 0.8mm；FOV 260mm×260mm；橫斷面矩陣 320×256，冠狀面矩陣 384×224。

麻醉成功后患者側臥位，外口過氧化氫液注射配合探針檢查，配合術前MRI圖像以確定內口位置，肛瘺主管及支管走行方向，及與肛周括約肌的關系。針對瘺管與括約肌的關系分別行肛瘺切開掛線術或肛瘺切除術。

分別分析術前體格檢查及MRI檢查肛瘺表現(xiàn)，評價瘺管與內外括約肌的關系，比較內、外口的顯示情況及復雜性肛瘺的分型，檢查結果與手術結果進行對照，統(tǒng)計分析體格檢查和MRI對肛瘺（或膿腫）主管、支管、內口位置診斷的符合率。

術后隨訪2～12個月（中位隨訪時間6.7個月），隨訪肛瘺復發(fā)率并評估肛門功能。

1.3 結果 所有患者都能配合完成MRI檢查及手術治療并接受術后隨訪。

1.3.1 MRI診斷結果 根據(jù)術前MRI檢查結果發(fā)現(xiàn)24例患者均為復雜性肛瘺。按Parks肛瘺分類，其中經括約肌肛瘺17例，括約肌間肛瘺7例（其中6例馬蹄形肛瘺，1例女性前側肛瘺）。

1.3.2 肛瘺主管、分管或竇腔、內口位置 MRI與術前體檢的診斷符合率 24例肛瘺患者在術中探查時都明確了主管走向及內口位置。與術中探查比較，MRI檢查與術前體格檢查時主管的準確率分別100% （24／24），70.8% （17／24）； 內口位置準確率91.7%（22／24），70.8%（17／24）。 術中探查，24例肛瘺中發(fā)現(xiàn)分管或竇腔10例，MRI檢查與術前體格檢查時分管或竇腔的準確率 90%（9／10），20%（2／10）。 術中探查結果，MRI檢查及術前體格檢查結果見表1。數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理使用SPSS15.0軟件。

表1 術前指診、MRI、術中探查內口結果（例）

1.3.3 治療結果 療效判斷標準參照 《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［6］。治愈：創(chuàng)面愈合率 100%，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實。術后隨訪2～12個月（中位隨訪時間6.7個月），24例患者均臨床治愈，無肛瘺復發(fā)病例。24例肛瘺術后病例，1例有輕度不全性肛門失禁（漏氣漏液）；所有病例均無完全性肛門失禁（漏固體糞便）。

2 討 論

復雜性肛瘺是常見的肛周難治性疾病，手術的復發(fā)率較單純性肛瘺要高得多。究其原因主要是由于復雜性肛瘺的瘺管走行多較復雜，還常常伴有支管及高位的膿腔竇道，這些支管竇道以及主管的內口在術中不能被準確找到就很容易引起肛瘺的復發(fā)。因此有國外文獻指出肛瘺的復發(fā)主要是有術中未探及的感染灶引起的［2］。如何在術中減少感染病灶的遺漏對于減少肛瘺術后的復發(fā)是十分重要的。術前的診斷性檢查能提供大量肛瘺主管、支管及內口位置的資料信息，對減少復雜行肛瘺的術后復發(fā)有很大幫助。但傳統(tǒng)的診斷性檢查方法各有其弊端。如：肛瘺增強造影檢查的準確率只有16%［7］；計算機斷層掃描（CT）由于軟組織的對比分辨率低而無法顯示微小的瘺管和膿腔，無法辨析瘺管與肛周括約肌之間的關系［8、9］；肛門直腸腔內超聲能很好地分析瘺管和肛門括約肌的關系，找到內口位置，但是其對高位的分支顯示不清，不能顯示冠狀面，視野狹小，且對操作者經驗要求很高，在肛瘺的術前評估中有著很大局限［2、9、10］。

如今國際上高分辨率MRI已普遍應用于肛瘺術前診斷及評估，但國內由于參數(shù)設置原因在肛周直腸方面的應用還比較少。高分辨率MRI在肛瘺的術前檢查中與傳統(tǒng)檢查項目相比較，有更高的靈敏性和特異性。用于找到肛瘺主管時靈敏性和特異性分別為100%和86%；用于找到膿腔和竇道時靈敏性和特異性分別為96%和97%；用于找到馬蹄形瘺管時靈敏性和特異性分別為100%和100%；用于找到內口時靈敏性和特異性分別為96%和90%［11］。本研究采用高分辨率參數(shù)設置的MRI，統(tǒng)計結果與文獻數(shù)據(jù)基本一致。

復雜性肛瘺術前的MRI檢查可以提高手術的治愈率，減少術后肛瘺的復發(fā)率。本研究收集的資料中術前MRI檢查與常規(guī)體格檢查比較使主管的探查準確率提高了29.2%；支管的探查準確率提高了70%；內口的探查準確率提高了20.9%?，F(xiàn)在臨床上普遍認為肛瘺手術成功的關鍵是準確找到和消滅內口，通過以上數(shù)據(jù)進行分析，術前MRI的檢查對比術前體格檢查，能更加準確地找到內口、主管及支管，減少局部感染灶遺留，故而減少復雜性肛瘺術后的復發(fā)率。

而且MRI檢查還可以準確判斷瘺管與肛周括約肌間的位置關系。是手術者在術中能更加精準的找到和清除瘺管竇道，減少了對瘺管周圍正常組織及括約肌的損傷。通過術前MRI檢查在24例復雜性肛瘺術后僅有1例發(fā)生輕度不全性肛門失禁，無一例完全性肛門失禁發(fā)生，這對肛門功能的保護也起了很大的作用。

綜上所述，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)復雜性肛瘺術前高分辨率MRI檢查，在肛瘺主管、支管及內口位置的評估方面有很高的靈敏性和特異性，能減少復雜性肛瘺的術后復發(fā)率，且在復雜性肛瘺的手術中能引導瘺管的走形及內口位置，減少肛門括約肌及其他組織的損傷，更有利于保護肛門功能，減少不必要的并發(fā)癥，在臨床上有著很高的應用價值。在復雜性肛瘺的術前評估中建議作為常規(guī)檢查項目。但是本組病例為單中心小樣本回顧性研究，缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究，且隨訪時間短，對病例的遠期療效評估不夠，今后還需要進行大樣本隨機對照研究及遠期療效的隨訪。

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