顱內(nèi)腦外型海綿狀血管瘤27例MRI診斷分析

614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院放射科

顱內(nèi)腦外型海綿狀血管瘤27例MRI診斷分析

關鑒，張毅，張澤衛(wèi)

614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院放射科

【關鍵詞】海綿狀血管瘤；腦血管畸形；腦腫瘤；磁共振成像

【中國圖書分類號】R743.4

顱內(nèi)海綿狀血管瘤是顱內(nèi)血管畸形的一種，通常分為腦內(nèi)型和腦外型兩部分[1]。腦內(nèi)型海綿狀血管瘤(intracerebral cavernous hemangiomas，ICHs)位于腦實質(zhì)內(nèi)，又稱為腦實質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤，較多見；腦外型海綿狀血管瘤(extracerebral cavernous hemangiomas，ECHs)可發(fā)生于凸面硬膜、前后顱窩底、小腦幕、硬腦膜靜脈竇等處，絕大多數(shù)原發(fā)于海綿竇區(qū)[2]，發(fā)病率較低。ECHs與硬腦膜關系密切，又稱為“硬膜型海綿狀血管瘤”。其解剖結構特殊、富含血管，術中易發(fā)生致命性大出血，致殘率高，甚至危及生命，文獻[3]報道該病的圍術期病死率達12.5%，因此術前準確診斷ECHs非常重要。為此，筆者回顧性分析我院2008-01至2013-12經(jīng)手術及病理證實的27例ECHs的MRI表現(xiàn)，以提高對本病的診斷水平。

1臨床資料

1.1一般資料27例中，男11例，女16例，年齡37～65歲，平均52歲。腫瘤位于中顱窩、鞍旁26例(其中1例伴有左側(cè)頸部海綿狀血管瘤)，位于矢狀竇旁1例。臨床表現(xiàn)主要為頭痛頭暈、面部麻木、視力下降、復視、一側(cè)眼瞼下垂、眼球活動障礙、耳鳴、內(nèi)分泌功能失調(diào)等。

1.2方法使用SIEMENS 0.35T或3.0T MAGNETOM Verio system超導型磁共振掃描儀，所有病例均先行常規(guī)MRI檢查(包括FLASH 2D T1WI、TSE T2WI及FLAIR序列)，其中17例行DWI檢查，7例行MRA檢查(3D TOF法)，再靜脈注射Gd-DTPA后行增強橫斷面、冠狀面、矢狀面FLASH 2D T1WI掃描。然后在MRI平掃和增強圖像上分析病灶的部位、大小、形態(tài)、信號和強化特點，以及鄰近組織結構的變化特征。

1.3結果27例中26例病變位于鞍旁(右側(cè)鞍旁15例，左側(cè)鞍旁11例)，1例位于矢狀竇旁，其中1例同時伴有左側(cè)頸部海綿狀血管瘤。腫瘤大小3.5～7.0 cm，平均5.4 cm。形態(tài)上，多數(shù)病灶呈同時累及鞍內(nèi)及鞍旁的橫向“啞鈴狀”(21例)，伴海綿竇受累，頸內(nèi)動脈、大腦中動脈受擠壓或包繞，管腔無明顯狹窄，局部骨質(zhì)見弧形壓跡；少數(shù)病灶呈球形(6例)，病灶鄰近腦組織不同程度受壓移位，周圍均未見明顯水腫征象。

MRI平掃T1WI上呈等信號8例，稍低信號19例；T2WI上22例呈明顯高信號，5例呈高低混雜信號；FLAIR序列上呈稍高、高信號； DWI掃描11例呈較均勻的等信號，5例呈稍高信號，1例呈高低混雜信號；ADC圖上均呈明顯高信號，同時ADC值高于對側(cè)正常腦組織。MRA未見異常血管顯示，僅見病變區(qū)正常血管受壓移位改變。注射對比劑后20例病灶呈均勻一致的顯著強化，7例呈不均勻強化，晚期造影劑逐漸充填，強化范圍擴大，強化程度更顯著(圖1)。

圖1　腦外型海綿狀血管瘤

A.軸位T2WI，右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤呈明顯高信號，其內(nèi)信號欠均勻，三腦室、側(cè)腦室及腦干受壓，中線結構左偏；B.矢狀位T1WI增強早期掃描，腫瘤強化不均勻；C.軸位T1WI增強延遲期掃描，腫瘤內(nèi)造影劑逐漸充填，強化范圍擴大，呈明顯均勻強化；D、E.冠狀位T1WI增強掃描，右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤，呈顯著均勻強化，可見橫向“啞鈴狀”改變，同時左側(cè)頸部見類圓形顯著強化腫塊影，其強化程度與鞍旁海綿狀血管瘤類似

2討論

2.2ECHs的影像學表現(xiàn)ECHs臨床癥狀缺乏特征性，術前診斷主要依靠影像學檢查[9]。MRI對ECHs具有較高的敏感性和特異性，形態(tài)上，病變邊界光滑、清晰，病灶整體顯示如“揉面團”樣[10]，典型者呈橫向“啞鈴狀”，即鞍旁部分大，鞍內(nèi)部分小。本組病例中呈橫向“啞鈴狀”21例，球形6例，而鞍區(qū)其他腫瘤，如腦膜瘤、垂體瘤雖亦可跨鞍內(nèi)外生長，但多表現(xiàn)為扁平狀匍匐于硬腦膜的不規(guī)則形態(tài)或“雪人狀”，而不符合橫向“啞鈴狀”。MRI平掃T1WI上呈等信號(8例)、稍低信號(19例)，T2WI上呈明顯高信號(22例)，具有特征性；FLAIR序列上呈稍高、高信號，其內(nèi)部信號可欠均勻，周圍無環(huán)狀低信號圈，可明顯區(qū)別于ICHs，后者常表現(xiàn)為T2WI周邊低信號含鐵血黃素環(huán)，且T1WI及T2WI上均呈混雜信號[11]。

本組DWI掃描呈較均勻的等信號(11例)、稍高信號(5例)、高低混雜信號(1例)，ADC圖上呈明顯高信號，較T2WI信號更為強烈，同時ADC值高于對側(cè)正常腦組織，病灶周圍均未見明顯水腫。注射對比劑后多數(shù)為均勻一致的顯著強化(20例)，其中7例呈漸進強化，即增強早期強化不均勻，晚期呈向心性充填，強化程度更顯著，這種強化方式同其他部位的海綿狀血管瘤相似，如肝臟海綿狀血管瘤[12]。有學者認為，T2WI明顯高信號及增強明顯強化較為特異[2，6，13]，MRA無異常血管顯示，可能由于供血動脈太細小或管腔閉塞不易顯示，而僅見病變區(qū)正常血管受壓推擠改變。CT的敏感性和特異性不如MRI，平掃為等或稍高密度，多均勻，鈣化少見，鄰近顱底骨質(zhì)常見壓迫性侵蝕，瘤周無水腫，增強掃描為明顯均勻強化。文獻[14,15]報道，DSA檢查對ECHs具有較高診斷價值，鞍旁出現(xiàn)毛細血管期至靜脈竇期的團塊狀染色影是其比較特異的表現(xiàn)，一般由頸內(nèi)動脈的海綿竇段供血，當腫瘤占據(jù)中顱窩時，腦膜中動脈和腦膜副動脈也參與腫瘤供血。

2.3鑒別診斷ECHs主要與腦膜瘤相鑒別。腦膜瘤MRI一般表現(xiàn)為T1等、稍低信號，T2稍高信號影，增強后呈均勻性強化，并常見“腦膜尾征”，腫瘤包膜內(nèi)常有流空的血管，鄰近骨質(zhì)可出現(xiàn)反應性增厚；而ECHs在MRI上表現(xiàn)為T2WI明顯高信號，增強掃描病灶強化程度高于腦膜瘤，與同層血管影相近，有學者認為此信號特點高度提示ECHs[16，17]。此外由于ECHs被硬腦膜包裹，其邊緣比腦膜瘤更光滑、銳利，周圍無腦水腫征象。

鞍區(qū)ECHs還需與神經(jīng)鞘瘤、垂體瘤、動脈瘤相鑒別。神經(jīng)鞘瘤在T1WI上呈不均勻低信號，T2WI上呈不均勻高信號，壞死、囊變常見，增強后表現(xiàn)為囊壁明顯強化，可與ECHs相鑒別。垂體瘤從鞍底向上生長突破鞍隔出現(xiàn)“腰征”或“雪人征”，可生長較大包繞或推移一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈，同時伴有鞍底下陷，易發(fā)生囊變、壞死，臨床上可出現(xiàn)垂體瘤癥狀；而ECHs常偏向一側(cè)生長，鞍內(nèi)有時可見正常垂體組織。動脈瘤如無血栓形成，病灶呈明顯流空信號改變，MRA可見瘤頸，增強掃描病灶與頸內(nèi)動脈強化程度一致；如合并血栓，病灶內(nèi)可呈現(xiàn)不同時期的血栓。

綜上所述，ECHs雖然較少見，但其MRI表現(xiàn)具有一定特征性，即T2WI上明顯高信號，DWI上呈等或稍高信號，ADC值明顯升高，增強后呈均勻顯著強化，少數(shù)病變表現(xiàn)為漸進的強化方式。而且，MRI能較精確地顯示病灶及其周圍血管、神經(jīng)，有利于確定手術入路，指導精確手術，對于臨床治療具有重要價值。

【參考文獻】

[1]Boockvar J A，Stiefel M，Malhotra N，etal. Dural cavernous angioma of the posterior sagittal sinus：case report[J].Surg Neurol，2005，63(2)：178-181.

[2]魚博浪，王斐，孫親利，等. 鞍旁海綿狀血管瘤的CT和MRI診斷[J]. 臨床放射學雜志，2007，26(2)：117-119.

[3]Kim J S，Yang S H，Kim M K，etal. Cavernous angioma in the falx cerebri：a case report[J]. J Korean Med Sci，2006，21(5)：950-953.

[4]陳兵, 金國宏，劉娜嘉. 海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤的影像學診斷(附4例報告)[J]. 放射學實踐，2006，21(11)：1124-1127.

[5]Yao Z W, Feng X Y, Chen X R,etal. Magnetic resonance imaging characteristics with pathological correlation of cavernous hemangioma in cavernous sinus[J]. Compute Assist Tomogr，2006，30(6): 975-982.

[6]Zhou L F, Mao Y, Chen L. Diagnosis and surgical treatment of cavernous sinus hemangiomas：an experience of 20 cases [J]. Surg Neurol，2003，60(1): 31-36.

[7]王萬筆，樊建中，劉漢東，等. 海綿竇海綿狀血管瘤的影像診斷與手術治療[J]. 醫(yī)學影像學雜志，2008，18(10)：1092-1095.

[8]Tannouri F，Divano L，Caucheteur V，etal. Cavernous hemangioma in the cavernous sinus：case report and review of the literature[J]. J Neuroradiology，2001，43(4)：317-320.

[9]王漢東,史繼新，杭春華，等. 海綿竇海綿狀血管瘤的影像特征與顯微手術[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(5)：562-565.

[10]諶業(yè)榮,余永強，錢銀鋒，等. 顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT和MRI診斷[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2005，21(11)：1686-1689.

[11]Hoang T A, Hasso A N. Intracranial vascular malformations[J]. Neuroimaging Clin N Am，1994，4(4): 823-847.

[12]Salanitri G C, Stuckey S L, Murphy M. Extracerebral cavernous hemangioma of the cavernous sinus：diagnosis with MR imaging and labeled red cell blood pool scintigraphy[J].Am J Neuroradiol，2004，25(2): 280-284.

[13]姚振威，馮曉源. 海綿竇海綿狀血管瘤的MRI特征[J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志，2010，16(3)：185-188.

[14]Shi J，Hang C，Pan Y，etal. Cavernous hemangiomas in the cavernous sinus [J]. Neurosurgery，1999，45(6)：1308-1314.

[15]金贊輝，翁卿吉，李健一. MRI診斷鞍旁海綿狀血管瘤臨床分析[J]. 醫(yī)學影像學雜志，2012，22(9)：1588-1589.

[16]林燕，高培毅. 顱中窩海綿狀血管瘤與腦膜瘤MR影像對照研究[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2000，16(4)：256-259.

[17]牛磊，朱蒙蒙，王明皓，等.鞍旁海綿狀血管瘤的MRI診斷[J]. 醫(yī)學影像學雜志，2013，23(7)：998-1000.

(2014-10-11收稿2014-11-18修回)

(責任編輯尤偉杰)

作者簡介：關鑒，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:guanjian790628@163.com