林春錦 鄭煒平 李峰 江蕓 肖建敏 林開陽

心臟性猝死相關(guān)疾病抗心律失常藥物的應(yīng)用與進(jìn)展

林春錦 鄭煒平 李峰 江蕓 肖建敏 林開陽

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是心血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥，遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征和急性冠脈綜合征是SCD的兩大主要病因?？剐穆墒СＫ幬镌谂R床上應(yīng)用已經(jīng)有近百年的歷史，無論是在SCD相關(guān)疾病急性期的搶救還是在后續(xù)的治療和預(yù)防上，抗心律失常藥物都是基礎(chǔ)的治療措施。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗心律失常藥物在應(yīng)用指征、使用方法上都有所改變，同時(shí)新興抗心律失常藥物的研發(fā)和應(yīng)用為這一領(lǐng)域帶來新的方向與熱點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)SCD相關(guān)疾病抗心律失常藥物的應(yīng)用與進(jìn)展做簡要闡述。

心臟性猝死；心律失常；抗心律失常藥物；臨床治療

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由于心臟原因?qū)е碌耐蝗坏摹⒉豢深A(yù)期的死亡，常發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后1 h內(nèi)[1]。遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是SCD的兩大主要病因。近20年來射頻消融和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)的應(yīng)用和發(fā)展大大降低了SCD的發(fā)生率，但并不能降低部分SCD相關(guān)疾病的死亡率[2]，即使已被證實(shí)能從射頻消融或植入ICD治療獲益的SCD相關(guān)疾病仍需考慮風(fēng)險(xiǎn)收益、干預(yù)指征、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，同時(shí)對(duì)于部分心律失常即使安置ICD后仍要終身服用抗心律失常藥物。因此無論是在SCD相關(guān)疾病急性期的搶救還是在后續(xù)的治療和預(yù)防上，抗心律失常藥物仍然是基礎(chǔ)的治療措施。

抗心律失常藥物在臨床上應(yīng)用已經(jīng)有近百年的歷史，近年，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分經(jīng)典抗心律失常藥物在應(yīng)用指征、使用方法上都有所改變，同時(shí)新興抗心律失常藥物的研發(fā)和應(yīng)用為這一領(lǐng)域帶來新的方向和熱點(diǎn)。抗心律失常藥物的應(yīng)用猶如鋼絲上的舞蹈，需要臨床工作者在理論與循證、風(fēng)險(xiǎn)與收益、預(yù)防與治療、對(duì)癥與對(duì)因上尋找一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。

1 抗心律失常的藥物分類與進(jìn)展

目前，臨床上廣泛使用的抗心律失常藥物分類法是改良的Vaughan Willians分類法[3]，根據(jù)藥物不同的電生理作用分為4類(表1)。抗心律失常藥物的作用往往不是單一的，如胺碘酮可同時(shí)具備Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用[4]。臨床上很多具有抗心律失常作用的新老藥物未能在這個(gè)分類法當(dāng)中歸類，如伊伐布雷定、維納卡蘭、腺苷、地高辛等。1991年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個(gè)新的分類，稱為“西西里島分類(Sicilian Gambit)”，并在隨后的10年多次予以修正[5-6]，該分類描述了受體特點(diǎn)、離子通道、臨床效應(yīng)、心電圖特征，可根據(jù)心律失常不同的分子靶點(diǎn)、易損參數(shù)選用相應(yīng)的藥物，該分類法較為全面，同時(shí)有助于理解抗心律失常藥物的作用機(jī)制，但由于過于復(fù)雜，在實(shí)際應(yīng)用中有很大的難度，臨床上仍習(xí)慣使用Vaughan Willians分類。下面對(duì)這4類抗心律失常藥物近年應(yīng)用和進(jìn)展做簡要回顧。

表1 抗心律失常藥物分類Tab.1 Classification of anti arrhythmia drugs

注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNa-S：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCa-L：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。*有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強(qiáng)度。引自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 抗心律失常藥物治療建議[J]. 中華心血管病雜志. 2001, 29(6): 323-336.

1.1 Ⅰ類抗心律失常藥物

20世紀(jì)70～80年代Ⅰ類抗心律失常藥物曾在臨床上廣泛使用，尤其是在與SCD相關(guān)的室性心律失常的治療上。隨著20世紀(jì)90年代初CAST Ⅰ、CAST Ⅱ、Moricizine等研究結(jié)果的公布，發(fā)現(xiàn) Ⅰ 類抗心律失常藥物雖然可以顯著減少心律失常發(fā)生率，但全因死亡率反而明顯升高[7-9]，Ⅰ 類抗心律失常藥物研發(fā)和使用都受到明顯影響,近年幾乎沒有新的 Ⅰ 類抗心律失常藥物研發(fā)。在臨床應(yīng)用上，Ⅰa類抗心律失常藥物在我國已很少使用，Ⅰb 類抗心律失常藥物中的利多卡因常被應(yīng)用于ACS室性心律失常治療，目前國內(nèi)外最新的ST段抬高型心肌梗死診治指南不再推薦使用利多卡因預(yù)防室性心律失常[10-11]。Ⅰc類抗心律失常藥物如普羅帕酮(心律平)，既往在室上性心律失常和室性心律失常的急診搶救當(dāng)中較為常用，但由于其禁用或慎用于伴有器質(zhì)性心臟病的患者，近年臨床使用也逐漸減少。值得注意的是既往對(duì)Ⅰ 類抗心律失常藥物循證研究多是針對(duì)心梗、急性心衰等病例的對(duì)照研究，并沒有循證學(xué)證據(jù)證明單純心律失常時(shí)使用該類藥物會(huì)明顯增加死亡率。對(duì)于CAST等研究的不恰當(dāng)解讀，使我們?cè)?Ⅰ 類抗心律失常藥物的使用上顯得過于謹(jǐn)慎。實(shí)際上奎尼丁、氟卡尼、普魯卡因胺等藥物在遺傳性心律失常中療效確切、安全性較好，仍被相關(guān)指南推薦使用[2, 12-13]。

1.2 Ⅱ類抗心律失常藥物

Ⅱ類抗心律失常藥物通過競爭性、可逆性地與β受體結(jié)合，拮抗β受體生物學(xué)效應(yīng)，在心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心率下降、傳導(dǎo)減慢、心肌收縮力減弱。β受體阻滯劑是治療高血壓、冠心病、心衰、心律失常的重要藥物，依據(jù)不同的生物學(xué)特性可分為長效和短效、選擇性和非選擇性、水溶性和脂溶性。早期由于對(duì)β受體阻滯劑負(fù)性肌力的顧慮，認(rèn)為其不適合在心衰中使用，但眾多循證學(xué)研究表明β受體阻滯劑具有急性藥理作用和長期治療作用兩種截然不同的生物學(xué)效應(yīng)，目前在慢性心衰中β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑已成為公認(rèn)的“金三角”組合[14]，顯著提高心衰患者遠(yuǎn)期生存率。MERIT-HF亞組研究提示β受體阻滯劑在心衰治療中可顯著降低SCD發(fā)生率達(dá)41%～43%[15]。在冠心病治療領(lǐng)域，β受體阻滯劑是穩(wěn)定性冠心病治療的基石，明顯降低急性心梗發(fā)生率及SCD發(fā)生率。ISIS-1、TIMI-Ⅱ、GUSTO-Ⅰ等大型臨床研究均證實(shí)β受體阻滯劑可降低心梗急性期SCD，提高遠(yuǎn)期生存率[16-18]。我國COMMIT/CCS-2研究[19]表明要使β受體阻滯劑在急性心梗達(dá)到最大收益必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前國內(nèi)外心梗指南均強(qiáng)調(diào)應(yīng)在沒有使用禁忌證的情況下盡早使用β受體阻滯劑。在抗心律失常方面，β受體阻滯劑對(duì)竇速、房撲、房顫的心室率控制，室性早搏的控制均有不錯(cuò)的療效，同時(shí)也是多種遺傳性心律失常綜合征如長QT綜合征(long QT interval syndrome, LQTS)、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia ,CPVT)預(yù)防SCD的一線用藥[2]。近年β受體阻滯劑的地位逐漸為循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐所肯定，此類藥物是唯一能降低心臟性猝死及總死亡率的抗心律失常藥物[20]。

1.3 Ⅲ類抗心律失常藥物

第1代的 Ⅲ 類抗心律失常藥物在20世紀(jì)50年代研發(fā)之初是作為抗心絞痛和降壓藥物使用的，后發(fā)現(xiàn)其有明顯的抗心律失常作用而逐漸在該領(lǐng)域得到應(yīng)用。CAST研究之后 Ⅲ 類抗心律失常藥物成為研發(fā)的重點(diǎn)，Ⅲ 類抗心律失常藥物主要是Ikr、Iks通道阻滯劑，延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration，APD)及有效不應(yīng)期 (effective refractory period，ERP), 有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫和抗顫[21]。第1代Ⅲ類抗心律失常藥物以胺碘酮和索他洛爾為代表，CAMIAT、EMIAT研究證實(shí)胺碘酮安全性較Ⅰ類藥物好[22-23]，目前已作為急性心梗治療室性心律失常的一線用藥[10-11]。同時(shí)，在靜脈使用胺碘酮后可明顯提高房顫、室速、室顫電復(fù)律的成功率。但該類藥物仍然有很多不良反應(yīng)，如引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(torsade de pointes,TdP)、肝功能損害、甲狀腺功能損害、肺纖維化、傳導(dǎo)阻滯、負(fù)性肌力作用，所以對(duì)于QT間期較長、低鉀血癥、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室阻滯、明顯心衰或低血壓等患者要慎用。第2代Ⅲ類抗心律失常藥物為特異性Ikr通道阻滯劑，以多非利特、伊布利特為代表，其對(duì)心房的選擇性更高，對(duì)于房顫尤其是房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率要明顯高于第1代藥物，但其導(dǎo)致TdP的發(fā)生率也較高。第3代Ⅲ類抗心律失常藥物為多通道阻滯劑，除阻滯Ikr、Iks通道外，不同種類藥物對(duì)Ito、INa、ICa-L通道和β受體有一定阻滯作用。代表藥物有阿齊利特、替地沙米、決奈達(dá)隆等。決奈達(dá)隆雖然在房顫轉(zhuǎn)復(fù)率上不如胺碘酮，但其安全性高于胺碘酮[24]，2010年歐洲房顫指南和2011美國房顫指南推薦作為無器質(zhì)性心臟病房顫的一線用藥[25-26]，但由于PALLAS等研究結(jié)果顯示，對(duì)于心衰較嚴(yán)重的患者決奈達(dá)隆存在增加心血管死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[27]，指南也明確指出心衰患者不建議使用。

1.4 Ⅳ類抗心律失常藥物

鈣離子拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，Ⅳ類抗心律失常藥物一般是指非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，主要阻斷ICa-T通道，可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢傳導(dǎo)，代表藥物有維拉帕米、地爾硫卓。鈣離子拮抗劑一般作為室上性心律失常二線用藥，在Ⅲ類抗心律失常藥物無效時(shí)使用，但預(yù)激并房顫患者禁用，因其抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，使沖動(dòng)更易于經(jīng)旁路下傳而誘發(fā)室顫。對(duì)于有哮喘、糖代謝異常等病史的房顫患者，在不能耐β受體阻滯劑的情況下可考慮改用維拉帕米控制心室率。某些遺傳性心律失常如LQTS，如無法耐受β受體阻滯劑，可考慮予以維拉帕米治療[2]。鈣離子拮抗劑一般不用于室性心動(dòng)過速治療，但對(duì)于左后分支折返型室性心動(dòng)過速(又稱維拉帕米敏感性室速)，維拉帕米有很好的復(fù)律效果[28]。

2 抗心律失常藥物在原發(fā)性心律失常綜合征中的應(yīng)用

原發(fā)性心律失常綜合征是由遺傳性心臟離子通道病和遺傳性心肌病引起的心律失常，常表現(xiàn)為不明原因暈厥，嚴(yán)重時(shí)引起SCD。遺傳性心臟離子通道病包括早復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)、Brugada綜合征、LQTS、短QT綜合征(short QT interval syndrome ，SQTS)、CPVT等。遺傳性心肌病包括致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)、肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)和擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)等。對(duì)于有指征和有條件的部分遺傳性心律失常綜合征患者，可通過植入ICD預(yù)防SCD，但藥物治療仍然是遺傳性心臟離子通道病重要的治療措施。

2.1 ERS

ERS是指心電圖上有早復(fù)極波表現(xiàn)特征，并出現(xiàn)室速(VT)、室顫(VF)導(dǎo)致暈厥或猝死的一組綜合征。既往曾認(rèn)為ERS是一種良性綜合征，近年研究發(fā)現(xiàn)ERS患者SCD發(fā)生率要明顯高于健康對(duì)照組[29-30]。對(duì)于無條件植入ICD的ERS患者，口服奎尼丁是最有效的預(yù)防VT/VF的方法，對(duì)于已經(jīng)植入ICD的ERS患者奎尼丁治療仍可進(jìn)一步降低SCD。ERS在VT/VF發(fā)作時(shí)可予電復(fù)律，靜脈使用異丙腎上腺素將心率維持在一個(gè)較高水平是抑制急性期電風(fēng)暴的關(guān)鍵。

2.2 Burgada綜合征

Brugada綜合征是心電圖上表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為特征,易并發(fā)室性心律失常而致SCD的一種原發(fā)性遺傳性心律失常病。目前被認(rèn)為最為有效的預(yù)防SCD的治療方式是植入ICD，對(duì)于植入ICD并且有多次放電的患者，建議加用奎尼丁治療，也可考慮胺碘酮、β受體阻滯劑[31]；對(duì)于無條件安置ICD患者，建議口服奎尼丁治療。異丙腎上腺素可增加ICa-L通道鈣離子內(nèi)流，對(duì)治療Burgada綜合征電風(fēng)暴有效。

2.3 遺傳性LQTS

遺傳性LQTS是以心電圖QT延長、T波異常、易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是TdP，臨床上反復(fù)發(fā)作性暈厥及猝死為特征的遺傳性心臟病。β受體阻滯劑是LQTS的基礎(chǔ)治療藥物，需根據(jù)患者情況調(diào)整至最大耐受劑量并避免突然停藥。首選普萘洛爾，對(duì)于有哮喘的患者優(yōu)先使用心臟選擇性高的β受體阻滯劑如美托洛爾。如對(duì)β受體阻滯劑不敏感，可考慮使用 Ⅰ 類藥物美西律、氟卡尼或Ⅲ類藥物雷諾嗪[13]。胺碘酮可進(jìn)一步引起QT間期延長，誘發(fā)SCD，禁用于LQTS。異丙腎上腺素可用于獲得性QT延長和心動(dòng)過緩所致的TdP，但不用于遺傳性LQTS所致的TdP，對(duì)于高?；颊呓ㄗh植入ICD預(yù)防SCD。

2.4 特發(fā)性SQT

特發(fā)性SQT是以心電圖QT間期異?？s短為主要特征，可導(dǎo)致房性或室性心律失常以及SCD的一類遺傳性心律失常綜合征。對(duì)于診斷明確且發(fā)生過暈厥或其家族成員中發(fā)生過SCD的SQT患者，建議植入ICD，無癥狀的SQT首先考慮藥物治療[2]。奎尼丁可延長QT間期，對(duì)于SQT尤其是Ⅰ型SQT有效，索他洛爾對(duì)于SQT有一定治療效果，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測QTc[32]。該類疾病目前全世界英文期刊報(bào)道僅60余例，抗心律失常藥物治療系統(tǒng)評(píng)價(jià)依據(jù)尚不充足。

2.5 CPVT

CPVT是一種靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)可誘發(fā)雙向性室性心動(dòng)過速(bidirectional ventricular tachycardia，BVT)或多形性室性心動(dòng)過速(polymorphous ventricular tachycardia,PVT)，可自行恢復(fù)抑或惡化為室顫導(dǎo)致暈厥和猝死為特征的遺傳性心律失常病。β受體阻滯劑是預(yù)防SCD的一線用藥，納多洛爾效果較好，也可考慮普萘洛爾和美托洛爾。近年研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用維拉帕米或在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)用維拉帕米可降低SCD，但長期獲益還有爭議[2]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)Ⅰc類藥物氟卡尼有較好的治療效果[33]，對(duì)于室速反復(fù)發(fā)作的CPVT患者還可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑和氟卡尼。異丙腎上腺素禁用于CPVT。ICD植入對(duì)于CPVT是否獲益存在爭論，因不恰當(dāng)放電引起疼痛可刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌誘發(fā)心律失常[34]，目前推薦在優(yōu)化藥物治療無效且無法行左交感神經(jīng)離斷術(shù)的患者可考慮植入ICD。

2.6 ARVC

ARVC是一種主要累及右室的心肌疾病(部分病例可累計(jì)室間隔和左室)，其特征是起源于右室的室性心動(dòng)過速、猝死，晚期表現(xiàn)為心力衰竭。β受體阻滯劑在降低ARVC患者SCD發(fā)生率及心衰的防治上都有明確的效果。在有VT發(fā)作的ARVC患者推薦使用；同時(shí)，在植入ICD的患者中如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)使用β受體阻滯劑輔助治療，對(duì)沒有VT發(fā)作的ARVC是否使用β-受體阻滯劑尚有爭議，但不建議使用其他抗心律失常藥物[35]。

3 抗心律失常藥物在ACS和預(yù)激并房顫中的應(yīng)用

3.1 ACS

ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定性斑塊破裂引起血栓形成而導(dǎo)致的心臟急性嚴(yán)重缺血綜合征，包括ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。約70%～80%的SCD是由ACS引起的[36]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療、抗栓治療的進(jìn)展大大降低ACS的SCD發(fā)生率，心律失常的防治尤其是發(fā)病48 h內(nèi)的VT/VF的防治有助于進(jìn)一步降低SCD。心肌內(nèi)微折返是ACS的VT/VF的主要機(jī)制，發(fā)病原因與心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心衰、交感興奮等多因素有關(guān)。除了積極的血運(yùn)重建、抗栓、穩(wěn)定斑塊，合理的抗心律失常藥物治療也是防治SCD的關(guān)鍵。早期的室早的lown分型在SCD中是否有預(yù)警價(jià)值目前尚有爭論。對(duì)于無癥狀室性早搏、加速性室性自主心律、非持續(xù)性室速(持續(xù)時(shí)間<30 s)一般不需要使用抗心律失常藥物[11]。對(duì)于VT/VF伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，電復(fù)律是首選治療措施。在抗心律失常藥物的選擇方面，CAST研究發(fā)現(xiàn)Ⅰa類和Ⅰc類藥物可降低心梗后室性心律失常發(fā)生率，但卻提高了全因死亡率。目前，Ⅰa類和 Ⅰc類已基本不用于ACS并發(fā)心律失常的治療，近年的相關(guān)指南也不推薦利多卡因用于預(yù)防VT/VF[10]。近年ACS相關(guān)指南多推薦予以胺碘酮治療室性心律失常，同時(shí)靜脈使用胺碘酮也有助于提高電復(fù)律的成功率。心梗后早期使用β受體阻滯劑可以明顯降低近期SCD發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存率，其收益不僅僅來自于減少VT/VF發(fā)生率還與降低心肌氧耗，減少心肌缺血面積，提高室顫閾值等多因素有關(guān)，推薦所有心梗后患者早期使用β受體阻滯劑，除非患者有急性心衰、支氣管哮喘、房室阻滯等禁忌證[11]。

3.2 預(yù)激綜合征并房顫

預(yù)激綜合征是指在房室之間存在旁路,心電圖可見預(yù)激圖形，臨床上有房室折返性心動(dòng)過速發(fā)作的一組綜合征。預(yù)激綜合征的患病率約為0.1%～0.3%，約15%預(yù)激綜合征合并房顫[37]。預(yù)激綜合征合并房顫主要表現(xiàn)為房室結(jié)下傳型、旁道及房室結(jié)競爭性下傳型，后者由于旁道不應(yīng)期短，沒有生理性延遲，房顫沖動(dòng)可迅速下傳導(dǎo)致快速心室率，誘發(fā)室顫引起SCD。射頻消融是根治預(yù)激綜合征合并房顫的主要手段，在沒有條件行射頻消融的患者首先考慮電復(fù)律。預(yù)激綜合征并房顫的藥物治療方案國內(nèi)外相關(guān)指南不完全一致。相關(guān)指南或共識(shí)比較一致推薦的可用于預(yù)激綜合征合并房顫使用的復(fù)律藥物有伊布利特、普魯卡因胺、氟卡尼，但目前國內(nèi)很多醫(yī)院沒有配備這三種藥物；不推薦使用的藥物有β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、腺苷、洋地黃類藥物，這些藥物可抑制房室結(jié)下傳，使得心房沖動(dòng)更易于通過旁道下傳誘發(fā)室顫；有分歧的藥物有普羅帕酮、胺碘酮，我國房顫指南中普羅帕酮可用于預(yù)激綜合征合并房顫復(fù)律，但該藥缺乏獲益的循證學(xué)依據(jù)，且慎用于器質(zhì)性心臟病和心衰患者，故歐美指南未做推薦，胺碘酮在我國和歐洲相關(guān)的指南當(dāng)中可用于預(yù)激綜合征合并房顫的復(fù)律[38-39]，但美國2014AHA/ACC/HRS房顫指南考慮胺碘酮對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫可能有害，不推薦使用[40]。鑒于上述情況，臨床實(shí)踐中不使用各指南意見比較一致的明確禁用或不推薦的藥物，有條件盡量首選目前推薦意見比較一致的藥物，對(duì)于目前尚有爭議的藥物要在指南的框架上結(jié)合實(shí)際條件權(quán)衡利弊后選用。

抗心律失常藥物治療是預(yù)防SCD的重要手段，隨著抗心律失常藥物不斷研究和發(fā)展將有更多的新型抗心律失常藥物進(jìn)入該領(lǐng)域?？剐穆墒СＫ幬镏委煹娘L(fēng)險(xiǎn)和收益并存，幾乎所有抗心律失常藥物都有致心律失常風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)性肌力的作用，所以嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證和治療方案的個(gè)體化是關(guān)鍵。同時(shí)我們也應(yīng)該意識(shí)到部分致SCD的遺傳性離子通道病發(fā)病率低，其治療藥物屬于孤兒藥物，在我國幾乎沒有生產(chǎn)和引進(jìn)，甚至部分被國外廣泛認(rèn)可的如奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡尼等治療遺傳性心律失常的一線藥物在國內(nèi)也很難得到。我國人口眾多，冠心病、房顫的發(fā)病率逐年升高，遺傳性心律失常雖然發(fā)病率低但總數(shù)龐大，SCD相關(guān)疾病的藥物治療領(lǐng)域還有很多問題亟待解決，需要廣大臨床工作者共同努力。

[1] Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death--executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Eur Heart J，2006，27(17):2099-2140.

[2] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心律失常循證工作組.遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2015，43(1):5-21.

[3] Vaughan Williams EM.A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs[J].J Clin Pharmacol，1984，24(4):129-147.

[4] 郭繼鴻.胺碘酮的現(xiàn)代觀點(diǎn)[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16(2):143-151.

[5] The Sicilian gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms.Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology[J]. Circulation，1991，84(4):1831-1851.

[6] Kodama I，Ogawa S，Inoue H，et al.Profiles of aprindine,cibenzoline,pilsicainide and pirmenol in the framework of the Sicilian Gambit.The Guideline Committee for Clinical Use of Antiarrhythmic Drugs in Japan (Working Group of Arrhythmias of the Japanese Society of Electrocardiology)[J].Jpn Circ J，1999，63(1):1-12.

[7] Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators[J].N Engl J Med，1989，321(6):406-412.

[8] Echt DS，Liebson PR，Mitchell LB，et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial[J].N Engl J Med，1991，324(12):781-788.

[9] Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators[J].N Engl J Med，1992，327(4):227-233.

[10] O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，127(4):529-555.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43(5):380-393.

[12] Priori SG，Wilde AA，Horie M，et al.HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013[J].Heart Rhythm，2013，10(12):1932-1963.

[13] Pedersen CT，Kay GN，Kalman J，et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Heart Rhythm，2014，11(10):e166-196.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122.

[15] Hjalmarson A，F(xiàn)agerberg B.MERIT-HF mortality and morbidity data[J].Basic Res Cardiol，2000，95 Suppl 1:I 98-103.

[16] Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1.First International Study of Infarct Survival Collaborative Group[J].Lancet，1986，2(8498):57-66.

[17] Roberts R，Rogers WJ，Mueller HS，et al.Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction.Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B Study[J]. Circulation，1991，83(2):422-437.

[18] Pfisterer M，Cox JL，Granger CB，et al. Atenolol use and clinical outcomes after thrombolysis for acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA (alteplase) for Occluded Coronary Arteries[J]. J Am Coll Cardiol，1998，32(3):634-640.

[19] Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial[J].Lancet，2005，366(9497):1622-1632.

[20] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2009，37(3):195-209.

[21] 黃從新.Ⅲ類抗心律失常藥物研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(16):1279-1280.

[22] Cairns JA，Connolly SJ，Roberts R，et al. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial(CAMIAT): rationale and protocol. CAMIAT Investigators[J].Am J Cardiol，1993，72(16):87F-94F.

[23] Malik M，Camm AJ，Janse MJ，et al. Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial)[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(5):1263-1275.

[24] 雷招寶.抗心律失常新藥決奈達(dá)隆的不良反應(yīng)與相互作用[J].中國新藥雜志，2012，21(15):1826-1830.

[25] Dickstein K，Vardas PE，Auricchio A，et al.2010 focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J，2010，31(21):2677-2687.

[26] Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al.2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J].Circulation，2011，123(10):e269-367.

[27] Coons JC，Plauger KM，Seybert AL，et al.Worsening heart failure in the setting of dronedarone initiation[J]. Ann Pharmacother，2010，44(9):1496-1500.

[28] 陳剛，侯炳波，姚焰，等.維拉帕米敏感性束支內(nèi)折返性室性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)[J].中華心律失常學(xué)雜志，2014，18(6):454-457.

[29] Nam GB，Kim YH，Antzelevitch C.Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization[J].N Engl J Med，2008，358(19):2078-2079.

[30] Tikkanen JT，Anttonen O，Junttila MJ，et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography[J].N Engl J Med，2009，361(26):2529-2537.

[31] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志，2001，29(6):323-336.

[32] Giustetto C，Schimpf R，Mazzanti A，et al. Long-term follow-up of patients with short QT syndrome[J]. J Am Coll Cardiol，2011，58(6):587-595.

[33] Smith GL，MacQuaide N.The direct actions of flecainide on the human cardiac ryanodine receptor: keeping open the debate on the mechanism of action of local anesthetics in CPVT[J].Circ Res，2015，116(8):1284-1286.

[34] Roses-Noguer F，Jarman JW，Clague JR，et al.Outcomes of defibrillator therapy in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].Heart Rhythm，2014，11(1):58-66.

[35] Marcus FI，McKenna WJ，Sherrill D，et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria[J].Circulation，2010，121(13):1533-1541.

[36] Huikuri HV，Castellanos A，Myerburg RJ.Sudden death due to cardiac arrhythmias[J]. N Engl J Med，2001，345(20):1473-1482.

[37] 陳群曼，李喬華.預(yù)激綜合征的診斷及治療原則[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22(4):708-715.

[38] 黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議——2012[J].中華心律失常學(xué)雜志，2012，16(4):246-289.

[39] Camm AJ，Lip GY，De Caterina R，et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J，2012，33(21):2719-2747.

[40] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130(23):2071-2104.

(本文編輯：郭欣)

讀者·作者·編者

致謝2015年審稿專家

2015年《實(shí)用心電學(xué)雜志》稿源穩(wěn)定增加，載文質(zhì)量大幅提高，這與各位專家在百忙之中為我刊審閱稿件，嚴(yán)把稿件質(zhì)量關(guān)是密不可分的。在此，《實(shí)用心電學(xué)雜志》編輯部向各位審稿專家致以最誠摯的感謝！同時(shí)，也希望在新的年度繼續(xù)得到各位專家的支持。以下為2015年度的審稿專家名單(按姓氏拼音首字母為序)：

蔡衛(wèi)勛 車建國 陳蒙華 陳 明 陳守強(qiáng)

儲(chǔ) 偉 叢洪良 邸成業(yè) 董劍廷 董能斌

范詠梅 范鄭周 付 強(qiáng) 葛利軍 耿黎明

耿旭紅 谷云飛 韓衛(wèi)星 何方田 侯月梅

胡莉華 胡桃紅 胡偉國 胡喜田 黃 焰

賈邢倩 蔣祖勛 景永明 雷新軍 李春雨

李桂俠 李厚榮 李世鋒 李興杰 李 易

李中健 劉 剛 劉 鳴 劉 彤 劉 霞

盧喜烈 路永平 呂聰敏 羅昭林 馬建群

聶 磊 牛向東 潘二明 潘 閩 潘運(yùn)萍

齊洪濤 沈仲元 石銘宇 宋 波 宋金萍

談劍誠 湯圣興 王德國 王鳳秀 王福軍

王紅宇 王宏治 王如興 吳岳平 熊艷霞

徐金義 許 靜 許祥林 嚴(yán)金川 楊麗蘭

楊 萍 葉沈鋒 易 忠 袁曉靜 張 波

張 琴 張樹龍 張永慶 張兆國 趙 玲

鄭流波 鄭煒平 鄭新權(quán) 鐘杭美 周從義

(本刊編輯部)

Application and Development of antiarrhythmic drugs in sudden cardiac death related diseases

LinChun-jin，ZhengWei-ping，LiFeng,JiangYun，XiaoJian-min,LinKai-yang(Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Emergency Center of Fujian Province，Department of Electrocardiogram，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China)

Sudden cardiac death (SCD) is a serious complication of cardiovascular disease.Primary inherited arrhythmia syndrome and acute coronary syndrome are the two major causes of SCD .Antiarrhythmic drugs have been used in clinical application for nearly a hundred years. Both in the rescue and subsequent treatment and prevention of SCD related diseases,the antiarrhythmic drugs are still the basic treatment measures. With the development of evidence-based medicine, anti-arrhythmic drugs have been changed in indications and instructions. Meanwhile research and development and application of new antiarrhythmic drugs in this area have brought new directions and focuses. This article describes the application and progress of the antiarrhythmic drugs for the SCD diseases.

sudden cardiac death; arrhythmia; antiarrhythmic drugs; clinical treatment

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(急診醫(yī)學(xué)2012)；福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2010J01127)

350001 福建 福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省急診中心，福建省立醫(yī)院心電圖室

林春錦，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科及無創(chuàng)電生理檢查。

鄭煒平， E-mail：sycdxy66@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0391-07

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.002

2015-10-28)