趙秋實(shí) 王大杰 孫劍萍 李新東 石穎秋

ST段抬高指數(shù)回落對急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的預(yù)測價(jià)值

趙秋實(shí) 王大杰 孫劍萍 李新東 石穎秋

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者ST段抬高指數(shù)(∑STI)與其左心室功能的相關(guān)性。方法 選擇72例初發(fā)急性STEMI接受急診直接冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，根據(jù)直接PCI術(shù)后∑STI回落的情況分為ST段回落組和非ST段回落組。觀察兩組患者年齡、性別、吸煙史、前壁心肌梗死、高脂血癥病史、高血壓病史、心絞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、發(fā)病至就診時(shí)間、Killip分級(jí)、住院期間及直接PCI術(shù)后6個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、梗死部位、心絞痛病史、CK-MB、Killip分級(jí)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而ST段回落組患者住院期間LVEF及直接PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF均明顯高于非ST段回落組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ∑STI對急性STEMI患者的左心室功能有較好的預(yù)測價(jià)值。

ST段抬高指數(shù)；急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈介入治療；左室射血分?jǐn)?shù)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)再灌注治療的目的就是恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流與心肌組織灌注。再灌注治療的成功不僅取決于心外膜血管的開通，更重要的是心肌微循環(huán)水平的灌注；只有心肌組織獲得了良好的灌注，才能挽救瀕臨壞死的心肌、縮小梗死面積，并改善早期和長期預(yù)后[1]。常規(guī)心電圖抬高的ST段回落與否與心肌微循環(huán)再灌注有關(guān)，對急性STEMI患者的預(yù)后有良好的預(yù)測價(jià)值，是預(yù)測血運(yùn)重建治療后心肌再灌注最簡便的指標(biāo)[2]。本文旨在探討急性STEMI患者ST段抬高指數(shù)(∑STI)回落與其左心室功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有病例均為2013年2月至2014年11月在我院心血管內(nèi)科住院并接受急診直接冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)且資料完整的初發(fā)急性STEMI患者，其中男42例，女30例。根據(jù)直接PCI術(shù)后∑STI回落情況分為ST段回落組和非ST段回落組。ST段回落組49例，其中男28例，女21例；非ST段回落組23例，其中男14例，女9例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 符合急性STEMI診斷和治療指南[3]；② 無介入治療和抗凝、抗血小板治療的禁忌證；③ 所有患者發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)，均無陳舊性心肌梗死病史；④患者同意接受急診直接PCI治療，并簽字同意參加本臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重的肝腎疾病及凝血障礙；② 術(shù)前心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<2 mm；③ 其他影響ST段變化的因素，包括完全性左束支阻滯、預(yù)激綜合征和起搏心電圖等；④ 合并急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥或心源性休克者；⑤ 其他不適合行直接PCI治療者。

1.3 研究方法

1.3.1 兩組治療方法的選擇 所有病例均于入院后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)位置后行急診直接PCI治療。PCI術(shù)后2 h在原標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)位置再行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.3.2 儀器及設(shè)備 采用美國GE公司生產(chǎn)的數(shù)字減影造影機(jī)和上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)的西羅莫司藥物涂層支架。

1.3.3 ST段回落判斷 兩組分別于入院時(shí)、PCI術(shù)后2 h內(nèi)做常規(guī)心電圖。ST段抬高以T-P段為等電位線，測量J點(diǎn)后80 ms的ST段抬高電壓，單位為mm。ST段抬高指數(shù)(∑STI)計(jì)算方法：每一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)三個(gè)波群的ST段抬高值相加求其平均值，得到該導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高值，將同一份常規(guī)心電圖各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段振幅之和除以該份心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的值即為∑STI。將直接PCI術(shù)后心電圖與入院時(shí)心電圖比較：∑STI回落<50%為∑STI無回落，回落≥50%為∑STI回落。

1.3.4 患者心功能測定 兩組患者均分別于住院期間及直接PCI術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖面積長軸法計(jì)算心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.5 觀察指標(biāo) 患者年齡、性別、吸煙史、前壁心肌梗死、高脂血癥病史、高血壓病史、心絞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、發(fā)病至就診時(shí)間、Killip分級(jí)等一般情況及∑STI回落情況、住院期間和直接PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本特征

兩組患者的年齡、性別、吸煙史、前壁心肌梗死、高脂血癥病史、高血壓病史、心絞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、發(fā)病至就診時(shí)間、Killip分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者左心室功能觀察指標(biāo)比較

ST段回落組住院期間LVEF明顯高于非ST段回落組(P<0.05)。直接PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF也明顯高于非ST段回落組(P<0.05)。見表2。

3 討論

急性STEMI治療的首要目標(biāo)是早期、完全的再灌注。早期再灌注可改善急性心肌梗死患者的左心室重構(gòu)、改善左心室功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。但是即使急診直接PCI成功地使心外膜冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)TIMI3級(jí)， 但仍有部分患者心肌細(xì)胞與微循環(huán)平均灌注不足，缺血心肌不能得到有效再灌注，心肌壞死范圍大且壞死較為徹底，導(dǎo)致左心室重構(gòu)和左心室功能受損加重，極大影響了介入治療的近期及遠(yuǎn)期效果；其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫有關(guān)[5]。Ito等[6]觀察到急性心肌梗死患者接受急診直接PCI術(shù)后,及時(shí)開通了梗死相關(guān)動(dòng)脈并恢復(fù)了冠狀動(dòng)脈前向血流(TIMI 3級(jí))，但仍有16%～30%的患者存在為心肌對比超聲顯像(myocardial contrast echocardiograph，MCE )所證實(shí)的心肌組織水平灌注不良。因此，在PCI圍手術(shù)期如何快速和準(zhǔn)確地判斷再灌注治療的效果，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。

表1 兩組患者臨床基本特征比較Tab.1 Comparison of clinical basic features between the two groups

表2 兩組患者左心室功能觀察指標(biāo)比較 %Tab.2 Comparison of the observation index of left ventricular function between the two groups

近年來，多種手段，如改良的TIMI幀計(jì)法、TIMI心肌灌注“blush”分級(jí)( TMPBG )、核醫(yī)學(xué)的SPECT /ECT、MRI技術(shù)、MCE和冠狀動(dòng)脈內(nèi)Dopple壓力導(dǎo)絲技術(shù)等應(yīng)用于急性STEMI再灌注的情況評估。然而，這些技術(shù)設(shè)備昂貴、難以操作且多數(shù)只能應(yīng)用于在PCI術(shù)中立即出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象，不易在PCI術(shù)后心血管病房臨床診療中推廣應(yīng)用。有研究表明，常規(guī)心電圖上的ST段回落可以反映心肌組織再灌注水平，而STEMI心功能恢復(fù)與心肌微循環(huán)灌注密切相關(guān)，常規(guī)心電圖檢測ST段回落不僅是最直接和簡便的測量方法，而且具有較高的準(zhǔn)確性[7-9]。

本文旨在探討急性STEMI急診直接PCI術(shù)后∑STI回落與其左心室功能的關(guān)系。與以往研究大多針對急性心肌梗死溶栓后不同，本研究的對象均是急性STEMI行急診直接PCI的患者，且ST段回落判斷的指標(biāo)選用∑STI，比單純比較相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落更客觀。研究結(jié)果顯示，ST段回落組住院期間LVEF明顯高于非ST段回落組，直接PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF也明顯高于非ST段回落組，這表明該組患者缺血區(qū)域心肌組織的微循環(huán)功能得到明顯改善，缺血心肌獲得了較完全再灌注，挽救了瀕臨壞死和嚴(yán)重缺血的心肌組織，縮小了梗死范圍，左心功能也較非ST段回落組明顯改善；揭示了∑STI回落對急性STEMI患者的左心室功能有較好的預(yù)測價(jià)值。因此在臨床實(shí)際工作中，急性STEMI急診直接PCI術(shù)后除觀察患者胸痛癥狀有無緩解，是否存在低血壓、休克、心臟傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常等癥狀以及心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變以外，還可以利用常規(guī)心電圖這一最簡便易行的方法來測量∑STI回落程度， 從而在術(shù)后早期判斷缺血心肌再灌注情況， 進(jìn)而預(yù)測急性STEMI急診直接PCI術(shù)后心功能恢復(fù)情況；其不僅降低了搬動(dòng)患者易引起猝死的風(fēng)險(xiǎn)，為及時(shí)有效的治療節(jié)省了時(shí)間，而且也避免了進(jìn)行其他檢查所造成的不必要的浪費(fèi)。但基于本研究樣本量偏小，ST段抬高指數(shù)回落對急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的預(yù)測價(jià)值有待于更大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

[1] Shah A，Wagner GS，Granger CB，et al. Prognostic implications of TIMI flow grade in the infarct related artery compared with continuous 12-lead ST-segment resolution analysis：reexamining the “gold standard” for myocardial reperfusion assessment[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(3): 666-672.

[2] Bekkers SC，Yazdani SK，Virmani R，et al.Microvascular obstruction:underlying pathophysiology and clinical diagnosis [J]. J Am Coll Cardiol，2010，55(16):1649-1660.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

[4] Kiyokuni M，Kosuge M，Ebina T，et al.Effects of pretreatment with statins on infarct size in patients with acute myocardial infarction who receive fibrinolytic therapy [J].Circ J，2009，73(2): 330-335.

[5] Eeckhout E，Kern MJ. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies [J]. Eur Heart J，2001，22(9) :729-739.

[6] Ito H，Maruyama A，Iwakura K，et al. Clinical implications of the ‘no reflow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction [J]. Circulation，1996，93(2): 223-228.

[7] 楊萍，嚴(yán)金川，劉培晶，等. ST 段抬高心肌梗死患者急診PCI 術(shù)后心肌再灌注的預(yù)測指標(biāo)[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2014，23(2):91-94.

[8] 孫文琴，崔國方，孫方利.急性心肌梗死者急診PCI術(shù)后ST段下降幅度臨床意義及其相關(guān)因素分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，16(5): 345-346.

[9] Mody KP，Takayama H，Landes E，et al.Acute mechanical circulatory support for fulminant myocarditis complicated by cardiogenic shock[J]. J Cardiovasc Transl Res，2014，7(2):156-164.

Clinical value of ST-segment elevation index fall in predicting left ventricular function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

ZhaoQiu-shi1,WangDa-jie2,SunJian-ping1,LiXin-dong1,ShiYing-qiu3(1. Department of Electrophysiology, 2. Department of Cardiology, 3. Ultrasound Room, Yancheng Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University, Yancheng Jiangsu 224000,China)

Objective To investigate the relationship between ST-segment elevation index(∑STI) and left ventricular function for acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) patients. Methods According to the circumstance of ∑STI fall after percutaneous coronary intervention(PCI), 72 acute STEMI patients who had undergone emergency treatment of PCI directly were divided into ST-segment fall group and non-ST-segment fall group. The following items were observed in the two groups, including age, sex, history of smoking, anterior myocardial infarction, history of hyperlipidemia, history of hypertension, history of angina pectoris, CK-MB , history of type 2 diabetes, onset & visiting time, Killip classification, and left ventricular ejection fraction(LVEF) in hospital and 6 months after direct PCI. Results No statistically significant difference in age, sex, infarct sites, history of angina pectoris, CK-MB, Killip classification, etc. was existed between the two groups(P>0.05). However, LVEF of ST-segment fall group in hospital and 6 months after direct PCI were significantly higher than that of non-ST-segment fall group, with statistically significant difference(P<0.05). Conclusion ∑STI has great clinical value in predicting left ventricular function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

ST-segment elevation index; acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; left ventricular ejection fraction

R540.41

A

2095-9354(2015)06-0440-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.012

2015-07-24) (本文編輯：李政萍)