顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形對患者神經(jīng)功能及遠期預(yù)后的改善作用

沙 林 黎 軍 殷 杰 安 剛 馬慶防 宗海亮 曹 壘

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形對患者神經(jīng)功能及遠期預(yù)后的改善作用

沙 林 黎 軍 殷 杰 安 剛 馬慶防 宗海亮 曹 壘

目的 探討顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形對患者神經(jīng)功能及遠期預(yù)后的改善作用。方法選取徐州市中心醫(yī)院2010年4月至2013年6月收治的37例顱腦外傷去骨瓣減壓后遺留大面積顱骨缺損的患者作為研究組，研究組在去骨瓣減壓術(shù)后早期(5～8周)進行顱骨成形術(shù)。顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后常規(guī)時間內(nèi)(3～6個月)行顱骨成形的患者37例為對照組。術(shù)后采用神經(jīng)功能缺損評分評價患者近期神經(jīng)功能改善情況；術(shù)后隨訪1年，評價患者預(yù)后情況，并采用Fugl-Meyer量表評定患者肢體運動能力，采用Barthel指數(shù)評價患者日常生活能力。結(jié)果顱骨成形前兩組神經(jīng)功能缺損評分無明顯差異，術(shù)后2、4周時研究組神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后4周，研究組顱骨缺損綜合征發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后1年，研究組恢復(fù)良好患者比例明顯高于對照組，重度殘疾患者比例明顯低于對照組(P<0.05)；研究組Fugl-Meyer、Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱腦損傷去骨瓣減壓患者早期行顱腦成形術(shù)可促進患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)，減少顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥，對提高患者遠期運動、生活能力、改善預(yù)后有積極作用。

去骨辦減壓；早期顱骨成形術(shù)；神經(jīng)功能；日常生活能力；預(yù)后

目前去骨瓣減壓在救治顱腦患者方面應(yīng)用廣泛，但實踐顯示去骨瓣后大面積的顱骨缺損很容易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)紊亂，并在一定程度上影響腦皮層灌注，對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有不利影響[1]。長時間的顱骨缺損很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，影響預(yù)后結(jié)局。目前有學(xué)者探討早期顱骨成形的可行性，以期在迅速改善顱內(nèi)壓后早期進行顱骨成形，以減少顱骨缺損對患者預(yù)后的影響[2]。本文選擇我院顱腦損傷去骨瓣減壓患者，探討早期顱骨成形對患者神經(jīng)功能及遠期預(yù)后的改善作用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年4月至2013年6月收治顱腦外傷去骨瓣減壓后遺留大面積顱骨缺損的患者37例，設(shè)為研究組，研究組在去骨瓣減壓術(shù)后早期(5～8周)進行顱骨成形術(shù)。另選取顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后常規(guī)時間內(nèi)(3～6個月)行顱骨成形的患者37例為對照組。對照組中，男性21例，女性16例；年齡23～69歲，平均(32.3±10.5)歲；顱骨缺損面積(86.5±20.8)cm2；成形術(shù)前伴顱骨缺損綜合征28例，硬膜下積液19例。研究組中，男性24例，女性13例；年齡19～61歲，平均(31.9±8.6)歲，顱骨缺損面積(88.4±19.2)cm2；顱骨成形前伴顱骨缺損綜合征26例，硬膜下積液18例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 患者因顱腦損傷后難治性高顱壓行單側(cè)去骨瓣減壓；顱骨缺損面積不少于4 cm×5 cm；去骨瓣后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。排除顱內(nèi)占位性病變者，頭皮愈合不良或出現(xiàn)軟組織感染者，合并顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變者，排除植物生存患者。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組患者按常規(guī)在去骨瓣減壓后3～6個月進行顱骨成形術(shù)，研究組患者在去骨瓣減壓術(shù)后早期(5～8周)進行顱骨成形術(shù)，均采用計算機三維塑形鈦網(wǎng)為修補材料，利用合成材料或自體顳肌筋膜進行無張力硬腦膜成形[3]。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損評價 兩組患者顱骨成形術(shù)前及術(shù)后早期(1個月內(nèi))采用臨床神經(jīng)功能缺損評分評價患者神經(jīng)功能改善情況，每周評價1次。0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損；16～30分為中度神經(jīng)功能缺損，31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。并觀察成形術(shù)后患者顱骨缺損綜合征、硬膜下積液等并發(fā)癥改善情況。

1.2.4 肢體運動功能與日常生活能力評價 顱骨成形術(shù)后全部患者隨訪1年，采用Fugl-Meyer量表評定患者肢體運動能力，<50分為嚴(yán)重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙，100分為功能正常。采用Barthel指數(shù)評價患者日常生活能力，0～25分為極嚴(yán)重障礙，26～45分為嚴(yán)重障礙，46～70分為中度障礙，>70分為輕度障礙。

1.2.5 GOS預(yù)后評分 顱骨成形術(shù)后1年采用GOS預(yù)后評分評價患者預(yù)后情況?；謴?fù)良好：患者恢復(fù)正常工作生活；輕度殘疾：患者殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾：患者清醒、殘疾，日常生活需要照料。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能及顱骨缺損并發(fā)癥改善情況 顱骨成形術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。顱骨成形術(shù)后2、4周，兩組患者神經(jīng)功能缺損評分減低，但是研究組神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。顱骨成形術(shù)后4周，研究組顱骨缺損綜合征發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能與顱骨缺損并發(fā)癥改善情況

2.2 術(shù)后預(yù)后情況比較 顱骨成形術(shù)后隨訪1年，采用GOS預(yù)后評分評價患者預(yù)后情況。研究組恢復(fù)良好患者比例明顯高于對照組(P<0.05)，重度殘疾患者比例明顯低于對照組(P<0.05)，兩組輕度殘疾患者構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 肢體運動功能與日常生活能力評價 顱骨成形術(shù)前，兩組患者Fugl-Meyer、Barthel評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年，研究組Fugl-Meyer、Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后預(yù)后情況比較[n(%)]

表3 兩組患者顱骨成形前后肢體運動功能與日常生活能力評價

3 討論

顱內(nèi)高壓可引起顱腦損傷患者死亡，而去骨瓣減壓可以快速有效地降低顱內(nèi)，對緩解患者病情，挽救患者生命有重要作用，目前已經(jīng)成為臨床救治顱腦損傷患者的最常用手段[4]。但是臨床研究顯示去骨瓣減壓會造成大面積的顱骨缺損，容易導(dǎo)致各種顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，如顱骨缺損綜合征、硬膜下積液等。顱骨缺損的病理狀態(tài)下，患者常出現(xiàn)頭痛、眩暈、易怒、肢體障礙及失語不易恢復(fù)，容易誘發(fā)癲癇等情況，統(tǒng)稱為顱骨缺損綜合征[5]。Archavlis等[6]認(rèn)為顱骨缺損患者出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀，一方面是由于顱骨缺損處皮瓣松弛，顱內(nèi)容物隨體位變化出現(xiàn)移位或牽拉；另一方面由于腦組織缺乏可支撐的皮瓣，在去骨瓣減壓后，患者易發(fā)生腦脊液循環(huán)異常和腦皮層灌注減少。

顱骨缺損會導(dǎo)致整個腦組織血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致腦代謝和腦功能異常，并且上述各種腦血流或代謝的變化會在顱骨成形后得到部分糾正[7]。而Winkler等[8]研究顯示顱骨成形術(shù)能夠增強同側(cè)大腦中動脈及頸內(nèi)靜脈的血流量；并且相對于顱骨缺損時，顱骨成形后患者腦脊液流體動力學(xué)趨于穩(wěn)定。而王國福等[9]研究顯示顱骨修復(fù)可有效改善患者坐位時的腦血流速度。去骨瓣減壓后長時間大面積的顱骨缺損會對腦組織產(chǎn)生明顯不利影響，這在一定程度上會影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此顱內(nèi)壓恢復(fù)后，應(yīng)該盡早行顱骨成形，以保護腦組織促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

臨床關(guān)于去骨瓣減壓后顱骨成形的時間并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多選擇術(shù)后3～6個月進行顱骨成形。但是長時間顱骨缺損將導(dǎo)致嚴(yán)重的腦皮質(zhì)灌注異常、腦組織代謝異常以及腦脊液循環(huán)異常，這對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)會產(chǎn)生明顯的不利影響，并且會隨著顱骨缺損時間的延長而加重。因此有學(xué)者嘗試進行早期顱骨成形，宋健等[10]選擇去骨瓣減壓后1～3個月內(nèi)行顱骨修補，結(jié)果顯示早期顱骨修補能夠有效改善顱骨缺損患者腦灌注水平，尤其能改善顱骨缺損側(cè)大腦皮層的腦灌注，從而改善患者神經(jīng)功能。本文研究組患者在去骨瓣減壓術(shù)后5～8周行早期顱骨成形，結(jié)果顯示成形術(shù)后2、4周患者神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，說明患者神經(jīng)功能改善更明顯，與文獻報道相符。張建斌等[11]研究顯示重型顱腦損傷去骨瓣減壓后早期顱骨成形患者，成形術(shù)后早期神經(jīng)功能康復(fù)情況要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)顱骨成形患者，并且患者顱骨缺損綜合征明顯減少，遠期預(yù)后GOS評分明顯低于對照組。本文中研究組患者遠期隨訪顯示恢復(fù)良好患者比例明顯高于對照組，重度殘疾患者比例明顯低于對照組。此外,本文遠期隨訪顯示研究組Fugl-Meyer、Barthel評分明顯高于對照組，說明早期顱骨成形對患者運動能力和生活能力的改善也有積極作用。

相對于常規(guī)時間顱骨成形，早期顱骨成形在患者恢復(fù)方面有諸多優(yōu)勢，但手術(shù)也存在一定風(fēng)險，其術(shù)中可能出現(xiàn)分離困難、滲血較多、對腦組織造成二次損害等，另外手術(shù)時間長，對手術(shù)操作技術(shù)的要求更高。對顱內(nèi)壓不穩(wěn)定、顱內(nèi)腫物、腦腫脹、開放性顱腦損傷、顱內(nèi)感染、一次手術(shù)腦膜未關(guān)閉嚴(yán)密的患者不建議早期修補。但是鑒于早期顱腦成形在促進患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)、減少顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥、提高患者遠期運動生活能力、改善預(yù)后結(jié)局方面給患者帶來的益處，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中仔細操作、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測的情況下是可行的。

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[2] 岑慶君,高忠恩,李莉霞,等.早期顱骨缺損修補術(shù)的效果及安全性研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(3):171-173.

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(2014-08-27 收稿 2015-02-15 修回)

Role of early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery on neurological function improvement and long-term prognosis of patients with craniocerebral injury

ShaLin,LiJun,YinJie,etal

DepartmentofNeurosurgeryCentralHospitalofXuzhouCity,Xuzhou221009,China

Objective To investigate the role of early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery on the neurological function improvement and long-term prognosis of patients with craniocerebral injury.MethodsThirty-seven patients underwent decompressive craniectomy surgery due to craniocerebral injury in our hospital were selected, and given early cranioplasty in 5～8 weeks after decompressive craniectomy. And 37 patients given conventional cranioplasty in 3～6 months after decompressive craniectomy were randomly selected as control group. After cranioplasty, score of neurological deficits was used to evaluate neurological function, all patients were followed up for 1 year in order to evaluate the prognosis of patients, and the Fugl-Meyer scale was used to evaluate physical exercise capacity of patients, and Barthel index (Barthel) was used to evaluate daily living activities of patients.ResultsBefore cranioplasty, neurological deficit score of the two groups was not significantly different, but the neurological deficit scores of study group in 2 and 4 weeks after surgery were significantly lower than those of the control (P<0.05). Four weeks after cranioplasty, the incidence of skull defect syndrome in study group was significantly lower than in the control group (P<0.05). One year after cranioplasty, good recovery proportion of the study group was significantly higher than that of the control, and severe disability proportion was significantly lower than that of the control group (P<0.05); Fugl-Meyer, Barthel scores were significantly higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionIn patients with craniocerebral injury, early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery can promote recent neurological function recovery, reduce skull defect-related complications, and has positive effect in improving patients' long-term exercise capacity, daily living activities and prognosis outcome.

Decompressive craniectomy surgery;Early cranioplasty;Nerve function;Activities of daily living;Prognosis

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.029