新診斷糖尿病患者的患教心得

袁曉丹 樓青青

江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院

新診斷糖尿病患者的患教心得

袁曉丹 樓青青

江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院

Education Experience on Newly Diagnosed Diabetes Patients

樓青青 主任護師、碩士生導師，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院健康教育部科主任，美國哈佛大學Joslin糖尿病中心中國項目顧問，中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育及管理學組副組長，曾任國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)糖尿病教育中國代表，主要研究領域或方向為行為改變、運動預防肥胖和糖尿病（包括人和動物）、授權教育、胰島素抵抗，主持國家級、省級等多項研究項目，“江蘇省六大人才高峰”培養(yǎng)對象，參與編寫著作4部，發(fā)表論文40余篇，以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文6篇

袁曉丹 碩士、主管護師，江蘇省糖尿病?？谱o士，就職于江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院健康教育科，有豐富的臨床經驗和糖尿病教育經驗，參與多項科研，主要研究方向為糖尿病患者行為干預。

為什么要重視新診斷2型糖尿病患者的教育

糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一。近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，近年來20歲以下人群中2型糖尿病患病率顯著增加[1]。而已被診斷的患者如果得不到良好的治療和管理，并發(fā)癥不僅給個人帶來肉體和精神上的損害并導致壽命的縮短，還給國家?guī)沓林氐慕洕摀１M早予以治療和管理尤為重要。有研究報道，對新診斷的2型糖尿病患者進行糖尿病教育可以提高其依從性，更有利于糖尿病患者盡早掌握糖尿病知識，達到理想控制糖尿病的目的[2,3]。

新診斷的2型糖尿病患者的心理狀態(tài)

從與初診斷糖尿病患者溝通中，我們發(fā)現(xiàn)，患者被

診斷為2型糖尿病后會存在以下反應：(1)不信任階段或心理上不愿接受，延緩或不愿進行正規(guī)治療；（2）緊張、焦慮，對糖尿病不了解，害怕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；（3）無所謂，因為沒有明顯不適，認為對生活不會有任何影響。

糖尿病教育方式

目前，我們的糖尿病教育形式多種多樣，主要有集體講座（最常用的一種方法，可以讓較多的患者及其家屬在較短時間內學習糖尿病相關知識，但針對性不強）、小組教育（對較少的患者進行集體的教育、討論，互動性、針對性更強，可以很好提升患者自我支持及相互扶持的能力）、一對一教育（集體教育與小組教育的補充，其針對性最強，雖然比較耗時間，但可以讓患者接受到更直接、更耐心的教育與長期支持）、互動體驗（不同于單純的說教形式枯燥乏味，通過參與體操或器械鍛煉、食物模型體驗使課程簡單化、興趣化）等。對于以上所述三種類型的患者，我們不能按部就班地使用同樣的方式，需要運用的不同的方法。

不信任階段或心理上不愿接受

此類患者不理解或不愿相信自己有糖尿病，會奔走于各大醫(yī)院、各個專家處，進行重新檢測，直至結果一致，才會最終接受。因為他們重視，才會如此去做，所以針對這種類型的患者，我們采取“一二三”原則：一講，二建議，三管理。一講，向患者詳細講述目前國際上2型糖尿病的診斷方法及診斷標準，讓其知道這是國際統(tǒng)一標準，不是一家之說。二建議，如若患者仍然不愿相信，根據(jù)其血糖情況給予不同的建議。血糖過高，結合其目前出現(xiàn)的癥狀（小便泡沫增多、體重下降、口渴等）告知可能會發(fā)生的急性并發(fā)癥及其危害，建議其先進行治療，后面再進行重新檢測。此時盡管患者存在懷疑，但是由于癥狀及數(shù)據(jù)的真實存在，因為擔心生命危險，往往會選擇先進行治療。符合診斷標準，沒有明顯癥狀者，建議其可以選擇重新檢測，以消除其疑慮，但一旦診斷一致，需接受正規(guī)治療及管理。三管理，患者接受診斷后，期望能治愈，由于其對糖尿病知識不了解，往往會通過各種途徑打聽“最新”消息，購買大量所謂根治糖尿病的“藥品”、“保健品”。我們采取集體講座與一對一結合的形式。通過集體講座為患者普及糖尿病知識，通過一對一教育促進患者發(fā)現(xiàn)自己不好的生活習慣及認識誤區(qū)，為其制定個體化的疾病管理方案。

緊張、焦慮

很多患者不知道糖尿病是一種什么樣的疾病，不了解胰島素是什么性質的藥物，或者看到/聽到周邊有人因為糖尿病而失明、腎功能衰竭、截肢、夫妻關系破裂甚至死亡，增加了對疾病的恐懼感，從而導致緊張、焦慮甚至抑郁。這類患者我們首先是要減輕患者的心理負擔，采取問答三步驟：“您知道高血壓嗎？”、“您覺得高血壓可怕嗎？”、“您覺得糖尿病和高血壓哪個更嚴重？”，最后從同為慢性病的角度來對患者進行解釋，控制血糖的重要性，使其重視行為的改變。在教育方式上主要采取小組教育與一對一相結合的形式。小組教育中患友座談（每次針對一個具體話題進行討論），需要注意患者層次的搭配（有一定糖尿病知識且控制良好的患者，已有并發(fā)癥發(fā)生的患者與新診斷的患者組合），老患者好比是新診斷患者的一面鏡子，新診斷者從中可以看到自己存在的問題并汲取適合自己的經驗方法；不同的工具的運用，如圖（看圖對話）、影像等，形象地向患者展示糖尿病的相關知識，告訴他胰島素是什么，為什么要使用胰島素等等，盡量發(fā)揮患者的積極性、主動性，讓患者在提問、討論中獲取答案，提出改變，在此過程中，專業(yè)人員需在旁進行適當?shù)闹笇愿深A。一對一教育則是根據(jù)患者的個體情況，與患者共同制定可行的階段性行為改變目標及方法，并定期隨訪。

無所謂

部分新診斷的患者會認為糖尿病沒什么，不痛不癢，不用管。如果一味地向他強調要重視糖尿病，幾乎不會有效果，有些患者會說：“我有個同事/鄰居有糖尿病好多年了，看他愛吃啥吃啥，活得好的很?！贝藭r，提出幾個問題讓他自己思考是最好的選擇，如“你了解他的血糖嗎？”“他運動、用藥嗎？”“可以告訴我他都吃些什么？怎么吃的嗎？”等。因為患者往往只是看到一個表面現(xiàn)象，并不一定真正了解，提問后可以促進其思考，尋找答案，這個過程無形中在改變他自己，讓他發(fā)現(xiàn)血糖控制是有很多方法的，了解什么才是真正的“活得好的很”。這類患者選擇一對一教育為主，參與小組教育及集體講座。通過一對一引導患者發(fā)現(xiàn)問題，重視問題，提出改變，進而對其進行具體的行為干預；小組教育及集體講座的參與，增加其對疾病知識及治療動態(tài)的了解。

促進行為改變

目前教育項目的評價多局限于知識和糖化血紅蛋白，而沒有關注其他重要的變量，如自我效能、解決問題、應對技巧及生存質量等[4]。有研究顯示，最初的代謝改善和其他的效果在6個月后會逐漸消退[5]。為維持教育期間獲得的效果，患者需要獲得持續(xù)的糖尿病自我管理支持，在教育效果評價上須將行為改變列為重點之一。如何讓患者能改變行為并堅持？對不同類型的新診斷患者，我們采取了不同的方法，但最終的目標是一致的，即促進患者行為改變，從而控制血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生。行為干預包括飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測及遵醫(yī)行為等。行為目標的制定分長期目標和階段性短期目標。長期目標包括全年的診療計劃和達標要求（每三個月檢測HbA1c，一年一次并發(fā)癥篩查等），短期目標為根據(jù)患者存在的問題進行干預時設定的目標。干預過程中遵循行為干預流程（詳見圖1），注重個體化、易被接受及可持續(xù)，并適當運用易掌握的技巧。

個體化，即針對每位患者的不同特點進行干預。如缺乏運動，不同患者缺乏運動的原因不同，有不喜歡運動、職業(yè)影響（如出租車司機）、不知道運動的重要性等。采取的干預方式也就不同，對于不喜歡運動的患者著重轉變其對運動的態(tài)度，強調運動對血糖控制的作用，與其共同制定循序漸進（頻率、持續(xù)時間、強度等方面）的運動方案并制定回訪計劃；因為職業(yè)因素導致的缺乏運動，著重幫助患者找到最佳的運動時間及運動方式，如出租車司機等客時采取下車活動而不是靜坐在車上，時間積少成多；不知道運動重要性的患者，著重講解運動的益處，但有些患者會存在矯枉過正，需對其進行糾正，同時告知過度運動可能帶來的風險。

圖1 行為干預流程圖

易被接受且具有可持續(xù)性，目前很多患者存在疾病控制后便忽視行為改變的重要性，又恢復以前的不良習慣，所以讓患者能夠維持行為改變非常關鍵。這就要求在為患者制定行為改變計劃時考慮患者是否愿意接受并堅持，在糖尿病教育過程中，運用授權的理念[6]，激發(fā)患者的潛能，盡量讓患者自己制定改變計劃。如吸煙，很多時候都是強調戒煙，可是真正能做到的少之又少，采取“講-問-定-查”的流程，“講”即告知患者吸煙與糖尿病的關系、“問”即問患者覺得自己目前能做到的最好狀況（一天能夠少抽幾根？）、“定”即與患者一起制定吸煙計劃（每天具體抽幾根）、“查”即在下一次回訪時查詢是否做到并堅持，在這一基礎上再進行計劃的修訂（或繼續(xù)減少或維持現(xiàn)狀）。只有能做到的才是真正有效的計劃。

易掌握的技巧及方法，如飲食行為上采取模糊飲食法（手掌測量）進行量的估計，用“1234567”速記口訣（1斤蔬菜，2兩主食，3兩水果，4錢油，5份蛋白質，6克鹽，7杯水）讓患者快速掌握飲食原則；用藥方面，借助于小藥盒等工具減少漏服藥的現(xiàn)象發(fā)生；血糖監(jiān)測方面，每次門診復診時監(jiān)測兩次血糖做為最低要求等。

糖尿病教育任重道遠

我國糖尿病的防治工作還存在許多巨大的挑戰(zhàn)，如糖尿病前期的患者人數(shù)遠高于糖尿病患者，多數(shù)已患糖尿病者尚未得到診斷，糖尿病教育的人群不僅僅是既往有糖尿病史的、新診斷的，還應包括這些潛在的人群；目前糖尿病治療模式也正從“小門診，大病房”向“大門診，小病房”轉化，大量的糖尿病教育工作需要承擔；教育團隊成員組成不完整，國外需要不同專業(yè)（醫(yī)療、護理、心理、運動康復、足病治療等）、不同層次的專業(yè)人員組成，但國內目前最多的就是由內分泌科醫(yī)生、糖尿病教育護士、營養(yǎng)醫(yī)師三者組成，部分醫(yī)院只有前兩者，這就對糖尿病教育護士的能力提出更高的要求；目前國內糖尿病教育方面更多的還是知識的灌輸，而不是行為干預，這是值得我們關注并加以改變的問題。

作為糖尿病綜合治療的一項重要措施，如何根據(jù)指南，結合我國甚至各地區(qū)的特色，選擇適合的糖尿病教育方式，為不同的個體制定有效的行為目標，是值得也是需要我們繼續(xù)探索的。

1 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,2015,7(3):26-89.

2 黎一群，柳丹，吳丹. 健康教育對初診糖尿病患者生活方式的影響[J].九江學院學報(自然科學版),2012,1:83-84.

3 聶潔萍. 健康教育對初診糖尿病患者治療依從性影響的調查[J]. 廣東醫(yī)學院學報,2007,25(2):228-229.

4 吳遼芳，李映蘭，周秋紅，等. 我國糖尿病教育效果的Meta分析[J]. 護理學雜志,2010,25(17):79-83.

5 Norris S L, Lau J, Smith S J, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a metaanalysis of the effect on glycemic control [J]. Diabetes Care,2002,25(7):1159-1171.

6 胡貝貝，樓青青. 糖尿病自我管理教育中授權理論的研究進展[J]. 護理與康復，2011,10(10):850-852.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.009