段新秀，劉 鑫，何家才

VIP-CT瓣聯(lián)合GBR技術(shù)在上頜前牙種植中的應(yīng)用

段新秀，劉 鑫，何家才

摘要探討血管化骨膜－結(jié)締組織夾層（VIP-CT）瓣聯(lián)合引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)種植中的應(yīng)用，15例患者應(yīng)用VIP-CT瓣聯(lián)合GBR技術(shù)修復(fù)缺牙區(qū)軟硬組織缺損并同期牙種植，記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后18個(gè)月附著齦寬度。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后18個(gè)月附著齦寬度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月的附著齦寬度與術(shù)后18個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用VIP-CT瓣可增加美學(xué)區(qū)附著齦寬度，短期內(nèi)效果良好。

關(guān)鍵詞VIP-CT瓣；引導(dǎo)骨再生；牙種植；附著齦

2014－11－13接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，合肥 230032

對(duì)于硬組織缺損，臨床醫(yī)師大多采用自體塊狀骨移植或引導(dǎo)骨再生（guide bone regeneration，GBR）技術(shù)來(lái)恢復(fù)骨組織缺損［1－2］，對(duì)于恢復(fù)缺損的牙槽骨，充足的軟組織覆蓋是獲得成功和美觀的關(guān)鍵所在。臨床上一般采用唇側(cè)梯形黏骨膜瓣來(lái)關(guān)閉前牙區(qū)的創(chuàng)口，但只適合軟組織缺損較小的病例。在軟組織缺損較大的情況下，過(guò)度的拉攏縫合會(huì)導(dǎo)致附著齦位置下降，膜齦聯(lián)合區(qū)移位，前牙區(qū)軟組織解剖形態(tài)不美觀等［3］。Langer［4］首次介紹移植腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣來(lái)恢復(fù)退縮的牙齦之后，很多學(xué)者應(yīng)用游離的或帶踳的腭側(cè)軟組織瓣關(guān)閉骨移植之后的種植區(qū)軟組織創(chuàng)面［5－6］，取得成功。該研究應(yīng)用血管化骨膜-結(jié)締組織夾層（vascularized interpositional periosteal-connective tissue，VIP-CT）瓣聯(lián)合GBR技術(shù)恢復(fù)患者前牙美學(xué)區(qū)的軟硬組織缺損并同期植入種植體，取得較好的臨床及美學(xué)效果。

1 材料與方法

1．1 病例資料 2012年1月～2013年1月，因牙周病或外傷導(dǎo)致的上頜前牙美學(xué)區(qū)單顆牙缺失并伴有軟硬組織缺損，在安徽省口腔醫(yī)院種植中心接受種植治療并應(yīng)用VIP-CT瓣聯(lián)合GBR技術(shù)，共15例（15顆牙），其中男9例，女6例，年齡為26～56 （41.73±9.74）歲。

1．2 實(shí)驗(yàn)器材 牙種植體采用瑞士Straumann公司生產(chǎn)的ITI骨水平種植體，直徑為4.1 mm 10顆，直徑為3.3 mm 5顆，長(zhǎng)度均為12 mm；充填材料為Bio-Oss骨粉、Bio-Oss collagen及Bio-Gide膜（瑞士，蓋氏公司）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該數(shù)據(jù)為小樣本的定量資料，記錄手術(shù)前后的附著齦寬度，故采用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)方法 種植體植入：局麻顯效后，于缺牙區(qū)牙槽嵴頂處做水平切口，唇側(cè)黏膜做兩個(gè)垂直切口以利松弛，翻開(kāi)黏骨膜瓣，暴露術(shù)區(qū)，缺牙區(qū)牙槽骨上逐級(jí)備洞植入種植體，種植體初期穩(wěn)定性在20 ～35 N·cm種植體三維位置良好，位于美學(xué)安全區(qū)內(nèi)。VIP-CT瓣的制取方法：從術(shù)區(qū)腭側(cè)遠(yuǎn)中到上頜第一磨牙做全層水平切口，位于齦緣根方2～3 mm處，切口平面有輕微的傾斜角度（向根方），在此切口內(nèi)用刀片盡量于腭部組織表面銳性分離，從第一磨牙近中到尖牙遠(yuǎn)中，此方法類(lèi)似于游離去上皮結(jié)締組織移植瓣的制取，然后在上皮下銳性分離后的遠(yuǎn)中區(qū)域，穿透下方的結(jié)締組織－骨膜層做垂直切口，切開(kāi)面應(yīng)該有足夠的深度，保證覆蓋瓣的厚度，防止瓣發(fā)生壞死，接下來(lái)用骨膜剝離器自受區(qū)腭側(cè)向供區(qū)的遠(yuǎn)中區(qū)域進(jìn)行骨膜下分離，并止于做垂直切口處，接著在之前垂直切口的根方向前作水平切口并延伸到尖牙遠(yuǎn)中，用骨膜剝離器仔細(xì)剝離。這樣，VIP-CT瓣已制取完成。最后將Bio-Oss骨粉或Bio-Oss collagen置于骨缺損區(qū)或暴露的植體周?chē)?，并覆Bio-Gide膜，之后將VIP-CT瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋在骨充填材料或骨面上。將唇側(cè)的黏骨膜瓣復(fù)位后，于轉(zhuǎn)移瓣對(duì)位縫合，腭側(cè)供區(qū)置明膠海綿止血，無(wú)張力縫合。

2．2 永久性修復(fù) 6個(gè)月后，唇側(cè)重建軟組織區(qū)角化程度良好，CBCT或全景片顯示植體與骨形成良好的骨結(jié)合。行二期手術(shù)，將封閉螺絲取出換成愈合螺帽，兩周后，愈合基臺(tái)周?chē)浗M織恢復(fù)良好，安裝轉(zhuǎn)移桿取模，制作種植體支持的全瓷冠或烤瓷冠修復(fù)。見(jiàn)圖1。

2．3 數(shù)據(jù)處理 15例患者共15個(gè)種植牙位接受了VIP-CT瓣移植并同期種植，術(shù)后2周無(wú)1例發(fā)生結(jié)締組織瓣壞死，VIP-CT瓣全部成活。術(shù)前缺牙區(qū)附著銀組織平均寬度為（5.29±0.55）mm，術(shù)后6個(gè)月，修復(fù)體上部結(jié)構(gòu)完成時(shí)測(cè)量的附著齦寬度為（6.92±0.41）mm，較術(shù)前平均增加了（1.62± 0.36）mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后18個(gè)月（修復(fù)后一年）的附著齦寬度為（6.90± 0.42）mm，與術(shù)后6個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明VIP-CT瓣在術(shù)后18個(gè)月保持穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯收縮。

3 討論

本研究采用VIP-CT瓣技術(shù)是自腭部軟組織內(nèi)制取的骨膜-結(jié)締組織轉(zhuǎn)移瓣，此瓣被動(dòng)向前旋轉(zhuǎn)用于恢復(fù)美學(xué)區(qū)軟組織不足。VIP-CT瓣含有豐富的結(jié)締組織，可采用一次手術(shù)的方式在美學(xué)區(qū)進(jìn)行大量的軟組織增量。其效果要比多次的游離組織瓣更好［7－8］。臨床證明VIP-CT瓣可以改變種植區(qū)牙齦生物型［9］（從薄牙齦生物型變?yōu)楹裱例l生物型），使缺損區(qū)獲得了理想的角化組織，穩(wěn)定的軟組織形態(tài)。本研究15個(gè)病例采用的VIP-CT瓣技術(shù)，相比于術(shù)前，修復(fù)時(shí)附著齦的寬度明顯變寬。增加了術(shù)區(qū)的美學(xué)效果。而修復(fù)后一年的附著齦的寬度與術(shù)后6個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明VIP-CT瓣移植后軟組織的收縮較小，這對(duì)恢復(fù)美學(xué)區(qū)軟組織增量有良好的預(yù)期性。本研究的15例移植瓣全部成活。這是因?yàn)閂IP-CT瓣蒂部的血供來(lái)自結(jié)締組織－骨膜血管叢，VIP-CT瓣維持了完整的血液供應(yīng)，從而保證了瓣的成活率［10］。同時(shí)，VIP-CT瓣可增強(qiáng)位點(diǎn)軟組織覆蓋，使骨充填材料密閉，良好的血供和來(lái)自結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞及血管化的軟組織瓣均可促進(jìn)移植骨的成熟，保證植骨的成功率［11－12］。

雖然自體骨移植安全性高，被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要額外的骨供區(qū)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與時(shí)間，患者一般難以接受，另外自體骨組織的來(lái)源也有限［13］。而本研究采用的GBR技術(shù)根據(jù)各類(lèi)組織細(xì)胞生長(zhǎng)速度不同的特點(diǎn)，創(chuàng)造出骨組織優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的環(huán)境，使成骨細(xì)胞優(yōu)先生長(zhǎng)進(jìn)入骨缺損區(qū)，實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)的骨再生。目前骨替代材料種類(lèi)較多，本研究使用的Bio-Oss骨粉或Bio-Oss collagen，具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，操作方便，并且很容易被骨組織所替代［14］。這樣避免額外手術(shù)區(qū)，避免了自體骨移植帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，減輕了患者痛苦。

VIP-CT瓣與骨移植材料的聯(lián)合應(yīng)用，不但恢復(fù)了前牙區(qū)植體周?chē)浻步M織的缺損，而且減少了自體骨移植可能導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，在恢復(fù)軟硬組織缺損的同時(shí)同期植入種植體，明顯縮短了患者手術(shù)次數(shù)與就診時(shí)間［15］，減輕了患者的痛苦，縮短了種植修復(fù)治療時(shí)程，極大提高了患者的美觀性及滿(mǎn)意度。

自體組織移植后會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生部分吸收，所以在進(jìn)行自體軟組織移植時(shí)，在唇側(cè)充填時(shí)應(yīng)盡量豐滿(mǎn)些。本文經(jīng)過(guò)1年的隨訪，所有病例的軟組織寬度與豐滿(mǎn)度都得到了良好的維持，但是其長(zhǎng)期美學(xué)效果還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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Clinical application of VIP-CT flap with GBR technique in dental implantation of the maxillary anterior region

Duan Xinxiu，Liu Xin，He Jiacai
（Stomatologic College of Anhui Medical University，The Affiliated Stomatological Hospital of Anhui Medical University，Key Lab of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei 230032）

AbstractThis article presented a series of cases using vascularized interpositional periosteal-connective tissue （VIP-CT）flap with guide bone regeneration（GBR）in peri-implant soft and hard tissue reconstuction at the esthetic zone of maxillary．Fifteen cases with bone and soft tissue defects underwent VIP-CT flap with GBR in the implant treatment．And the attached gingiva width was evaluated before treatment and six months and eighteen months after the operation．The width of attached gingival of six months and eighteen months after surgery was significantly different from the preoperative value（P＜0.05）．However，no statistically significant difference could be found at six months and eighteen months postoperative．The application of VIP-CT flap could increase the width of attached gingiva around implants and the short－term effects were stable and favorable．

Key wordsVIP-CT flap；guide bone regeneration；dental implant；attached gingiva

作者簡(jiǎn)介：段新秀，女，碩士研究生；何家才，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：hejiacai＠163．com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81371114）；安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：11040606M173）；安徽醫(yī)科大學(xué)博士科研資助基金（編號(hào)：XJ201034）；安徽高校省級(jí)自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2013A154）

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000－1492（2015）04－0549－03

中圖分類(lèi)號(hào)R 782．12