曾石巖，張馨丹，吳星燁，張宏宇

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016）

肥胖是體內(nèi)脂肪，尤其是三酰甘油過度積聚而導致的一種營養(yǎng)失衡性疾病，越來越嚴重的威脅到人類健康，尤其嚴重肥胖伴有心肺功能不全時明顯增加手術風險。本文報道1例重度肥胖伴心力衰竭的結腸癌患者圍術期管理經(jīng)驗，以期對重度肥胖伴心力衰竭的癌癥患者管理有所借鑒。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“胸悶、氣促3＋月，加重伴雙下肢水腫半月”于2014年1月13日入住本院心內(nèi)科。查體：體質(zhì)量100 kg，身高165cm，BMI 36.7kg／m2，雙肺底聞及濕羅音，腹部膨隆，雙下肢有凹陷性浮腫，見圖1。胸片示：心力衰竭伴肺淤血。心臟彩超：左室收縮功能減低，左室射血分數(shù)（LVEF）55%。大便隱血陽性。入院診斷：心功能不全，心功能Ⅲ級；高血壓，3級，極高危；高血壓性心臟??？空腹血糖受損；血脂異常；中度貧血。予以抗感染、降壓、利尿、適當強心、營養(yǎng)心肌等治療后患者一般情況好轉(zhuǎn)，但大便隱血仍持續(xù)陽性，行纖維結腸鏡發(fā)現(xiàn)結腸腺癌。

2014年2月10日入本院胃腸外科，因重度肥胖，心功能差，難以耐受全麻手術。作者采取如下4項干預措施來贏取手術機會。（1）健康教育：不喝甜飲料，盡量不吃零食和甜點，拒絕任何酒類，多吃蔬菜水果、五谷雜糧、魚蝦、瘦肉，拒絕油炸食品；每日比原來攝入的能量低300～500Kal；增加膳食纖維緩解饑餓；制定減肥目標：每周減輕1kg。（2）有氧運動：每天至少進行30min有氧運動，隨著運動量的增大，能量攝入可相應的增加。（3）口服改善心力衰竭：呋塞米20mg qd，培哚普利2 mg qd，氯化鉀500mg bid，曲美他嗪20 mg tid，輔酶Q10 10 mg tid。（4）新輔助化療：奧沙利鉑150 mg＋卡培他濱（1 000 mg bid），口服2周，休息1周，減少腫瘤負荷，防止腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。每周電話隨訪患者飲食、運動、服藥情況，減輕體質(zhì)量目標完成與否；對其完成較好項目予以鼓勵，完成欠佳項目予以敦促。每3周患者返院行化療，同時檢測血壓、血紅蛋白、血脂、血糖、BNP、BMI，將改善結果告知患者，堅定其繼續(xù)控制體質(zhì)量的信心。

表1 生活方式干預前后各項指標對照

直至術前患者體質(zhì)量減輕18kg，干預前后各項臨床指標變化情況見表1?；顒幽土看蟠筇岣撸? min步行試驗步行距離為381m，基本接近健康人。復查胸腹部增強CT 未見轉(zhuǎn)移，心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會診討論予輸血、強心利尿、營養(yǎng)心肌、低流量吸氧、霧化排痰等治療1周后行左半結腸切除術。術后恢復順利，術后12d出院，見圖2。術后病理：結腸中分化腺癌，部分為黏液腺癌，侵及全層，遠近切緣及網(wǎng)膜未見癌累及。腸周淋巴結未見癌轉(zhuǎn)移（0／14）。術后6個月行腹部CT 未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移；腸鏡未見異常。目前患者仍無病生存。

圖1 術前5個月情況

圖2 術后12d情況

2 討 論

肥胖患者腹部手術后病死率是非肥胖患者的2.5倍。肥胖患者術前準備主要為：控制體質(zhì)量、血糖、血壓、糾正代謝異常。其中控制體質(zhì)量是第一位的，此類患者哪怕輕度減肥就會大大改善其生理狀況，所以對于擇期手術的肥胖患者應強調(diào)術前減肥，以控制體質(zhì)量［1］。

王英麗等［2］研究不同干預方式對中老年肥胖體質(zhì)量控制效果的研究，發(fā)現(xiàn)健康教育是一種有效的干預方式，其近期效果比較明顯，而遠期效果不理想。而健康教育＋有氧運動無論其近期還是遠期效果都比較顯著。本例入院時BMI為36.7 kg／m2，非常肥胖且結腸癌為限期手術，所以控制體質(zhì)量的進程較快。但是對于一般肥胖和超質(zhì)量患者，或者為擇期手術者，查閱文獻目前雖沒有可參考標準，但是建議控制體質(zhì)量目標應適度放緩，以免對患者身體產(chǎn)生不良影響。急性心力衰竭期采取利尿、強心、抗感染、降壓、擴管、營養(yǎng)心肌等治療，慢性心力衰竭期主要防止心室重塑、營養(yǎng)心肌、適當利尿，符合當前診治指南，治療效果好。

作者采用新輔助化療防止腫瘤轉(zhuǎn)移，為控制體質(zhì)量、改善心肺功能贏取時間。現(xiàn)階段聯(lián)合使用化療藥物的方案在臨床上使用較廣。一般都是基于5-Fu、奧沙利鉑或伊立替康［3］。Xu等［4］的一項RCT 研究中將212例患有Ⅱ期或Ⅲ期結腸癌患者隨機分成了兩組，分別接受術前5-Fu加奧沙利鉑的化療方案（新輔助化療組）及直接行根治性手術治療的方式（對照組），隨訪顯示，新輔助化療組患者3年內(nèi)無肝轉(zhuǎn)移率為85.5%，對照組僅為79.5%；新輔助化療組中的Ⅲ期結腸癌患者3年生存率和無病生存率分別為87.7%和74.6%，而對照組僅為75.7%和58.1%。奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱對心功能影響小，療效可靠，不良反應少，老年患者耐受性好［5-6］。本例采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱，3周1療程化療符合現(xiàn)階段診療常規(guī)；同時，為減少化療對其心臟的毒副作用，保證患者在治療期間有良好的耐受和連續(xù)性，作者選擇了適當?shù)膭┝?。最終歷時4個月患者體質(zhì)量減少18kg，活動耐量明顯增加，6min步行試驗381m，基本接近健康人，文獻報道此類患者近期心力衰竭的病死率只有4.19%。精心準備后手術治療獲得成功，作者的經(jīng)驗是：（1）對于肥胖的癌癥患者，可以選擇通過新輔助化療來控制體質(zhì)量、改善心肺功能贏取時間。（2）術前評估手術風險時，不能僅僅依靠實驗室檢查，6 min步行試驗這一類反映人體機能的綜合性測試方法，操作簡單，評價病情變化敏感的指標臨床上應該重視。（3）腹腔鏡手術因為創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，在臨床上得到越來越多的應用。但也應認識到它的適用范圍，對患者有選擇性的應用。此患者重度混合性通氣功能障礙、心功能不全，慎重考慮之后行開腹手術。既避免氣腹對患者心肺功能的不良影響，同時術野暴露充分，手術操作方便，手術時間短，減少了全身麻醉對心肺功能的不利影響。

［1］ 肖曉山，屠偉峰.過度肥胖病人的術前評估與準備［J］.實用醫(yī)學雜志，2004，20（5）：477-479.

［2］ 王英麗.不同干預方式對北京市社區(qū)中老年超重／肥胖女性體重控制效果的研究［D］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2008.

［3］ 楊曉東.基于循證醫(yī)學的結腸癌新輔助化療［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1151-1155.

［4］ Xu L，Zhong Y，Weixin N，et al.Preoperative hepatic and regiona arterial chemotherapy in the prevention of liver metastasis after colurectal cancer surgery［J］.Ann Surg，2007，245（7）：583-590.

［5］ 王嵐，孫艷，蔡立本.奧沙利鉑、卡培他濱聯(lián)合恩度治療老年晚期大腸癌近期療效研究［J］.吉林醫(yī)學，2009，30（9）：783-785.

［6］ 劉倩雯，李海聰.卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑一線治療晚期結腸癌的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（1）：174-175.