胸腔鏡肺切除圍術(shù)期加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)護(hù)理效果的對比

張 惠 李海紅 李國仁 潘引鵬

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院胸外科，連云港 222002)

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·論著·

胸腔鏡肺切除圍術(shù)期加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)護(hù)理效果的對比

張 惠 李海紅*李國仁 潘引鵬

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院胸外科，連云港 222002)

目的 探討胸腔鏡肺切除圍術(shù)期加速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)護(hù)理的效果。 方法 2011年6月～2013年6月將126例胸腔鏡肺切除術(shù)按入院時間順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為FTS組(n=63)和傳統(tǒng)對照組(n=63)，F(xiàn)TS組給予FTS護(hù)理，傳統(tǒng)對照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。比較2組術(shù)后胸管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費(fèi)用等。 結(jié)果 FTS組胸管留置時間(2.8±1.5)d，明顯短于傳統(tǒng)對照組(4.8±1.8)d(t=6.775，P=0.000)；住院時間(9.6±1.8)d，明顯短于傳統(tǒng)對照組(12.1±1.3)d(t=8.937，P=0.000)；住院費(fèi)用(3.8±0.7)萬元，明顯少于傳統(tǒng)對照組(4.8±1.5)萬元(t=4.795，P=0.000)；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 在FTS理念指導(dǎo)下，胸腔鏡肺切除術(shù)可加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，同時提高護(hù)理質(zhì)量。

加速康復(fù)外科； 胸腔鏡肺切除術(shù)

胸腔鏡肺切除術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，切口疼痛輕，可盡早恢復(fù)活動和飲食等優(yōu)勢，但對于手術(shù)患者來說，仍屬于應(yīng)激事件，包括主要臟器的功能障礙，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速恢復(fù)[1]。FTS最早是Engeiman等[2]用于心胸外科，針對手術(shù)所追求的“無應(yīng)激、無痛、無風(fēng)險”的目標(biāo)[3]，采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期護(hù)理措施，減少患者的生理及心理的創(chuàng)傷和應(yīng)急。FTS護(hù)理程序的關(guān)鍵：有效宣教，有效鎮(zhèn)痛，早期下床，早期拔管。周建萍等[4]證明FTS護(hù)理在促進(jìn)患者病情恢復(fù)方面效果明顯。2011年6月～2013年6月我科對126例擇期胸腔鏡肺切除術(shù)分別采用FTS和傳統(tǒng)護(hù)理的效果進(jìn)行比較，旨在探討胸腔鏡肺切除圍術(shù)期FTS護(hù)理的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批(批文號：2011-003)，患者對本研究知曉并簽訂知情同意書。按入院時間順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為FTS組(n=63)和傳統(tǒng)對照組(n=63)。男89例，女37例。年齡46～70歲，平均54.8歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤70歲，無嚴(yán)重器官功能障礙，無嚴(yán)重糖尿病，無呼吸系統(tǒng)疾病，常規(guī)檢查無縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對胸腔鏡手術(shù)無禁忌證者。

1.2 方法

傳統(tǒng)對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，F(xiàn)TS組采用FTS理論給予全新的圍術(shù)期護(hù)理，具體護(hù)理方法見表2。

表1 2組患者一般資料比較

手術(shù)時間：從切皮開始到創(chuàng)面縫合結(jié)束；術(shù)中出血量=(血紗布重量-干紗布重量)×1.050+吸引器瓶液體總量-術(shù)中沖洗液量

表2 2組護(hù)理方法比較

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后胸管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費(fèi)用。胸管拔管指征：術(shù)后24～48 h患者病情平穩(wěn)，引流量明顯減少且顏色變淡，24 h引流量100～300 ml，X線胸片示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮)，患者無呼吸困難即可拔管。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征穩(wěn)定，血常規(guī)、血生化檢查無明顯異常，切口無紅腫熱痛等感染現(xiàn)象，拔除胸腔引流管，可自由下床活動，無嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到有效控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)對照組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后胸管留置時間明顯縮短(P=0.000)，住院時間及費(fèi)用明顯減少(P=0.000)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

FTS成功的核心在于有效整合臨床多學(xué)科的資源，主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、圍術(shù)期處理和護(hù)理來實(shí)現(xiàn)。將麻醉師，外科醫(yī)生，護(hù)士，營養(yǎng)師等組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，互相密切合作是一種新的醫(yī)療模式[5]。在FTS作為常規(guī)護(hù)理之前，所有學(xué)科成員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，包括麻醉方式，手術(shù)技術(shù)，圍術(shù)期處理和護(hù)理方法等。圍術(shù)期嚴(yán)格執(zhí)行FTS理念，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前要和患者充分的溝通和交流，F(xiàn)TS組告之患者加速康復(fù)計劃的每個環(huán)節(jié)，做到理解并配合，并鼓勵患者及家屬積極參與，包括FTS的主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)和優(yōu)點(diǎn),使患者能更好地主動配合，順利度過圍術(shù)期。

影響肺切除患者康復(fù)的重要因素包括緊張、焦慮、低溫、疼痛、低氧血癥、各種引流管的應(yīng)用及活動受限等[6]。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，有許多因素加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。FTS的核心是通過FTS護(hù)理，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快患者胃腸功能、心肺功能、肌力的恢復(fù)，為患者的加速康復(fù)贏得時間[7]。本研究結(jié)果顯示FTS組并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。FTS護(hù)理是一種新興的護(hù)理理念，要求我們醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全面評估，實(shí)施護(hù)理措施因人而異。

3.1 圍術(shù)期的健康宣教

患者從知道需手術(shù)的那一刻起，恐懼、緊張、焦慮貫穿了整個圍術(shù)期，不良的情緒可導(dǎo)致機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)。FTS組注重心理護(hù)理及健康教育，護(hù)理人員經(jīng)常與患者溝通，告之患者加速康復(fù)計劃的每個環(huán)節(jié)，并鼓勵患者及家屬積極參與，減輕手術(shù)帶來的生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，極大地提高患者對手術(shù)的接受程度。

3.2 圍術(shù)期的飲食管理

傳統(tǒng)對照組長時間禁飲禁食，患者會出現(xiàn)明顯的口渴焦慮，導(dǎo)致一例生理心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[8]。FTS組術(shù)前禁固體食物6 h，術(shù)前2 h口服溫糖水或溫米湯300 ml，術(shù)前口服碳水化合物不僅可減少應(yīng)激與消耗，還可促進(jìn)機(jī)體的物質(zhì)合成代謝狀態(tài)，減少肌肉蛋白質(zhì)的丟失和維持氮平衡，促進(jìn)組織修復(fù)和切口愈合。術(shù)后清醒后根據(jù)患者期望少量飲水及進(jìn)食流質(zhì)飲食，不僅降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，還能有效保護(hù)患者胃腸道功能，同時并沒有增加患者嘔吐及吸入性肺炎的風(fēng)險[9]。

3.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前行腸道準(zhǔn)備損傷腸道黏膜，破壞腸道天然屏障，會導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡等，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的危險性，術(shù)前清潔灌腸弊大于利[10]。FTS組術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備。

3.4 術(shù)中保溫

低溫可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)和凝血功能，術(shù)中的低溫和復(fù)溫過程都會誘發(fā)患者的各種應(yīng)激反應(yīng)。 FTS組對患者采取有效的保溫措施，可降低凝血功能下降所致的出血量增加，減少肝臟代謝率，減少免疫功能下降，從而減少冷刺激對機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)。故圍手術(shù)期的保溫是FTS不容忽視的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。

3.5 術(shù)中限制補(bǔ)液

肺切除術(shù)后補(bǔ)液過多易發(fā)生肺水腫，影響患者的呼吸循環(huán)功能，使術(shù)后肺部感染率有增加的危險[11]。術(shù)后肺組織塌陷及手術(shù)操作會造成肺組織損傷，引起肺組織水腫。如果術(shù)中輸入較大量液體進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，同時手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)又會進(jìn)一步加重水鈉潴留，這些因素更易導(dǎo)致肺組織間質(zhì)水腫，增加心肺功能障礙的發(fā)生率，影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制液體輸入。

3.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛可影響患者的睡眠、飲食及早期下床活動，給患者造成恐懼、焦慮等不良影響，是導(dǎo)致肺部感染的獨(dú)立影響因素，充分鎮(zhèn)痛是FTS的一個重要環(huán)節(jié)。FTS組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉阻斷了手術(shù)部位交感神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)，減少手術(shù)部位損傷性刺激的傳入和身體應(yīng)激，鎮(zhèn)痛效果滿意。有效鎮(zhèn)痛不僅減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而且有利于患者咳嗽、咳痰及早期下床活動，是早期活動的前提保證，同時減少肺部感染發(fā)生率。

3.7 術(shù)后早期活動

術(shù)后長期臥床可損害肺功能及組織氧化功能，減低肌肉強(qiáng)度，加重血栓形成和靜脈淤血并減弱胃腸道功能。FTS組提倡術(shù)后盡早停用監(jiān)護(hù)儀，拔除引流管，有效鎮(zhèn)痛等措施，這些措施對術(shù)后早期活動非常有效，早期下床活動有利于促進(jìn)血液循環(huán)和胃腸道功能恢復(fù)，同時促進(jìn)患者加速康復(fù)進(jìn)程。

3.8 并發(fā)癥的處理和轉(zhuǎn)歸

3.8.1 術(shù)后心律失常 疼痛使病人煩躁、焦慮乃至恐俱，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增加，致心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng)，極易發(fā)生心律失常。FTS組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉麻醉，減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。

3.8.2 術(shù)后肺部感染 術(shù)后切口疼痛、咳痰無力，支氣管被堵塞，導(dǎo)致肺部感染。FTS組提倡術(shù)后早期下床活動，有效減少肺部感染的發(fā)生。

3.8.3 支氣管胸膜瘺 為肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，與全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)前化療、長期應(yīng)用激素、全身感染、機(jī)械通氣等全身因素和殘端血供破壞、胸液浸泡殘端、局部放療等因素有關(guān)。瘺口發(fā)生越早、越大，死亡率越高，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及時有效處理胸腔積液和胸腔感染，關(guān)鍵在于預(yù)防，注意術(shù)中正確處理支氣管殘端，重視圍術(shù)期管理。FTS組注重圍術(shù)期健康宣教及飲食指導(dǎo)，對于預(yù)防此并發(fā)癥是有利的。

3.8.4 急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS) ARDS是胸外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。 ①原有肺功能較差，切除后由于手術(shù)、麻醉等的影響更加代償不全。②其他系統(tǒng)并發(fā)癥使肺功能遭受二次打擊。這部分患者術(shù)后呼吸功能尚能代償，但由于并發(fā)癥的存在，使其遭受再次打擊，終致衰竭。③術(shù)后對側(cè)肺功能受損所致急性呼吸衰竭。肺切除術(shù)后呼吸道管理非常重要，應(yīng)給予抗生素治療，霧化吸入，鼓勵患者有效咳嗽排痰，對于術(shù)前肺功能處于臨界狀態(tài)者，要早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助患者度過炎癥反應(yīng)期。FTS組提倡術(shù)后早期下床活動，有利于呼吸道的管理。

3.8.5 泌尿系統(tǒng)感染 導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格或術(shù)后留置尿管時間過長亦導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。FTS組提倡盡早拔除尿管，注意無菌操作，提高導(dǎo)尿技術(shù)避免機(jī)械性損傷，多飲水。按時換藥，注意觀察切口情況，做好對癥處理。

目前，F(xiàn)TS還沒有一個固定的模式和方法，需要不斷地整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究成果[12]，核心是減少機(jī)體的生理心理應(yīng)激反應(yīng)，為此采取一系列有循證醫(yī)學(xué)論證的優(yōu)化措施。微創(chuàng)手術(shù)是FTS的核心，胸腔鏡手術(shù)在肺切除術(shù)中已廣泛應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小，術(shù)后出血少，疼痛小，術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，對胸腔鏡肺切除術(shù)患者應(yīng)用FTS理念，這種新技術(shù)與新理念的結(jié)合，既突顯胸腔鏡的優(yōu)勢，又加入FTS理念的精華。對患者來說既減少痛苦，費(fèi)用也最少，住院時間減少到最短。但對于病情重、基礎(chǔ)病多的患者不能強(qiáng)行應(yīng)用FTS方案，F(xiàn)TS理念應(yīng)該從患者的實(shí)際情況出發(fā)，以免不安全隱患發(fā)生。要求我們在工作中開展FTS的相關(guān)研究，尋找證據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并充分靈活、細(xì)心的應(yīng)用，才能收到滿意的效果。

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(修回日期：2015-10-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Curative Effect Between Fast Track Surgery Nursing and Traditional Surgical Nursing in Perioperative Period of Thoracoscopic Lobectomy

ZhangHui,LiHaihong,LiGuoren,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,LianyungangFirstPeople’sHospital,Lianyungang222002,China

LiHaihong,E-mail: 18961322059@189.cn

Objective To investigate the application effect of fast track surgery (FTS) nursing during perioperative period of thoracoscopic lobectomy. Methods From June 2011 to June 2013, 126 patients receiving thoracoscopic lobectomy were randomly divided into either FTS group or traditional nursing group. The FTS group was given FTS nursing measures, while the traditional group were given traditional nursing measures. The indwelling time of thoracic drainage tube, postoperative complications, hospital stay, costs of hospitalization were recorded and compared between the two groups. Results The average indwelling time of thoracic drainage tube was significantly shorter in the FTS group than that in the traditional group [(2.8±1.5) day vs. (4.8±1.8) day,t=6.775,P=0.000]. The hospital stay was significantly shorter in the FTS group than in the traditional group [(9.6±1.8) day vs. (12.1±1.3) day,t=8.937,P=0.000]. The costs of hospitalization in the FTS group were (38 000±7000)yuan, which were significantly less than those in the traditional group (48 000±15 000yuan,t=4.795,P=0.000). The incidence of complications showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of FTS nursing in thoracoscopic lobectomy during perioperative period can promote patients recovery rate, shorten the hospital stay, decrease the costs of hospitalization, and improve the quality of nursing.

Fast track surgery; Thoracoscopic lobectomy

R655.3

A

1009-6604(2015)12-1097-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.012

2015-09-10)

*通訊作者，E-mail：18961322059@189.cn