腹腔鏡下脾動脈結扎術治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥*

張金山 李 龍 李 頎

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

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·臨床研究·

腹腔鏡下脾動脈結扎術治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥*

張金山 李 龍**李 頎

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

目的 探討腹腔鏡下脾動脈結扎術治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥中的可行性和有效性。 方法 2014年8～12月采用腹腔鏡下脾動脈結扎術及部分脾動靜脈分支結扎術治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥7例，術中將胃結腸韌帶用超聲刀打開，將胃后壁懸吊于前腹壁；助手將脾臟抬起，暴露胰腺，于胰腺上緣動脈搏動最明顯處找到脾動脈，Hem-o-lok將脾動脈結扎。在脾門處游離脾靜脈分支，Hem-o-lok結扎脾靜脈分支血管，使脾臟梗死面積達50%以上。 結果 所有手術均成功完成，無中轉開放手術者。手術時間120～150 min，平均126 min；術中出血量為10～20 ml，平均15 ml，無一例輸血患兒。術后住院時間4～11 d，平均6.6 d。術后脾臟長徑較術前明顯減小[(13.6±2.6)cm vs. (15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；術后脾臟厚徑較術前明顯減小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。術后B超顯示7例患兒存在局灶性脾梗死，脾臟血流減少。術后4例患兒出現高熱，體溫分別為38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，發(fā)熱持續(xù)時間分別為術后2、4、8、5 d。7例隨訪6.0～10.0個月，平均8.4月，血常規(guī)顯示紅細胞、血小板和白細胞恢復正常，B超和CT示所有患兒存在局灶性脾梗死和脾臟血流減少。 結論 腹腔鏡下脾動脈結扎術是治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥的有效方式。

腹腔鏡； 脾動脈結扎術； 脾功能亢進； 兒童； 血小板減少癥

脾功能亢進是由各種原因導致的脾臟腫大伴血細胞過多消耗引起的一種臨床綜合征。由于小兒疾病有其自身的特性，小兒脾功能亢進的病因也與成人有所不同。小兒脾功能亢進的常見病因包括：門靜脈高壓和血液系統(tǒng)疾病(如遺傳性球形紅細胞增多癥)，其中以門靜脈高壓多見。肝外門靜脈梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction, EHPVO)是引起小兒門靜脈高壓的常見原因之一，66.0%～76.5%的小兒門靜脈高壓是由EHPVO引起[1,2]。以往小兒門靜脈高壓性脾功能亢進常采用脾切除術[3]，術后脾功能亢進情況緩解，但由于脾臟在兒童免疫系統(tǒng)中起重要作用，脾切除術后出現爆發(fā)性感染的風險明顯增加，因此，當前小兒門靜脈高壓治療常主張保留脾臟。為達到治療脾功能亢進又保留脾臟免疫功能的目的，選擇性脾動脈栓塞術被應用于小兒脾功能亢進的治療，效果顯著[4,5]，但脾動脈栓塞存在復發(fā)率高和難以把握栓塞面積的缺點[6]。另外，有栓劑外流引發(fā)脾外栓塞的風險。因此，為達到治療脾功能亢進的目的，保留脾臟功能，同時降低門靜脈壓力，脾動脈結扎術被應用于治療脾功能亢進[7]。脾動脈結扎術治療成人門靜脈高壓脾功能亢進報道較多，治療小兒門靜脈高壓性脾功能亢進報道較少。2014年8～12月我科采用腹腔鏡下脾動脈結扎術治療小兒脾功能亢進和血小板減少癥7例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，均為男孩，年齡4.1～9.8歲，平均6.2歲。4例因三系減少、3例因血小板減少就診于我院。2例門靜脈海綿樣變Rex術后伴脾大，1例Carolis病伴脾大，1例先天性肝纖維化伴脾大，3例特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，內科保守治療無效。所有患兒均無上消化道出血表現，上消化道造影示2例食管胃底靜脈輕度曲張(分別為Carolis病和先天性肝纖維化，術中同時行胃冠狀靜脈離斷術治療)。7例患兒一般資料見表1、2。

病例選擇標準：①門靜脈海綿樣變Rex術后脾功能亢進，術中門靜脈造影示分流血管通暢；②門靜脈高壓伴脾功能亢進，未出現上消化道出血，門靜脈測壓<27 cm H2O；③內科保守效果差的血液系統(tǒng)疾病(如自體免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病、地中海性貧血和特發(fā)性血小板減少癥等)，需要行脾切除治療者。

表1 7例一般資料

1.2 方法

仰臥位，全麻插管后，左上腹抬高。于肚臍縱行劈開1.5～2.0 cm，經臍部切口提出小腸，經腸系膜上靜脈分支靜脈置管，測壓及造影，明確門靜脈壓力和門靜脈系統(tǒng)血管情況(圖1)。于臍部及左右上腹部，各置入4個5 mm trocar，探查脾臟和肝臟情況。胃結腸韌帶用超聲刀打開，將胃后壁懸吊于前腹壁(圖2)；助手將脾臟抬起，暴露胰腺，于胰腺上緣動脈搏動最明顯處找到脾動脈，用電鉤游離脾動脈周圍軟組織，暴露脾動脈；用Hem-o-lok將脾動脈結扎(圖3)。在脾門處游離脾靜脈分支，用Hem-o-lok結扎脾門處脾靜脈分支血管，使脾臟淤血面積達50%以上(圖4)。腹腔鏡下可見明顯的脾臟缺血段和血運正常段(圖5)。有胃底靜脈曲張者，游離胃冠狀靜脈，用Hem-o-lok將其兩端結扎，離斷(圖6)。術后測量腸系膜上靜脈壓力。術后隨訪采用超聲和CT評估脾臟大小和脾梗死情況，檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能和血氨。

2 結果

所有手術均成功完成，無中轉開放手術者。手術時間120～150 min，平均126 min；術中出血量10～20 ml，平均15 ml。無一例輸血患兒。術后住院時間4～11 d，平均6.6 d。術后脾臟長徑較術前明顯減小[(13.6±2.6)cm vs.(15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；術后脾臟厚徑較術前明顯減小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。4例“三系減少”患兒脾動脈結扎后腸系膜上靜脈壓力為(17.3±3.0)cm H2O，較術前明顯降低(21.7±5.2)cm H2O(t=3.402，P=0.042)。2例Rex術后患兒術中門靜脈造影證實分流血管通暢(圖7)，遂行脾動脈結扎術。術后B超和CT示所有患兒存在局灶性脾梗死和脾臟血流減少(圖5)。術后4例出現高熱，體溫分別為38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，發(fā)熱持續(xù)時間分別為術后2、4、8、5 d。7例隨訪6.0～10.0個月，平均8.4月，血常規(guī)顯示紅細胞、血小板和白細胞恢復正常；除先天性肝纖維化者肝功能異常外，其他患兒術后肝功能均正常；術后凝血功能正常(表2)。

圖1 術中腸系膜上靜脈造影顯示門靜脈海綿樣變，脾靜脈及各分支靜脈顯影 圖2 將胃后壁懸吊于前腹壁 圖3 于胰腺上緣游離脾動脈，用Hem-o-lok將脾動脈結扎 a.結扎前；b.結扎后圖4 結扎脾下極動靜脈 圖5 術后脾臟顏色變化，可見明顯的缺血區(qū)(a)；術后1個月CT示局灶性脾梗死(b) 圖6 結扎胃冠狀靜脈 圖7 Rex術后腸系膜上靜脈造影顯示分流血管通暢

3 討論

目前，關于治療小兒脾功能亢進的報道較少，主要以脾切除術為主；成人脾功能亢進的治療方法包括：脾切除術、脾動脈栓塞術、熱消融術等。脾切除術可以有效緩解脾功能亢進，但對于免疫系統(tǒng)尚在發(fā)育階段的兒童來說，脾切除術后發(fā)生爆發(fā)性感染的風險明顯增加。另外，全脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的概率達80%，如不及時診治將危及患者生命[8，9]。因此，當前在治療小兒門靜脈高壓方面，有些專家主張保留脾臟。但對于如何在降低門靜脈壓力的同時，又治療了脾功能亢進，是當前需要解決的問題。門靜脈高壓性脾功能亢進患者脾動脈血流量增加是影響脾腫大和脾功能亢進程度的重要因素[10]。因此，減少脾動脈血流量，有助于改善脾大和脾功能亢進。

表2 7例術前和術后6個月血常規(guī)、生化、凝血功能及血氨結果

30%～60%的脾容積被栓塞可以達到滿意的治療效果[11]，且脾功能亢進復發(fā)風險與脾臟被栓塞體積呈負相關，栓塞體積<50%有脾功能亢進復發(fā)的風險[4]。本研究結扎脾動脈減少入脾血流，并選擇性結扎脾門處脾靜脈分支血管，使脾梗死面積達到50%～70%，術后4例門靜脈高壓脾功能亢進患兒血常規(guī)顯示WBC、PLT和RBC恢復正常。由此表明，脾臟血管大部結扎術有利于緩解脾功能亢進狀態(tài)。Kumpe等[5]報道11例栓塞70%～80%脾臟，術后9例出現脾實質再生。由于本研究隨訪時間較短，例數較少，術后脾臟再生情況還有待進一步研究。本組3例ITP術后血小板升至正常狀態(tài)，表明脾動脈結扎術在治療血液系統(tǒng)疾病導致的血小板減少方面有一定效果。

正常人門靜脈血流20%～30%來自脾動脈，而門靜脈高壓癥脾亢患者脾動脈血流量增加，進一步加重門靜脈高壓，因此，減少脾動脈血流對降低門靜脈壓力有重要作用。結扎脾動脈，減少入脾血流的同時導致脾臟回流入門靜脈血流減少，因此，有降低門靜脈壓力的作用。本研究中，脾動脈結扎后腸系膜上靜脈壓力為(17.3±3.0)cm H2O，較術前明顯降低(21.7±5.2)cm H2O(P=0.042)。門靜脈高壓不伴有上消化道出血的脾功能亢進，可選擇行該術式治療，同時術中結扎食管胃底靜脈預防食管胃底靜脈曲張出血。

脾動脈栓塞導致門靜脈血流顯著降低和血小板急劇升高，增加門靜脈血栓形成的風險[12，13]。脾切除后血栓發(fā)生率明顯高于栓塞術，通常認為血栓是由脾靜脈斷端形成并向門靜脈系統(tǒng)內延伸，如得不到有效診治，將加重門靜脈高壓。因此，如何在緩解脾功能亢進的同時減少血栓形成的機會，是本研究考慮的問題之一。本術式一方面結扎脾動脈減少入脾血流，緩解脾功能亢進和門靜脈高壓狀態(tài)；另一方面，結扎部分脾動靜脈分支，導致該部分脾臟梗死，繼而剩余脾臟供血并未因脾動脈結扎而導致入脾血流明顯減少，由此避免血流減少引發(fā)的血栓形成發(fā)生。術中觀察術后結扎部分脾動靜脈分支的脾臟顏色明顯變暗，而剩余脾臟顏色與術前無明顯變化(圖5a)，表明該術式在減少入脾血流的同時，有效保存部分脾臟的供血。另外，術后對血小板>300×109/L患兒給予口服阿司匹林和雙嘧達莫抗凝治療，避免血栓形成。

術后脾梗死是重要并發(fā)癥，嚴重者出現脾膿腫。脾動脈栓塞術治療脾功能亢進的重要作用就是誘發(fā)部分脾臟梗死，達到緩解脾功能亢進的目的[14]。因此，局灶性脾梗死的出現有助于緩解脾功能亢進。術后患兒常伴有高熱表現，可給予物理降溫，藥物退熱等保守治療，若患兒WBC明顯升高并伴有C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)明顯升高，可結合藥物敏感實驗給予敏感抗生素治療，必要時給予丙種球蛋白支持治療，避免脾膿腫導致的感染性休克。本組1例患兒術后持續(xù)高熱不退，WBC最高19.0×109/L，CRP 80 mg/L，血小板420×109/L，并伴有明顯左上腹部疼痛，B超和CT提示脾梗死，腹腔和胸腔積液，考慮脾梗死伴發(fā)脾膿腫可能，給予美羅培南抗炎治療和丙種球蛋白支持治療5 d，同時口服阿司匹林和雙嘧達莫抗凝治療，患兒體溫正常，血常規(guī)顯示WBC和C反應蛋白正常。

本術式的適應證：①門靜脈高壓伴脾功能亢進，未出現上消化道出血，門靜脈測壓27 cm H2O以下者；②內科保守效果差的血液系統(tǒng)疾病(如自體免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病、地中海性貧血和特發(fā)性血小板減少癥等)，需要行脾切除治療者[15]；③門靜脈海綿樣變Rex術后脾功能亢進，術中門靜脈造影示分流血管通暢者。術中均行腸系膜上靜脈測壓，術前腸系膜上靜脈壓力為15～25 cm H2O，平均21.7 cm H2O，而門靜脈高壓伴有上消化道出血的腸系膜上靜脈測壓為(34.1±7.2)cm H2O[16]，因此，術前監(jiān)測腸系膜上靜脈壓力能合理的決定手術方式，若腸系膜上靜脈壓力>27 cm H2O，不適于該手術治療，應行Rex手術或其他分流手術治療。對于伴有胃底靜脈曲張者，術中應行胃底靜脈結扎術治療，避免消化道出血出現。

本術式的優(yōu)點：①結扎脾動脈，減少入脾血流，導致脾臟縮小，緩解脾大癥狀；②入脾血流減少導致脾靜脈回流減少，繼而導致門靜脈系統(tǒng)血流減少，緩解門靜脈壓力；③入脾血流減少導致紅細胞、血小板和白細胞在脾臟破壞減少，緩解脾功能亢進和血小板減少情況；④腹腔鏡輔助脾動脈結扎術創(chuàng)傷小，術后恢復快，切口美觀；⑤保留脾臟，同時也保留脾臟免疫功能，避免脾切除術后爆發(fā)性感染的風險；⑥手術操作簡單，較脾切除術創(chuàng)傷小，對于巨脾不能行腹腔鏡手術切除的患兒，可實現微創(chuàng)手術治療的效果。

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(修回日期：2015-08-28)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Splenic Artery Ligation in the Treatment of Hypersplenism and Thrombocytopenia in Children

ZhangJinshan,LiLong,LiQi.

DepartmentofPediatricSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the effectiveness and feasibility of laparoscopic splenic artery ligation in the treatment of hypersplenism and thrombocytopenia in children. Methods From August 2014 to December 2014, four children with hypersplenism and three children with ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura) were treated in our hospital. Laparoscopic splenic artery ligation was performed in all the patients. During the operation, the gastric colon ligament was cut with an ultrasonic knife, and the gastric wall was suspended to expose the pancreas and the spleen. The splenic artery was ligated at the upper edge of pancreas closing to the splenic hilum. The splenic venous branches were dissected and ligated at the splenic hilum by using the Hem-o-lok, which leaded to an area of splenic infarction more than 50%. Results The laparoscopic splenic artery ligation was successfully performed in all the patients, without conversion to open surgery. The operative time was 120-150 min (mean, 126 min), and the intraoperative blood loss was 10-20 ml (mean, 15 ml). No patient underwent blood transfusion. The length of postoperative hospital stay varied from 4 to 11 days (mean, 6.6 days). The splenic length significantly decreased postoperatively [(13.6±2.6) cm vs. (15.1±1.7) cm,t=3.199,P=0.049], and so was the splenic thickness [(3.8±1.0) cm vs. (4.1±0.8) cm，t=3.703,P=0.034]. Partial splenic infarction and decreased splenic blood flow were found in the 7 patients by postoperative ultrasound. After surgery, four children suffered from fever, which were 38.8 ℃, 39.0 ℃, 38.6 ℃, and 39.2 ℃, with the duration of fever of 2, 4, 8, and 5 days, respectively. All the patients were followed-up for 6-10 months (mean, 8.4 months). The complete blood cell count was within normal range. Conclusion The laparoscopic splenic artery ligation is an effective treatment for hypersplenism and thrombocytopenia in children.

Laparoscopy; Splenic artery ligation; Hypersplenism; Children; Thrombocytopenia

首都兒科研究所培育計劃基金(培育-14年-05)；北京市優(yōu)秀人才青年骨干項目(201400002149G224)；領軍人才(領軍人才-李龍-201311)

R726.1

A

1009-6604(2015)12-1075-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.006

2015-06-18)

**通訊作者,E-mail：lilong23@126.com