戴曉江 張玉新 康慧鑫 張紅兵 曾松華 郄文斌 宋丹丹 邱小文 唐柚青 金 迪 吳良平

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院甲乳糖尿病外科，廣州 510010)

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·臨床研究·

腹腔鏡下胃旁路手術(shù)治療重度肥胖(BMI≥35)2型糖尿病*

戴曉江 張玉新 康慧鑫 張紅兵 曾松華 郄文斌①宋丹丹②邱小文③唐柚青④金 迪③吳良平**

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院甲乳糖尿病外科，廣州 510010)

目的 探討腹腔鏡下胃旁路手術(shù)治療重度肥胖(體重指數(shù)≥35)2型糖尿病的有效性。 方法 2012年6月～2013年6月，參照《中國2型糖尿病防治指南(2010)》選擇體重指數(shù)(BMI)≥35、病史<15年且藥物治療或使用胰島素難以滿意控制血糖及并發(fā)癥的36例重度肥胖2型糖尿病患者實施腹腔鏡胃旁路手術(shù)，并隨訪1年。 結(jié)果 術(shù)后1、3、6、12個月體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽、餐后2 h血糖、餐后2 h胰島素、餐后2 h C肽、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、多余體重減少百分比(%EWL)與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.01)。術(shù)后1年胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病完全緩解33例，明顯改善2例，無效1例。有效率97.2%(35/36)。 結(jié)論 腹腔鏡下胃旁路手術(shù)對國人重度肥胖伴2型糖尿病患者是一種有效的減重及降糖方法。餐后血糖下降在降低糖化血紅蛋白中發(fā)揮更加重要的作用。

胃旁路術(shù)； 重度肥胖； 2型糖尿病

肥胖癥和2型糖尿病已經(jīng)成為影響人類生活質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，兩者在發(fā)病機制上密切相關(guān)。對于體重指數(shù)(BMI)>35的重度肥胖癥患者，手術(shù)已經(jīng)成為唯一長期有效的治療方法[1]，而且越來越多的臨床數(shù)據(jù)證明，減重手術(shù)除了可以有效減輕體重外，對其伴發(fā)的代謝綜合征亦有明顯療效[2～4]，尤其是2型糖尿病。由于歐美與亞洲人種的差異，國人重度肥胖癥的患病率遠低于國外，因此，絕大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)仍來自歐美國家。本研究回顧性分析2012年6月～2013年6月我們應(yīng)用腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療36例重度肥胖(BMI≥35)2型糖尿病患者隨訪資料，探討腹腔鏡下胃旁路手術(shù)對于國人重度肥胖2型糖尿病患者的有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

參照《中國2型糖尿病防治指南(2010)》[5]手術(shù)適應(yīng)證選擇病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：BMI<35；接受其他減重手術(shù)(腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)或腹腔鏡下胃綁帶術(shù))；未伴發(fā)2型糖尿病；未按規(guī)定時間隨訪滿12個月。

本組36例，男12例，女24例。年齡16～53歲，(37.3±12.9)歲。BMI 35.49～44.98，(40.95±3.1)；體重99～130 kg，(114.6±8.9)kg；腰圍112～135 cm，(121.3±7.3)cm；臀圍116～137 cm，(126.9±6.7)cm；腰臀比0.89～1.10(0.96±0.07)。2型糖尿病病史0.5～12年，(6.3±3.5)年；術(shù)前內(nèi)科治療使用胰島素10例(27.8%)，口服藥物12例(33.3%)，未治療14例(38.9%)?？崭寡?fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)4.2～12.0 mmol/L，(7.13±2.20)mmol/L；餐后2 h血糖9.80～22.09 mmol/L，(13.26±5.88)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)4.2%～12.0%，7.17%±1.49%。伴高血壓11例，高血脂17例，睡眠呼吸暫停綜合征36例(重度21例，輕度15例)，高尿酸血癥15例，脂肪肝10例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生實施。氣管插管全身麻醉，平臥位雙腿分開，頭高腳低傾斜45° ，CO2氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用四孔法。使用自制肝臟拉鉤懸吊肝臟左葉，顯露His角，以電鉤自左側(cè)膈肌腳外側(cè)緣切開淺面漿膜，游離賁門左側(cè)；自胃左血管第二分支下使用超聲刀切開小網(wǎng)膜，分離后顯露胃后壁，置入內(nèi)鏡直線切割閉合器橫向離斷胃小彎(4.0 cm)，之后向His角方向繼續(xù)使用內(nèi)鏡直線切割閉合器離斷胃體直至His角，形成15～30 ml的小胃囊，并使用電鉤做一直徑0.5 cm開口。提起大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸顯露Treitz韌帶，測量空腸100 cm并用電鉤做一直徑0.5 cm開口，置入內(nèi)鏡直線切割閉合器行結(jié)腸前胃小囊空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑1.5～2.0 cm；緊貼胃腸吻合口閉合離斷近端小腸，小腸殘端使用電鉤做一直徑0.5 cm開口。自胃腸吻合口開始測量遠端小腸100 cm，使用電鉤做一直徑0.5 cm開口，與近端小腸殘端行側(cè)側(cè)吻合，并關(guān)閉共同開口。不可吸收線關(guān)閉小腸系膜裂孔及Peterson裂孔；3-0薇喬線縫合胃腸吻合共同開口。去除肝臟拉鉤，仔細止血后，拔出穿刺器并縫合各切口，放置腹腔引流管1根經(jīng)左下trocar孔引出，術(shù)畢。

1.3 圍手術(shù)期處理及術(shù)后指導(dǎo)

術(shù)后囑患者早期下床活動或使用下肢氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓。第2天排氣后開始少量飲水及進食流質(zhì)，待傷口愈合良好、排氣排便后出院，一般5天左右。術(shù)后3個月內(nèi)要求患者嚴(yán)格遵循由清流-流質(zhì)-半流-固體食物的漸進過程；重度睡眠呼吸暫停綜合患者使用輔助呼吸機直至癥狀明顯改善；要求患者第1年術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)診，之后每年復(fù)診一次；常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑2個月；長期補充復(fù)合維生素、鈣、鐵、葉酸及微量元素。

1.4 術(shù)后評估指標(biāo)

①物理指標(biāo)，包括體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比，多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)；②糖代謝指標(biāo)，包括空腹、餐后2小時血糖和HbA1c；③胰島細胞功能指標(biāo)，包括空腹、餐后2小時胰島素及C肽，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)。

手術(shù)治療2型糖尿病的臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn)[6]如下。①無效：血糖、HbA1c與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。②明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c<7.5%。③部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c<7.0%；FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L；須保持1年以上。④完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c<6.5%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；須保持1年以上。⑤長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

36例均成功實施腹腔鏡下胃旁路手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間105～197 min，(131.0±43.9)min；出血量30～160 ml，(51.3±19.5)ml；術(shù)后排氣時間1～3 d，(2.1±0.7)d；術(shù)后住院時間3～6 d，(4.2±1.0)d。36例均按要求于術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)診。術(shù)后短期并發(fā)癥：腹腔出血1例，術(shù)后4 h腹腔引流量達400 ml，給予800 ml濃縮紅細胞及藥物止血等保守治療治愈；術(shù)后3天麻痹性腸梗阻1例，通過禁食、補液支持治療治愈。術(shù)后1年并發(fā)癥：吻合口炎4例(輕度)，吻合口潰瘍2例(A1期)，均經(jīng)胃鏡診斷，服用質(zhì)子泵抑制劑4周緩解；傾倒綜合征2例，術(shù)后3個月出現(xiàn)，經(jīng)糾正飲食習(xí)慣，間歇服用解痙藥，術(shù)后1年癥狀明顯改善；訴脫發(fā)、乏力4例(3例術(shù)后3個月，1例術(shù)后6個月)，補充蛋白粉、微量元素及加強營養(yǎng)指導(dǎo)緩解。

術(shù)后1個月開始，體重、BMI、腰圍及臀圍等物理指標(biāo)開始不同程度下降(P<0.01)；糖代謝指標(biāo)較術(shù)前亦有顯著下降(P<0.01)，其中餐后2 h血糖的下降幅度明顯大于空腹血糖；胰島素、C肽及胰島素抵抗指數(shù)與術(shù)前比較有明顯改善(P<0.01)。而且上述各項指標(biāo)的下降在術(shù)后前3個月最為顯著，之后下降幅度趨緩。見表1。術(shù)后1年胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的完全緩解率達91.7%(33/36)，有效率97.2%(35/36)，無效率2.8%(1/36)。見表2。

表1 手術(shù)前后各階段各評估指標(biāo)的比較±s,n=36)

*與術(shù)前相比(%EWL為術(shù)后1個月相比)，P<0.01

表2 術(shù)后各階段手術(shù)對糖尿病的療效[n(%)]

3 討論

減重手術(shù)開始于20世紀(jì)60年代，隨著對肥胖伴發(fā)病危害認識的深刻，減重外科醫(yī)生關(guān)注的焦點也逐漸從單純的體重丟失轉(zhuǎn)向?qū)Ψ逝职Y伴發(fā)病，尤其是2型糖尿病的治療效果上來。近年來，多項回顧性研究也證明了減重手術(shù)可以有效控制血糖，甚至達到長期緩解。目前減重的主流術(shù)式包括胃袖狀切除術(shù)及胃旁路術(shù)，胃袖狀切除術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少、符合生理、學(xué)習(xí)曲線較短的優(yōu)點，近年來開展例數(shù)逐年上升，其治療2型糖尿病的緩解率在84.7%左右[7]，但是由于其缺乏“后腸機制”效應(yīng)，故一般適用于年輕、糖尿病病史短、胰島素抵抗為主的患者[1]。胃旁路術(shù)綜合了限制食物攝入和減少食物吸收的原理，同時可以有效激發(fā)“腸-胰島軸”效應(yīng)以改善胰島細胞功能，減肥及降糖效果更加顯著，被認為是重度肥胖癥伴2型糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[8]。

本研究證實，胃旁路手術(shù)對國人重度肥胖伴2型糖尿病患者也是一種有效的減重及降糖方法。術(shù)后12個月%EWL為34.13%±9.14%，伴發(fā)的2型糖尿病完全緩解率達91.7%(33/36)，有效率97.2%(35/36)。國人的肥胖特點為腹型肥胖，即以腹內(nèi)脂肪堆積為主，歐美以“梨型”肥胖為主，肥胖伴發(fā)病包括2型糖尿病的發(fā)生不僅與體內(nèi)總脂肪量有關(guān)，更與脂肪組織的局部分布，尤其是腹內(nèi)脂肪的堆積有密切關(guān)系。本組隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后腰圍減少最為明顯，即以腹內(nèi)脂肪丟失為主，這可能是國內(nèi)外2型糖尿病治療效果差異的主要因素。但是本研究中血糖的下降與體重的下降并不平行：術(shù)后1～6個月體重下降最為明顯，10～12個月體重下降趨于平緩；而術(shù)后血糖的下降速度遠遠快于體重丟失，在術(shù)后3～6個月血糖已經(jīng)趨于穩(wěn)定并得到維持，其中6例(16.7%)患者更是在術(shù)后1周血糖即恢復(fù)正常，完全擺脫內(nèi)科藥物治療。這提示我們，術(shù)后早期血糖的下降可能與飲食控制及胃腸激素改變關(guān)系密切，體重減輕并非早期降糖療效的主要影響因素。

胃腸激素的改變被認為是胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的重要機理[9～11]。大部分學(xué)者認為減重手術(shù)后食物迅速進入小腸，可以刺激末端回腸、結(jié)腸及直腸的L細胞分泌胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)。GLP-1一方面可以減少胰島細胞凋亡[12]，另一方面通過腺苷酸環(huán)化酶依賴機制引起胰島素基因的轉(zhuǎn)錄，增加胰島素mRNA水平，從而促進胰島素合成。但在本組隨訪中術(shù)后血胰島素和C肽逐步下降，而HOMA-IR明顯降低(P<0.01)，與術(shù)前比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此我們認為，在后期除了熱量的攝入吸收減少以外，體重丟失后胰島素敏感性的提高是維持長期療效更加重要的機制。

本研究還觀察到，餐后2 h血糖的下降幅度遠遠高于空腹血糖，甚至有5例(13.9%)術(shù)后空腹血糖高于正常值，但是餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均正常，因此我們推測餐后血糖的下降在降低糖化血紅蛋白中發(fā)揮更加重要的作用。糖化血紅蛋白是反映糖尿病患者近3個月血糖平均水平的有效指標(biāo)，穩(wěn)定性好，變異性小，不易受短期生活方式改變的影響，國際上也通常使用糖化血紅蛋白來評估血糖控制是否達標(biāo)，因此，對這部分患者而言，盡管空腹血糖仍然超標(biāo)，但手術(shù)已經(jīng)起到了治療作用。

通過減重手術(shù)治療肥胖型2型糖尿病的臨床效果已經(jīng)得到大量臨床資料的驗證[13～15]，其中胃旁路手術(shù)可以兼顧減重和降糖的雙重效果，仍應(yīng)是治療重度肥胖伴2型糖尿病患者的首選術(shù)式。但是由于國人與歐美人種的差異，在治療效果及手術(shù)適應(yīng)證方面還有所區(qū)別，因此還需更多的臨床證據(jù)予以驗證。而在治療機理研究、遠期療效觀察等方面則還有更多的工作需要完善。

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(修回日期：2015-08-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Gastric Bypass Surgery for Severe Obesity (BMI≥35) with Type 2 Diabetes Mellitus

DaiXiaojiang,ZhangYuxin,KangHuixin,etal.

ThyroidandDiabetesSurgeryCenter,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510010,China

WuLiangping,E-mail:drwulp@163.com

Objective To investigate the efficacy of laparoscopic gastric bypass surgery for severe obesity (BMI≥35) with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods According to the Type 2 Diabetes Prevention Guidelines of China (2010), 36 cases of severe obesity with type 2 diabetes were selected to undergo gastric bypass surgery. Follow-up data of the 36 patients (BMI≥35) with uncontrolled type 2 diabetes less than 15 years length between June 2012 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results The body weight, BMI, waist circumference, hip circumference, waist-hip ratio, fasting plasma glucose, fasting insulin, fasting C-peptide, 2 h postprandial blood glucose, 2 h postprandial insulin, 2 h postprandial C-peptide, glycosylated hemoglobin, homeostasis model assessment for insulin resistance (HOMA-IR), and percentage of excess weight loss (%EWL) at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively were significantly improved (P<0.01) as compared to preoperative levels. The number of complete remission, partial remission and non-effect for T2DM was 33, 2, and 1, respectively, at 1 year after surgery. The total effective rate was 97.2% (35/36). Conclusions Laparoscopic gastric bypass surgery is an effective method of treatment to reduce weight and control blood glucose for severely obese patients with type 2 diabetes. Decrease of postprandial blood glucose plays a more important role in reducing glycated hemoglobin.

Gastric bypass surgery; Severe obesity; Type 2 diabetes mellitus

廣東省自然科學(xué)基金(No.S2011010000472);廣州市科技計劃項目(No.201508020002)

R656.6+1

A

1009-6604(2015)11-1007-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.014

2015-04-14)

**通訊作者，E-mail:drwulp@163.com

①麻醉科

②內(nèi)分泌科

③營養(yǎng)科

④ICU