胡 巖 齊 燦 馬立新 郭付臣

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

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·臨床研究·

非膀胱鏡非麻醉下小兒輸尿管雙J管取出術(shù)與膀胱鏡下取管的對(duì)比研究*

胡 巖 齊 燦**馬立新①郭付臣

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

目的 探討非膀胱鏡非麻醉下小兒輸尿管雙J管取出術(shù)的可行性。 方法 2014年1月～2015年5月留置輸尿管雙J管患兒50例，年齡10個(gè)月～8歲，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成改良組和傳統(tǒng)組各25例。改良組水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，用絲線圈經(jīng)導(dǎo)尿管取出雙J管；傳統(tǒng)組靜脈吸入復(fù)合麻醉，F(xiàn)6或F8膀胱鏡下取出雙J管。比較2組成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排尿不適以及鏡下血尿等指標(biāo)。 結(jié)果 改良組成功取出23例，失敗2例，傳統(tǒng)組25例均成功取出，二者成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)，P=0.490)。改良組和傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間分別為(14.3±3.6)和(40.2±4.1)min(t=-23.630,P=0.000)，住院時(shí)間分別為(1.2±0.4)和(2.7±0.6)d(t=-11.320,P=0.000)，術(shù)后排尿不適分別為1例(4%)和8例(32%)(χ2=4.334,P=0.037)，鏡下血尿分別為1例(4%)和9例(36%)(χ2=5.484，P=0.019)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 非膀胱鏡非麻醉下小兒輸尿管雙J管取出術(shù)安全、可行、有效，值得臨床推廣。

小兒； 輸尿管雙J管； 膀胱鏡； 麻醉； 腎積水

輸尿管雙J管置入術(shù)作為腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石等手術(shù)的輔助治療，臨床應(yīng)用越來越廣泛，完成引流及支架作用后需要取出體外。小兒輸尿管雙J管取出術(shù)以往均需在麻醉狀態(tài)經(jīng)膀胱鏡完成，麻醉、手術(shù)均有相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)的可能[1～5]。我院2013年12月開始使用絲線圈經(jīng)導(dǎo)尿管行非膀胱鏡非麻醉下小兒輸尿管雙J管取出術(shù)，獲得成功，于2014年1月～2015年5月設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將其與傳統(tǒng)膀胱鏡手術(shù)取出進(jìn)行比較，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎盂離斷成形術(shù)、輸尿管吻合術(shù)或輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置輸尿管雙J管患兒50例，術(shù)前均行B超或X線檢查，證實(shí)體內(nèi)輸尿管雙J管位置正常。年齡10個(gè)月～8歲，均為術(shù)后6周取雙J管。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和傳統(tǒng)組，各25例，均經(jīng)患者家屬知情同意。2組一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組一般資料比較(n=25)

1.2 方法

1.2.1 取出雙J管的方法

改良組：患兒入治療室，給予10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，仰臥位，兩腿分開。自制取管器械：將4-0聚丙烯線對(duì)折，尾端穿入F6(3歲以下)或F8(3歲以上)導(dǎo)尿管，并經(jīng)導(dǎo)尿管尾端腔內(nèi)引出至其頭端，聚丙烯線尾端超出導(dǎo)尿管末端15 cm。常規(guī)導(dǎo)尿消毒、鋪單，導(dǎo)尿管涂石蠟油后置入尿道，尿管末端超過尿道內(nèi)口即可。尿管置入尿道長(zhǎng)度可參考：男孩1歲以下5～6 cm，1～3歲7～8 cm，3～8歲8～10 cm；女孩1歲以下2 cm，1～3歲3 cm，3～8歲3～4 cm。尿管置入成功后，將聚丙烯線經(jīng)導(dǎo)尿管腔內(nèi)推入10 cm，使線與導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)形成環(huán)狀，左手固定導(dǎo)尿管，右手輕拽聚丙烯線，當(dāng)收線過程中遇到阻力后逐漸將導(dǎo)尿管和聚丙烯線一并拉出尿道，即可見輸尿管雙J管尾端自尿道拖出，緩慢拔出輸尿管雙J管完成手術(shù)(圖1)。一次操作未能取出雙J管，可經(jīng)尿管重復(fù)推入聚丙烯線1～2次套拉取管，如3次未將輸尿管雙J管取出，視為失敗，改為膀胱鏡下取管。牽拉線過程中如無阻力，勿將線全部拉出導(dǎo)尿管，當(dāng)線尾超出導(dǎo)尿管尾端10 cm時(shí)，線頭端已進(jìn)入導(dǎo)尿管，套拉失敗時(shí)再次將線重新置入導(dǎo)尿管套拉，避免反復(fù)置入尿管，給患兒帶來痛苦。

傳統(tǒng)組：患兒入手術(shù)室，行靜脈吸入復(fù)合麻醉，截石位，常規(guī)消毒、鋪單，連接膀胱鏡成像系統(tǒng)，根據(jù)患兒年齡使用F6或F8膀胱鏡，經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi)，鏡下鉗夾輸尿管雙J管末端，退鏡將輸尿管雙J管取出體外(圖2)。

圖1 改良組用絲線圈經(jīng)導(dǎo)尿管取出雙J管 圖2 傳統(tǒng)組經(jīng)膀胱鏡取出雙J管

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功為取出雙J管。手術(shù)時(shí)間為患兒入手術(shù)室或治療室至離室(包括麻醉時(shí)間)。排尿疼痛不適：3歲以上患兒可清晰描述術(shù)后有無排尿疼痛不適，囑家長(zhǎng)密切觀察詢問患兒并記錄；3歲以下患兒以排尿時(shí)哭鬧體現(xiàn)排尿不適。鏡下血尿：術(shù)后第一日尿紅細(xì)胞>3個(gè)/高倍視野(HPF)[6]。住院時(shí)間：為總住院時(shí)間，術(shù)后血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱等臨床癥狀可以出院。

2 結(jié)果

改良組成功23例(92%)，2例失敗改經(jīng)膀胱鏡取出雙J管，鏡下見輸尿管雙J管末端超出輸尿管內(nèi)口僅1 cm，傳統(tǒng)組全部成功(100%)，二者成功率差異無顯著性(Fisher檢驗(yàn)，P=0.490)。成功者中改良組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)后排尿不適和鏡下血尿亦明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

輸尿管雙J管是目前泌尿系統(tǒng)常用的內(nèi)引流器材，具有內(nèi)引流和支撐的雙重作用[7,8]。不僅能有效解除上尿路梗阻，充分引流尿液，還可以保護(hù)腎臟，減少術(shù)后感染、漏尿以及預(yù)防術(shù)后管腔狹窄的發(fā)生[9]。隨著小兒泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管雙J管置入病例與日俱增，腹腔鏡下腎盂離斷成形術(shù)、輸尿管吻合術(shù)、輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)等，均需留置輸尿管雙J管，以預(yù)防輸尿管狹窄或梗阻，在完成引流及支撐作用后需拔出體外[9]。以往均需住院后預(yù)約手術(shù)，完善術(shù)前多項(xiàng)檢查以評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需抽血化驗(yàn)及X線、超聲等檢查，對(duì)患兒身體及心理帶來創(chuàng)傷[10]。

膀胱鏡下輸尿管雙J管取出術(shù)盡管實(shí)際手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，但因小兒不能配合手術(shù)，也需要靜脈吸入全身麻醉。術(shù)后可能發(fā)熱，出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，考慮患兒術(shù)前有潛在上呼吸道感染可能，麻醉喉罩插管刺激咽喉部，術(shù)前皮膚消毒，操作過程身體接觸水流，術(shù)后抵抗力低下誘發(fā)上呼吸道感染加重，需給予抗病毒及對(duì)癥治療，增加住院時(shí)間和費(fèi)用[11]。本研究傳統(tǒng)組患兒術(shù)后8例有排尿疼痛不適感，術(shù)后2～3天癥狀緩解；鏡下血尿亦較改良組明顯。以上癥狀的出現(xiàn)與膀胱鏡侵入操作有關(guān)。手術(shù)操作雖僅需2～3分鐘，卻需繁瑣的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉過程，麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥均需加以預(yù)防，因此探索一種取出小兒輸尿管雙J管更為安全、有效的治療方法實(shí)屬必要。

我們經(jīng)過臨床研究和應(yīng)用，自制改良導(dǎo)尿管，非膀胱鏡非麻醉下即可取出小兒輸尿管雙J管，并已經(jīng)逐步由手術(shù)室麻醉狀態(tài)過渡到病房治療室進(jìn)行操作，非膀胱鏡非麻醉狀態(tài)下完成25例，僅2例失敗，術(shù)中膀胱鏡下觀察，輸尿管雙J管末端超出輸尿管內(nèi)口僅1 cm，膀胱內(nèi)雙J管長(zhǎng)度過短是造成改良法取管困難的主要原因。因此，置雙J管時(shí)應(yīng)評(píng)估患兒輸尿管長(zhǎng)度，我們建議使用公式：小兒輸尿管長(zhǎng)度=0.175×身長(zhǎng)(cm)-1[12]。選用合適的輸尿管雙J管，寧長(zhǎng)勿短，一是利于日后拔管，二是可減輕膀胱刺激癥狀。該技術(shù)操作熟練后在非麻醉狀態(tài)下完成，充分體現(xiàn)了該方法的實(shí)用價(jià)值。導(dǎo)尿管較膀胱鏡具有更強(qiáng)的順應(yīng)性，對(duì)尿道的損傷較硬性膀胱鏡明顯減小，術(shù)后較少出現(xiàn)排尿疼痛、鏡下血尿，治療依從性明顯提高。

總之，使用自制改良導(dǎo)尿管在10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜即可完成治療，使一項(xiàng)以往需在手術(shù)室麻醉下方能完成的手術(shù)過渡為病房治療室或門診的治療，操作簡(jiǎn)便易行，治療費(fèi)用明顯降低，很大程度減輕了患兒手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，較少醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療成本，具有很高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣。

1 高曉蕓，徐 迪，賀曉偉，等.UPJO所致小兒重度腎積水的診斷和治療方法研究.重慶醫(yī)學(xué),2015，44(14)：1974-1976.

2 董 武.小兒先天性重度腎積水的外科治療分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(27)：15-17.

3 Orikasa S.Congenital hydronephrosis.Ryoikibetsu Shokogun Shirizu,1997,16 Pt 1:387-395.

4 Petrovski M,Simeonov R,Todorovikj L,et al.Congenital hydronephrosis:disease or condition?Prilozi,2014,35(2):123-130.

5 王東文，張旭輝，曹曉明，等.改進(jìn)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)(附65例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2)：152-154.

6 張 略.尿液紅細(xì)胞、白細(xì)胞干化學(xué)法檢測(cè)與鏡檢結(jié)果的對(duì)比分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(1)：18-20.

7 高 平.輸尿管支架管在128例泌尿系疾病患者中的應(yīng)用分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(10)：1628-1629.

8 唐維寅，夏術(shù)階.輸尿管支架管對(duì)上尿路影響的研究進(jìn)展.臨床泌尿外科雜志,2012,27(9)：711-716.

9 趙 勇，唐 華.輸尿管支架管相關(guān)癥狀的防治.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(10)：2746-2748.

10 范清秀，趙 納，黃利娥.腎盂輸尿管成形留置雙J管術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.全科護(hù)理,2015,13(2)：162-163.

11 肖珂青，肖 梅，杜向陽，等.上呼吸道感染患兒全身麻醉后致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(16)：4121-4122.

12 Cussen LJ.Dimensions of the normal ureter in infancy and childhood.Invest Urol,1967,5(2):164-178.

(修回日期：2015-08-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study Between Cystoscopic Removal of Pediatric Ureteral Double-J Tube Without Anesthesia and Traditional Method

HuYan,QiCan,MaLixin,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

QiCan,E-mail:doctercanqi@126.com

Objective To investigate the feasibility of cystoscopic removal of pediatric ureteral double-J tube by means of operation without anesthesia. Methods We chose 50 children with ureteral double-J tube, aged between 10 months and 8 years old, from January 2014 to May 2015. The patients were randomly divided into two groups (25 cases in each group). The experimental group were given chloral hydrate composure by enema and the double-J tube was taken out by the urinary catheter with the surgical silk suture. In the control group, the double-J tube was taken out under cystoscope (F6 or F8) in anesthesia. The success rate, operation time, hospital stay, postoperative urination discomfort and microscopic haematuria were compared between the two groups. ResultsThe removal surgery was successfully accomplished in 23 cases in the experimental group, with 2 cases of failure. The removal was successfully completed in all the 25 cases in the control group. The success rates between the two groups were not significantly different (P=0.490). There were statistically significant differences between the experimental group and the control group in operation time [(14.3±3.6) min vs. (40.2±4.1) min,t=-23.630,P=0.000], hospital stay [(1.2±0.4)d vs. (2.7±0.6) d,t=-11.320,P=0.000], postoperative urination discomfort [1 case (4%) vs. 8 cases (32%),χ2=4.334,P=0.037] and microscopic haematuria [1 case (4%) vs. 9 cases (36%),χ2=5.484,P=0.019]. Conclusion Cystoscic removal surgery of pediatric ureteral double-J tube without anesthesia is safe, feasible, and effective, being worthy of clinical promotion.

Pediatric; Ureteral double-J tube; Cystoscope; Anesthesia; Hydronephrosis

河北省2015年醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)研究計(jì)劃(20150554)

R726.1

A

1009-6604(2015)11-1031-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.021

2015-07-01)

**通訊作者，E-mail:doctercanqi@126.com

①(北京鐵路局石家莊鐵路疾病預(yù)防控制所，石家莊 050020)