王立 邵新中 張哲敏 呂莉 許婭莉

腕關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的滑膜關(guān)節(jié)之一，由多個(gè)關(guān)節(jié)面、韌帶相互關(guān)系形成，且周圍組織關(guān)系復(fù)雜。腕關(guān)節(jié)疾患在臨床中也較為常見，尤其是慢性腕關(guān)節(jié)疼痛，在腕關(guān)節(jié)疾患中占有較大的比率，但是缺少準(zhǔn)確的診斷手段。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展以及對(duì)腕關(guān)節(jié)解剖和生理病理變化認(rèn)識(shí)的不斷深入，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越多的應(yīng)用到臨床診療中。目前，針對(duì)腕關(guān)節(jié)疾患，腕關(guān)節(jié)鏡仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院自2012年1月至2014年6月，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療21例慢性腕關(guān)節(jié)疼痛的患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中，男11例，女10例;年齡22～64歲，平均年齡42.3歲;病程6～11個(gè)月，平均8.3個(gè)月。其中三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷8例，尺側(cè)撞擊綜合征2例，腕關(guān)節(jié)炎9例(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，色素絨毛性滑膜炎2例，腕關(guān)節(jié)滑膜炎4例)，腕關(guān)節(jié)游離體2例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上1/3使用氣壓止血帶，選用2.3 mm，30°，關(guān)節(jié)鏡頭(Stryker，美國(guó))，應(yīng)用牽引塔，指套牽引示、中、環(huán)中兩指，腕關(guān)節(jié)中立位，牽引力為4.5～6.0 kg。通常于腕背側(cè)常規(guī)建立3～4、4～5、6R、MCR、MCU入路，出水口為6 U，必要時(shí)加做1～2、STT入路。

1.3 腕關(guān)節(jié)鏡下觀察 腕關(guān)節(jié)鏡下觀察結(jié)包括:橈骨關(guān)節(jié)面、TFCC各部分、腕掌側(cè)韌帶(包括橈舟頭韌帶、長(zhǎng)橈月韌帶、橈舟月韌帶、短橈月韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶)、腕骨間韌帶(包括舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶)，腕骨間關(guān)節(jié)(包括舟月三角骨關(guān)節(jié)面，舟骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面、月三角骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面、舟月三角骨三者之間的關(guān)系、頭狀骨與舟月關(guān)節(jié)面、頭狀骨鉤骨與月骨三角骨關(guān)節(jié)面、舟大小多角骨關(guān)節(jié)面等)。

1.4 腕關(guān)節(jié)鏡下治療

1.4.1 TFCC損傷患者:依據(jù)其損傷的類型，其中PalmⅠA型損傷2例，采用刨削器及射頻器清除游離的撕裂瓣，使其損傷邊緣平整穩(wěn)定。PalmⅠB型損傷6例，依筆者的習(xí)慣，均采用Out-to-Inside方法，用2-0 PDS線對(duì)損傷的TFCC游離緣進(jìn)行縫合修復(fù)。

1.4.2 尺側(cè)撞擊綜合征患者:采用Wafer技術(shù)，使用2.0 mm磨鉆，依據(jù)尺骨小頭正變異的程度，將尺骨小頭進(jìn)行薄層切除，一般切除的長(zhǎng)度為1.0～2.0 mm。

1.4.3 腕關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)游離體患者:則在鏡下觀察滑膜顏色、血管形態(tài)，有無充血、腫脹、增生及結(jié)晶物附著，絨毛形態(tài)及量，有無壞死、鈣化及含鐵血黃素沉著等，置入抓鉗，抓出游離體，于病變集中部位抓取病變滑膜，留送病理。隨后置入2.0 mm刨削器，切除病變滑膜和增生的血管翳，置入射頻器對(duì)清創(chuàng)后的組織邊緣行皺縮，對(duì)出血點(diǎn)行止血。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后切口無需縫合，用無菌粘貼粘固，加壓包扎。TFCC損傷患者術(shù)后長(zhǎng)臂石膏或支具固定前臂中立位6周后行功能康復(fù)鍛煉。其余患者術(shù)后48 h內(nèi)抬高患肢，鼓勵(lì)手指、肘、肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，依據(jù)不同病情分別于術(shù)后行3～6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練。

1.6 功能評(píng)價(jià) 術(shù)前及術(shù)后測(cè)量雙手握力和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，包括屈和伸、橈偏和尺偏、旋前和旋后。采用改良Mayo評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)手術(shù)前后功能比較 術(shù)前患者患側(cè)握力平均為健側(cè)的59.6%(43.2%～68.4%)，術(shù)后平均為78.2%(66.2%～89.7%)。腕關(guān)節(jié)屈伸范圍術(shù)前為(76.0±16.0)°，術(shù)后為(116.0±18.0)°，尺橈偏術(shù)前為(22.0±11.0)°，術(shù)后為(42.0±14.0)°;腕關(guān)節(jié)旋前、旋后活動(dòng)度術(shù)前為(128.0±18.0)°，術(shù)后為(149.0±22.0)°。改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前平均46.7(33～69)，術(shù)后平均80.5(56～95)。依據(jù)改良Mayo評(píng)分，21例患者療效優(yōu)16例，良4例，可1例。見表1。

表1 腕關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能比較 n=21

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均10.6個(gè)月。21例患者中1例患者出現(xiàn)手術(shù)入路感染，經(jīng)換藥后痊愈。1例出現(xiàn)腕背尺側(cè)麻木，康復(fù)理療后術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。

3 討論

腕關(guān)節(jié)組成復(fù)雜，間隙狹小，各個(gè)腕骨間韌帶繁多，常規(guī)的檢查對(duì)診斷腕關(guān)節(jié)疾患缺乏特異性［2］，明確診斷在腕關(guān)節(jié)慢性疾患中一直是個(gè)棘手的問題，TFCC損傷是引起尺側(cè)腕痛的主要原因之一，而腕關(guān)鏡被認(rèn)為是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。雖然部分學(xué)者認(rèn)為高分辨率MRI有助于TFCC損傷診斷與鑒別診斷，但Hobby等［4］通過MRI與腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，MRI且只表現(xiàn)出85%的準(zhǔn)確性和70%的敏感性。首先報(bào)告將腕關(guān)節(jié)鏡用于TFCC損傷的治療，并最先應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡鏡進(jìn)行TFCC的局部清創(chuàng)以來［5，11］，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為TFCC損傷的首選治療方法。目前由Whipple和Short、Ostennan、Trumble創(chuàng)建來的應(yīng)用腕關(guān)鏡評(píng)估和診治治TFCC損傷的技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用［5-7］。

尺側(cè)撞擊綜合征是一種退行性變，是由于過多應(yīng)力持續(xù)作用于尺腕關(guān)節(jié)面上，造成一系列病理及臨床改變。在尺骨中性變異或輕度尺骨正向變異時(shí)，Wafer術(shù)常為首選［8］。手術(shù)損傷小，而且可以通過關(guān)節(jié)鏡鑒別單純TFCC撕裂與尺側(cè)撞擊綜合征。而且對(duì)于診斷不明確或疑難病例，有人提出在行尺骨短縮截骨術(shù)前，先行關(guān)節(jié)鏡檢查以明確診斷和輔助治療的方法，取得了不錯(cuò)的效果［9，10］。

腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)最早由Roth等［11］報(bào)道，隨后Adolfsson等［12］報(bào)道了應(yīng)用該技術(shù)治療腕部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。王凌椿等［13］也相繼報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎，取得較為滿意的療效。腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、滑膜切除徹底、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，克服了開放手術(shù)難以徹底切除腕關(guān)節(jié)滑膜病變的缺點(diǎn)，同時(shí)可避免開放手術(shù)所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥［14］。鏡下微創(chuàng)能最大限度地減少對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的影響;同時(shí)鏡下觀察滑膜形態(tài)直觀準(zhǔn)確，對(duì)部分特異性滑膜表現(xiàn)如等，通過鏡檢即可作出診斷;對(duì)部分缺乏特異性的滑膜病理表現(xiàn)，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、滑膜結(jié)核等，同時(shí)取組織活檢及滑液檢查綜合分析，能明顯提高診斷準(zhǔn)確性。

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