高東旗，吳越洋，李 宏，楊會鎖，甘 露，宋文靜

乙型病毒性肝炎(乙肝)是一種嚴(yán)重危害人們健康的傳染性疾病。全球約20億人感染乙型肝炎病毒(HBV)，約占全球人口的1/3，慢性HBV感染者3．85億，約占全球人口的6%。全球25% ～40%的HBV感染者最終死于肝硬化或肝癌，每年因乙肝相關(guān)死亡75萬例。乙肝發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，已成為和平時期影響我軍戰(zhàn)斗力的因素之一［1-4］。本研究對部隊乙肝發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，旨在建立一套適合我軍的防控乙肝預(yù)警指標(biāo)體系。

1 材料與方法

1.1 通過德爾菲法［5］建立風(fēng)險評估模型中的指標(biāo)框架

1.1.1 調(diào)查表的建立:通過查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)平臺等數(shù)據(jù)網(wǎng)站的有關(guān)資料及有關(guān)乙肝的書籍，并咨詢相關(guān)專業(yè)的專家，初步建立部隊乙肝風(fēng)險因素專家意見咨詢表［6-9］。

1.1.2 專家的選擇:共邀請部隊12名專家參加了此次評估，均從事防疫工作＞10年，具有豐富的工作經(jīng)驗。

1.1.3 調(diào)查過程:共進(jìn)行2輪德爾菲法咨詢。第一輪向?qū)＜野l(fā)放的咨詢表為初步咨詢表，表中包括一級指標(biāo)(目標(biāo)層)1個、二級指標(biāo)(準(zhǔn)則層)5個、三級指標(biāo)(指標(biāo)層)56個。由專家根據(jù)自己的經(jīng)驗對內(nèi)容進(jìn)行評分，對重復(fù)和不完善的地方提出修改意見返回給課題作者。作者根據(jù)專家的反饋意見進(jìn)行修改，做成第二輪調(diào)查表，第二輪調(diào)查表經(jīng)過修改將二級指標(biāo)修改為6個，三級指標(biāo)修改為45個，專家進(jìn)行二次打分修改后，作者根據(jù)專家的評分及建議確定保留一級指標(biāo)1個、二級指標(biāo)5個、三級指標(biāo)41個。

1.2 通過層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)［10-12］確定指標(biāo)的權(quán)重

1.2.1 建立遞階層次結(jié)構(gòu):根據(jù)專家對德爾菲問卷的反饋確定層次結(jié)構(gòu)。

1.2.2 構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣:采用的是Saaty．T．L提出的1～9比率標(biāo)度法，參考第二輪德爾菲調(diào)查表反饋信息構(gòu)建傳染病流行風(fēng)險判斷矩陣，矩陣的構(gòu)建見表1。從參與德爾菲調(diào)查的專家中挑選出5位填寫兩兩比較矩陣。評分標(biāo)準(zhǔn)及其含義見表2。

表1 目標(biāo)分層指標(biāo)成對比較判斷優(yōu)選矩陣示例

1.2.3 計算被比較因素的相對權(quán)重:將矩陣進(jìn)行歸一化處理，對于每一個判斷矩陣計算最大特征根及對應(yīng)特征向量，利用一致性指標(biāo)、隨機(jī)一致性指標(biāo)和一致性比率進(jìn)行一致性檢驗。判斷矩陣系數(shù)時要求專家的評分存在一致性。當(dāng)CR≤0．1時，認(rèn)為判斷矩陣的一致性是可以接受的，當(dāng)CR＞0．1時認(rèn)為矩陣不成立，要舍棄該專家數(shù)據(jù)。

表2 兩兩比較矩陣評分的標(biāo)準(zhǔn)及其含義

1.2.4 計算各層因素的組合權(quán)重:應(yīng)用yaahp6．0和matlab-R2012b軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計算每位專家所列矩陣各個三級指標(biāo)對二級指標(biāo)，二級指標(biāo)對一級指標(biāo)，以及三級指標(biāo)對一級指標(biāo)的權(quán)重，并用加權(quán)平均法對各個權(quán)重進(jìn)行計算，計算出的總和為本研究的最終數(shù)據(jù)。按照分值的大小進(jìn)行排列。

2 結(jié)果

2.1 參與德爾菲法咨詢的專家情況 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院(一級疾病預(yù)防控制中心)8名，某軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心(二級疾病預(yù)防控制中心)4名，均為高級職稱。共向各位專家發(fā)出2輪問卷，第一輪發(fā)放問卷10份，回收10份，應(yīng)答率100%;第二輪發(fā)放8份，回收8份，應(yīng)答率100%。

2.2 參與層次分析法矩陣評分專家情況 5位專家包括1名一級疾病預(yù)防控制中心的專家和4名二級疾病預(yù)防控制中心的專家參與了本調(diào)查，5份表格全部回收，應(yīng)答率100%。

2.3 乙肝傳播擴(kuò)散風(fēng)險因素層次 經(jīng)過2輪德爾菲專家的問卷調(diào)查以及反饋信息，最終確立一級指標(biāo)1個、二級指標(biāo)5個、三級指標(biāo)41個。見圖1。

圖1 部隊乙肝傳播擴(kuò)散風(fēng)險因素層次圖

2.4 判斷矩陣及CR值 根據(jù)2輪德爾菲調(diào)查后確立的各層因素，建立判斷矩陣。本次所做調(diào)查表共做出6個判斷矩陣，分別為5個二級指標(biāo)兩兩比較對于1個一級指標(biāo)重要性建立的1個矩陣和41個三級指標(biāo)兩兩比較對于5個二級指標(biāo)重要性建立的5個矩陣。通過各位專家對AHP評分，對每位專家的評價指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理并進(jìn)行一致性檢驗，求出各位專家的CR值。本研究結(jié)果顯示，4號專家多處CR＞0．1(表3)，即這位專家所填寫矩陣多處不一致，故舍棄這位專家的數(shù)據(jù)。

表3 5名專家所填數(shù)據(jù)建立矩陣的CR值

2.5 目標(biāo)層權(quán)重的確定 使用軟件yaahp6．0以及matlab-2012b對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過二級指標(biāo)對一級指標(biāo)的權(quán)重計算出三級指標(biāo)對于一級指標(biāo)的權(quán)重。41個三級指標(biāo)加權(quán)分?jǐn)?shù)及排名見表4。

3 討論

德爾菲法能發(fā)揮專家的優(yōu)點，能集思廣益、準(zhǔn)確性高，可以避免因討論所產(chǎn)生的固執(zhí)己見，或者因為不愿意與其他專家意見沖突而不發(fā)表意見。但德爾菲法的主要缺點有:專家選擇無明確的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果缺乏嚴(yán)格的科學(xué)分析，而且德爾菲法主要用于定性分析，而AHP是合理地將定性與定量的決策相結(jié)合的方法。研究采用的指標(biāo)層通過數(shù)字標(biāo)度的方式兩兩對比做出判斷矩陣，計算相對權(quán)重，對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗，形成指標(biāo)體系的框架及層次指標(biāo)，確定了各層指標(biāo)權(quán)重，使評價體系得以完善，指標(biāo)體系更加合理和科學(xué)。所以將德爾菲法與AHP相結(jié)合可以更好地完成決策與風(fēng)險分析。因此，近幾年這兩種方法的結(jié)合使用范圍逐步擴(kuò)大，且被認(rèn)為是可行、有效的方法。這種相結(jié)合的方法已經(jīng)應(yīng)用在醫(yī)院圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)的評估體系、冠心病療效評價指標(biāo)體系、文獻(xiàn)信息資源評價指標(biāo)體系、構(gòu)建部隊官兵心理健康教育核心內(nèi)容體系等方面［13-19］。在此類研究中，有些專家在使用AHP的過程中往往應(yīng)用復(fù)雜而大量的計算，本研究中使用了專用于AHP的軟件yaahp6．0，可以有效減少計算量，具有簡易可行的優(yōu)點。

在本次建立部隊乙肝風(fēng)險評估權(quán)重指標(biāo)的過程中，首先通過德爾菲法，充分發(fā)揮專家的作用，得出多個風(fēng)險指標(biāo)。然后在德爾菲法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用AHP將總目標(biāo)分解為多個子目標(biāo)，進(jìn)而分解為若干層次，通過定量分析，使專家的判斷更具可比性?？梢钥闯鰧τ诓筷犚腋伟l(fā)生的風(fēng)險所占權(quán)重最高的前5個因素為:接種疫苗后乙肝表面抗體陽性率、接種情況、部隊冷鏈貯存條件、接種人員是否經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、病原體變異性。在這5個因素中有4個來自疫苗接種情況，因此可以看出疫苗接種情況在部隊預(yù)防乙肝傳播擴(kuò)散是最重要的。部隊可以根據(jù)這些指標(biāo)項目建立關(guān)于乙肝風(fēng)險評估模型來對自己部隊乙肝的預(yù)防控制做到有的放矢，對部隊?wèi)?zhàn)士以及干部的健康安全做到保障有力。目前尚未查找到部隊使用德爾菲法和AHP建立乙肝風(fēng)險因素評估體系的報道，而本研究所建立的體系需要不斷驗證和完善，以期最終取得良好的防控乙肝的效果。

表4 41個三級指標(biāo)各因素對一級指標(biāo)的權(quán)重

針對本研究結(jié)果，建議部隊在乙肝的預(yù)防中做好以下工作:一是做好乙肝疫苗接種工作，監(jiān)測接種后乙肝表面抗體陽性率，及時對乙肝表面抗體滴度低的人員補(bǔ)種乙肝疫苗;二是改善部隊疫苗冷鏈貯存條件;三是加強(qiáng)疫苗接種人員的正規(guī)培訓(xùn);四是在部隊中及時發(fā)現(xiàn)和報告乙肝患者，并對其病原體變異情況進(jìn)行監(jiān)測;五是及時徹底治療乙肝患者;六是做好乙肝患者的隔離管理工作;七是對部隊有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好乙肝防治技術(shù)的培訓(xùn);八是在部隊做好乙肝預(yù)防知識的宣傳教育［20-23］。

［1］ 李夢東，王寧明．實用傳染病學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:382-383．

［2］ Sankaranarayanan R，Ramadas K，Qiao Y L．Managing the changing burden of cancer in Asia［J］．BMC Med，2014，12:3．

［3］ 梁曉峰．我國病毒性肝炎流行特征及對策［J］．臨床肝膽病雜志，2010，26(6):561-564．

［4］ 高東旗，秘淑萍，楊會鎖，等．某戰(zhàn)區(qū)部隊2007—2011年傳染病疫情分析［J］．中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，14(2):92-95．

［5］ 余飛，陳潔，陳英耀，等．層次分析法和德爾斐法在某醫(yī)院品牌效應(yīng)評估體系建立中的初步運(yùn)用［J］．中國衛(wèi)生資源，2010，13(1):27-28．

［6］ 張守榮，趙建海，張永基．不同人群乙型病毒性肝炎傳播危險因素調(diào)查與分析［J］．中國疫苗和免疫，2008，14(3):253-255．

［7］ 付本燕，張一青，陳立章，等．乙肝危險因素的多因素分析［J］．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12(5):1075-1077．

［8］ 王克霞，張榮波，王健，等．乙型病毒性肝炎傳播途徑的探討［J］．延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，1997，20(2):80-82．

［9］ 韓衛(wèi)紅．病毒性肝炎傳播中社會因素的探討［J］．中國社會醫(yī)學(xué)，1993(1):31-32．

［10］ Saaty T L．The Analytic Hierarchy Process［M］．New York:Mc Gtaw Hill，1980．

［11］許樹柏．層次分析法原理［M］．天津:天津大學(xué)出版社，1988．

［12］ Graeber S，Richter S，F(xiàn)olz J，et al．Clinical pathways in general surgery．development，implementation，and evaluation［J］．Methods Inf Med，2007，46(5):574-579．

［13］陳維進(jìn)，查云飛，王弘，等．層次分析法和德爾菲法在PACS評估體系構(gòu)建中的應(yīng)用［J］．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(9):6-8．

［14］王列，張哲，馬帥，等．德爾菲法和層次分析法在冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)證)療效評價指標(biāo)體系構(gòu)建中的應(yīng)用［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(6):1077-1079．

［15］杜占江，王金娜，肖丹．構(gòu)建基于德爾菲法與層次分析法的文獻(xiàn)信息資源評價指標(biāo)體系［J］．現(xiàn)代情報，2011，31(10):9-14．

［16］曹春霞，謝長俊，陳伏生．基于德爾菲法和層次分析法構(gòu)建部隊官兵心理健康教育核心內(nèi)容體系［J］．中國健康教育，2014，30(10):867-869，873．

［17］ Chou W W，Lee SH，Wu CF．Evaluation of the preservation value and location of farm ponds in Yunlin County，Taiwan［J］．Int J Environ Res Public Health，2014，11(1):548-572．

［18］ Ricci A，Capello K，Cibin V，et al．Raw milk-associated foodborne infections:a scoring system for the risk-based categorisation of raw dairy farms［J］．Res Vet Sci，2013，95(1):69-75．

［19］Low C，Hsueh Chen Y．Criteria for the evaluation of a cloud-based hospital information system outsourcing provider［J］．J Med Syst，2012，36(6):3543-3553．

［20］張鳳梅，周全合，殷克全，等．重組(酵母)乙型肝炎疫苗免疫人群效果觀察［J］．疾病監(jiān)測，2004，19(9):330-332．

［21］ Upreti S R，Gurung S，Patel M，et al．Prevalence of chronic hepatitis B virus infection before and after implementation of a hepatitis B vaccination program among children in Nepal［J］．Vaccine，2014，32(34):4304-4309．

［22］ Ji Z，Wang T，Shao Z，et al．A population-based study examining hepatitis B virus infection and immunization rates in Northwest China［J］．PLoS One，2014，9(5):e97474．

［23］ Villar L M，de Paula V S，de Almeida A J，et al．Knowledge and prevalence of viral hepatitis among beauticians［J］．J Med Virol，2014，86(9):1515-1521．