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閉合器在預防遠端胰腺切除術后胰瘺中的應用

高翔, 高源, 張京平, 王克俊

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:胰體尾; 胰瘺; 閉合器

近年來，胰體尾切除術圍術期的死亡率顯著降低[1], 但胰瘺相關并發(fā)癥并沒有顯著降低[2，8]。據(jù)相關文獻[3]報道，胰瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率大約在13.3%～64%。在影響胰瘺發(fā)生的諸多因素中，對胰腺殘端的處理方式最為重要。胰腺殘端處理主要以傳統(tǒng)手工縫合為主，這種處理方式受術者個人經驗影響，術后發(fā)生胰瘺的差異較大。近年來，部分外科醫(yī)生選擇閉合器處理胰腺殘端，術后胰瘺的發(fā)生率同傳統(tǒng)手工縫合比較存在一定的爭議[4-5]。本課題通過回顧性分析近年來本院胰體尾切除病例，對照研究兩種處理胰腺殘端的不同方式，探討閉合器在預防遠端胰腺切除術后胰瘺的價值。

1方法與資料

1.1　一般資料

2009年1月—2014年9月本院接受胰體尾手術切除術的患者48例，其中男20例，女28例；年齡18～77歲，平均(51.21±17.30)歲；體質指數(shù)16.79～29.35 kg/m2, 平均(23.35±2.55) kg/m2; 胰腺實性假乳頭狀瘤18例，胰腺囊腺瘤6例，胰腺囊腫4例，假性囊腫1例，胰腺外傷5例，胰腺癌14例。麻醉ASA分級: Ⅰ級0例，Ⅱ級34例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例，Ⅵ級1例。

1.2　手術方式

所有患者均為開腹手術，保留脾臟胰體尾切除11例，37例患者行胰體尾切除同時行脾臟切除，所有患者均不伴其他臟器的聯(lián)合切除。所有患者術中皆未尋找主胰管并予以結扎；手術時間1～7 h，平均(3.13±1.34) h。閉合器處理殘端23例，其中普通閉合器21例，切割閉合器2例；傳統(tǒng)手工縫合25例，其中間斷縫合22例、連續(xù)縫合3例。術畢均在胰腺斷面及脾窩留置腹腔引流管。

1.3　分析方法

按胰腺殘端處理方式分為手工縫合組和閉合器組。術后胰瘺的發(fā)生按照ISGPF標準分類，ISGPF標準認為術后3 d仍然進行腹腔引流，引流液淀粉酶大于同期血漿淀粉酶3倍，即發(fā)生了胰瘺。A級無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為引流液中淀粉酶升高，短期內消失；B級為存在臨床癥狀，影像學表現(xiàn)為胰周積液；C級患者危重，生命體征不平穩(wěn)，易發(fā)生膿毒癥、多器官功能障礙綜合征甚至死亡[6]。

2結果

閉合器組胰瘺3例，發(fā)生率13.04%，其中A級胰瘺2例、B級1例；手工縫合組胰瘺11例，發(fā)生率44.11%，其中A級胰瘺8例、B級2例、C級1例。2組比較，手工縫合組顯著高于閉合器組(P=0.013)。手工縫合組住院時間10～20 d，平均(14.57±1.09) d; 閉合器組住院時間8～14 d，平均(9.08±2.55) d，2組存在顯著差異(P<0.05)。2組術中出血、輸血、手術時間比較無顯著性差異。見表1。

表1　2組觀察結果

與手工縫合組比較，*P<0.05。

3討論

胰瘺的診斷標準一直以來都是存在著很大的爭議，一種是傳統(tǒng)定義的胰瘺，指按照術后每日引流液量、引流液淀粉酶濃度以及腹腔引流持續(xù)時

間等進行規(guī)定[7-8]。本院一般認為從術后第1天起，腹腔引流液淀粉酶高于正常值，且存在腹痛等癥狀為胰瘺發(fā)生。ISGPF分類標準更為精確和科學。本研究采用ISGPF分類，部分傳統(tǒng)定義未被定義為胰瘺的病例也被劃分為胰瘺，而部分胰瘺的病例被劃為ISGPF分類的B級胰瘺，所以本研究的胰瘺率顯著高于本院傳統(tǒng)定義胰瘺率。

閉合器處理胰腺殘端和傳統(tǒng)手工縫合的手術時間、術中出血等均未見明顯差異(P<0.05)?？赡茉蚴沁\用閉合器處理胰腺殘端，花費在游離胰體尾上的時間較傳統(tǒng)手工縫合要稍長，但閉合器在閉合殘端時花費時間較傳統(tǒng)手工縫合要短。手術中適當游離胰腺后，于胰腺病灶的右側切斷胰腺。閉合器組向病灶右側游離較手工縫合組較多些，以便放置閉合器。于預定切斷點采用一次性直線閉合器閉合胰腺組織，緊靠閉合器左側切斷胰腺，松開閉合器。檢查胰腺殘端，如有出血則電凝或縫扎止血，否則不做任何縫合。術中根據(jù)胰腺厚度及質地選擇不同規(guī)格的閉合器，一般選擇釘足高度為2.5 mm或3.5 mm釘倉的閉合器。操作過程中注意緩慢閉合，過快閉合會導致組織的切割。手工縫合組游離胰腺病灶采用邊切割邊縫合，縫合材料為4-0可吸收線，間斷縫合。

閉合器由于其閉合釘密集、閉合整齊，胰管受力均勻，使得術后胰瘺發(fā)生顯著減少。而另一個原因是閉合器減少了胰腺組織的撕裂[9]。本研究結果提示閉合器處理遠端胰腺可顯著減少胰瘺的發(fā)生，縮短住院時間。

參考文獻

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[2]Lillemoe K D. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients[J]. Ann Surg, 1999, 229(5): 693.

[3]Knaebel H P. Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J].Br J Surg, 2005, 92(5): 539.

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收稿日期:2015-05-19

中圖分類號:R 576

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-095-01

DOI:10.7619/jcmp.201524034