張族勤 李 偉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建三明 365400

當(dāng)前，心臟驟停后心肺復(fù)蘇（CPR）的成功率明顯提高，但腦復(fù)蘇的成功率仍然較低。到目前為止，治療性低溫療法（亞低溫）是最具有支持力并取得隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)的治療方法[1-5]。但降溫開始的最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一意見，本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年12 月我院ICU 收治的心臟驟停CPR 后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）并持續(xù)昏迷患者60 例，其中男35 例，女25 例，年齡35～78 歲，平均（53±8.5）歲。將患者隨機(jī)（抽簽法）分為早期亞低溫組（ROSC 后立即行亞低溫治療）和延遲亞低溫組（ROSC 后8 h 行亞低溫治療），早期亞低溫組30 例，按下述方法接受常規(guī)治療和亞低溫治療；延遲亞低溫組30 例，先常規(guī)治療，8 h 后加用亞低溫治療。兩組患者年齡、性別、病因、復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇當(dāng)天GCS 評(píng)分、基本用藥等各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：從心臟驟停至開始CPR 時(shí)間5～10 min，從心臟驟停至實(shí)施CPR 的持續(xù)時(shí)間＜45 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前期出現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，各種疾病的終末期所致的心臟驟停，因特殊原因中途退出治療者。

1.3 停搏后處理

兩組患者均按照《2010AHA 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[6]要求，繼續(xù)予呼吸支持、循環(huán)支持、控制抽搐/肌陣攣、血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降顱壓、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、營養(yǎng)腦細(xì)胞及預(yù)防感染等處理。早期亞低溫組ROSC 后立即加用亞低溫治療，延遲亞低溫組ROSC 后8 h 加用亞低溫治療。

1.4 亞低溫治療

參照文獻(xiàn)[7]的降溫方法，應(yīng)用HGT 200Ⅱ亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）進(jìn)行全身降溫，6 h 后使肛溫降至并維持在32～34℃，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜肌松治療，使患者不出現(xiàn)寒戰(zhàn)。治療24 h 后開始復(fù)溫，以0.2～0.5 ℃/h 的速度復(fù)溫。復(fù)溫的目標(biāo)溫度：36℃，≤37℃。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①復(fù)蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分：全部患者在復(fù)蘇后第1、3、7 天分別進(jìn)行GCS 評(píng)分，共15 分。②兩組患者分別于ROSC 后0、8、24、48、72 h抽取靜脈血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒均購自北京尚柏生物工程公司，采用美國RG 公司試劑）檢測S-100β 蛋白水平。③隨訪患者6 個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分（CPC）進(jìn)行評(píng)級(jí)：CPC1 表示腦功能完好；CPC2 表示中度腦功能殘障；CPC3 表示嚴(yán)重腦功能殘障；CPC4 表示昏迷及植物狀態(tài)；CPC5 表示死亡，確認(rèn)的腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡。CPC1、CPC2 認(rèn)定良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局，CPC3、CPC4 和CPC5 認(rèn)定不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局。比較兩組患者不同神經(jīng)學(xué)結(jié)局的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS 評(píng)分的比較

心臟驟停復(fù)蘇后第1 天，兩組GCS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后第7 天，兩組GCS 評(píng)分均較復(fù)蘇后第1 天明顯升高（P＜0.01），且早期亞低溫組較延遲亞低溫組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者GCS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者GCS 評(píng)分的比較（分，±s）

與同組復(fù)蘇后第1 天比較，*P＜0.01；與延遲亞低溫組比較，#P＜0.01

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S-100β 蛋白濃度的比較

心臟驟停ROSC 后0 h 兩組靜脈血測得的S-100β蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期亞低溫組8、24、48、72 h 靜脈血測得的S-100β 蛋白濃度明顯低于延遲亞低溫組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S-100β 蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S-100β 蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

與延遲組亞低溫組比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者6 個(gè)月時(shí)神經(jīng)學(xué)結(jié)局的比較

復(fù)蘇后6 個(gè)月，早期亞低溫組良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局率為53%，明顯高于延遲亞低溫組的23%（P＜0.05）；早期亞低溫組不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局率為47%，明顯低于延遲亞低溫組的77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者6 個(gè)月時(shí)神經(jīng)學(xué)結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

CPR 后的亞低溫腦保護(hù)作為一種成熟的治療手段已被臨床廣泛應(yīng)用。但亞低溫療法的適應(yīng)證、最佳降溫時(shí)機(jī)、最佳降溫方法、維持時(shí)間及并發(fā)癥的預(yù)防等技術(shù)細(xì)節(jié)及其機(jī)制等問題仍需完善。尤其是降溫時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響，隨機(jī)對(duì)照研究國內(nèi)外鮮見報(bào)道。

有關(guān)亞低溫對(duì)CPR 后腦保護(hù)作用的大多數(shù)臨床研究選擇在ROSC 后開始降溫[1-5]，但羅明慧等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在CPR 的同時(shí)應(yīng)用降溫治療的患者較ROSC后再應(yīng)用降溫治療患者的腦復(fù)蘇成功率更高，動(dòng)物試驗(yàn)研究亦表明，亞低溫治療CPR 后腦損傷療效與誘導(dǎo)亞低溫開始的時(shí)間有關(guān)[9-10]。故有研究者建議亞低溫治療的時(shí)間越早越好。童建成等[11]對(duì)比了心臟驟?；颊逺OSC 后90 min 內(nèi)及90 min 后接受亞低溫治療的病死率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90 min 內(nèi)復(fù)蘇組的病死率為45.5%，較90 min 后復(fù)蘇組的25.9%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。若傷后8 h 再應(yīng)用亞低溫治療，對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)作用消失[12]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，傷后24 h內(nèi)實(shí)施降溫治療均有效果[13]。那么亞低溫治療對(duì)CPR患者預(yù)后影響的降溫時(shí)機(jī)是否可能有一個(gè)真正的切割點(diǎn)？

本研究選擇心臟驟停ROSC 后8 h 作為降溫時(shí)機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)[12-14]，初步探討亞低溫降溫時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。研究顯示，心臟驟停復(fù)蘇后第1 天，兩組GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后第7 天，兩組GCS 評(píng)分均較復(fù)蘇后第1 天明顯升高（P＜0.01），且早期亞低溫組比延遲亞低溫組明顯更高（P＜0.01），說明ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h 行亞低溫治療更能改善患者CPR 后早期的神經(jīng)功能。

S-100β 蛋白存在于神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，正常情況下不能通過血-腦脊液屏障，故正常人血清中含量很低，心臟驟停后，腦細(xì)胞缺血缺氧、水腫，細(xì)胞壞死或通透性增加導(dǎo)致蛋白通過血-腦脊液屏障進(jìn)入血液，因此可從血液中檢出，且血清濃度與病情呈正相關(guān)，病情越重濃度越高[15]。本研究顯示，心臟驟停ROSC 后0 h 兩組靜脈血測得的S-100β 蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），早期亞低溫組8、24、48、72 h靜脈血測得的S-100β 蛋白濃度明顯低于延遲亞低溫組（P＜0.05），說明ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h 行亞低溫治療更能減輕患者腦損傷。結(jié)果表明，ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h行亞低溫治療更能改善患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)局，并降低患者的病死率。

綜上所述，心臟驟停復(fù)蘇后亞低溫治療時(shí)需考慮降溫時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響，可能的最佳時(shí)機(jī)是ROSC 后8 h 內(nèi)。

[1]Hypothermia after cardiac arrest study group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.

[2]Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.

[3]Castrejon S，Cortes M，Salto ML，et al.Improved prognosis after using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause：comparison with a control group[J].Rev Esp Cardiol，2009，62（7）：733-741.

[4]李道海，林錦潮，梁子敬，等.亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟停搏患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（1）：5-7.

[5]石波，崔惠芬，包小麗，等.亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的影響分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（19）：53-55.

[6]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary re suscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S640-S656.

[7]張族勤，陳志慷，李偉，等.亞低溫治療對(duì)院內(nèi)外心臟停搏患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（11）：138.

[8]羅明慧，歐陽菌香，周珍玉，等.顱腦降溫儀在心肺腦復(fù)蘇中的應(yīng)用時(shí)機(jī)及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（18）：3-4.

[9]Janata A，Bayegan K，Weihs W，et al.Emergency preservation and resuscitation improve survival after 15 minutes of normovolemic cardiac arrest in pigs[J].Crit Care Med，2007，35（12）：2785-2791.

[10]任亦頻，周厚榮，湯旭，等.亞低溫治療及選擇時(shí)機(jī)對(duì)窒息大鼠心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：345-349.

[11]童建成，張廣雄.亞低溫治療開始時(shí)機(jī)對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23（8）：718.

[12]Ma M，Matthews BT，Lampe JW，et al.Immediate shortduration hypothermia provides long-term protection in an in vivo model of traumatic axonal injury[J].Exp Neurol，2009，215（1）：119-127.

[13]賈海燕，李來傳，袁洲杰，等.亞低溫對(duì)心肺復(fù)蘇后腦神經(jīng)功能的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（2）：219-220.

[14]黃瀟紅，楊淑芬.1 例心搏驟停病人心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的實(shí)施與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：1310-1311.

[15]袁雪松，卞曉星.S-100β 蛋白及其在顱腦損傷中的臨床作用[J].臨床外科雜志，2007，15（4）：274-276.