景志軍 楊建青 劉亞寧 李永利 楊維艷 周瑞濤 畢艷平
河北省任丘市人民醫(yī)院,河北任丘 062550
高血壓腦出血是臨床常見的腦血管意外性疾病之一,我國(guó)每年每10 萬人中有12~15 人發(fā)病[1],其發(fā)病急,病情進(jìn)展迅速,致死率及致殘率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給患者、患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,高血壓腦出血尚無行之有效的治療方法[2]。本研究選取本院行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的患者作為研究對(duì)象,術(shù)后早期給予補(bǔ)陽還五湯鼻飼或口服,取得了較好的效果。
選取本院2013 年3 月~2015 年2 月收治的150例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象,所選患者均為單側(cè)基底節(jié)區(qū)或丘腦出血,具有手術(shù)指征[1],并行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù),合并破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。將入選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各75 例。治療組中,男性45 例,女性30 例;平均年齡62.03 歲;其中丘腦出血22 例,基底節(jié)區(qū)出血53 例,出血合并破入腦室者12 例;出血量30~50 ml 者53 例,50~70 ml者19 例,>70 ml 者3 例;昏迷58 例,偏癱69 例;具有頭痛、嘔吐、失語者分別為69、73、63 例。對(duì)照組中,男性43 例,女性32 例;平均年齡61.69 歲;其中丘腦出血24 例,基底節(jié)區(qū)出血51 例,出血合并破入腦室者14 例;出血量30~50 ml 者51 例,50~70 ml 者21 例,>70 ml 者3 例;昏迷56 例,偏癱68 例;具有頭痛、嘔吐、失語者分別為71、71、59 例。兩組的性別、年齡組成、出血部位和出血量以及臨床癥狀體征等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
所有患者均符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],入院后經(jīng)頭顱CT 證實(shí);所有患者均具有腦出血手術(shù)指征[1],排除手術(shù)禁忌證后行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù),同時(shí)簽署知情同意書。
1.3.1 對(duì)照組 入院后均行血常規(guī)、生化及凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證后行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù),依據(jù)CT 影像定位穿刺點(diǎn),鉆顱后置入硅膠引流管,緩慢抽取血腫總量的1/3~1/2,然后保留引流管接密閉引流袋。術(shù)后當(dāng)日或次日起給予尿激酶10 000~20 000 U 通過引流管向血腫腔注入,然后夾閉引流管保留2 h 后開放引流,每日操作1~2 次,治療3~5 d 后復(fù)查CT,依據(jù)患者病情及CT 表現(xiàn)拔除引流管。合并出血破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù),對(duì)于頭顱CT 顯示第三、四腦室鑄型的患者,亦同時(shí)給予尿激酶10 000~20 000 U 通過腦室外引流管向腦室內(nèi)注入,同時(shí)夾閉引流管保留2 h 后開放引流,每日操作1~2 次。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 顯示腦室內(nèi)積血減少或第三、四腦室通暢后拔除腦室外引流管。術(shù)后患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、常規(guī)吸氧、保持呼吸道通暢(必要時(shí)氣管切開),依據(jù)顱內(nèi)壓升高情況給予甘露醇、呋塞米等脫水劑,躁動(dòng)不安者給予鎮(zhèn)靜藥物,嘔吐者給予昂丹司瓊,并予以營(yíng)養(yǎng)支持治療,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,收縮壓嚴(yán)格控制在160 mmHg 以下。此外,應(yīng)用抗生素及抑酸藥預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍出血,高熱患者給予冰毯輔助物理降溫,加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。
1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后2~3 d給予補(bǔ)陽還五湯[4]隨證加減口服或鼻飼治療?;痉剑狐S芪100 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、地龍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g,半身不遂者加用蜈蚣10 g、牛膝15 g,言語不利者加用石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g,小便失禁者加用桑螵蛸10 g、五味子10 g,血壓高者加用天麻10 g、鉤藤10 g。每劑水煎2 次,共取湯200 ml,分2~5 次口服或鼻飼,1 劑/d,連續(xù)服用2 周為1 個(gè)療程,3~5 d 后繼續(xù)服用1 個(gè)療程。6 個(gè)月后隨訪治療效果。
參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5],基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%~100%,癥狀基本消失,肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙完全恢復(fù)或基本恢復(fù),能徒步行走,生活能自理,肢體功能恢復(fù)到Ⅳ級(jí)以上;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%~90%,主要癥狀明顯好轉(zhuǎn),肢體運(yùn)動(dòng)明顯改善,可下床扶行,生活部分自理,患肢肌力提高Ⅱ級(jí)以上;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%~45%,肢體活動(dòng)及其他癥狀有所改善,患肢肌力提高Ⅰ級(jí)以上,或失語明顯好轉(zhuǎn);無效:用藥前后癥狀無明顯變化,惡化甚至死亡。
采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)血軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s 表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后6 個(gè)月隨訪觀察兩組的恢復(fù)情況,兩組中各有2 例因出現(xiàn)并發(fā)癥等原因死亡。
治療組的意識(shí)清楚者所占比例顯著高于對(duì)照組,意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況的比較[n(%)]
治療組的肢體肌力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況的比較[n(%)]
治療組的語言清晰者所占比例顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組語言功能恢復(fù)情況的比較[n(%)]
治療組的痊愈率、愈顯率及總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4).
表4 兩組痊愈率、愈顯率及總有效率的比較(n)
腦出血引發(fā)的病理生理改變包括以下兩點(diǎn):①血腫直接壓迫引起周圍腦組織缺血和水腫,從而引發(fā)相應(yīng)部位神經(jīng)功能喪失;②尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管活性物質(zhì)如5-羥色胺等及血紅蛋白分解釋放的鐵離子和血黃素等引起血管痙攣、血管通透性增加、血-腦脊液屏障破壞,從而加重腦水腫[6],腦水腫后再進(jìn)一步壓迫周圍腦組織,同時(shí)患者顱內(nèi)壓升高引起腦血流量減少,腦灌注壓下降,進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧[7],形成惡性循環(huán),因此,本病治療的關(guān)鍵在于消除血腫與腦水腫,降低顱內(nèi)壓。本研究采用的顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù),能快速清除顱內(nèi)血腫,及時(shí)減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫。
腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,臨床多表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事,或躁擾不寧、半身不遂、口眼歪斜、言語不清等,其病機(jī)為正氣方虛、脈絡(luò)瘀阻、筋脈肌肉失養(yǎng)。本研究在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療,取得了良好效果。補(bǔ)陽還五湯具有多種變通的治療方法,因此被越來越多地應(yīng)用于臨床[8],為治療中風(fēng)之名方。方中黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、益氣補(bǔ)虛,大量應(yīng)用以益氣補(bǔ)虛,使氣旺而血行、祛瘀而不傷正,為主藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,川芎活血行氣,祛瘀止痛,兩為臣藥;赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)、祛瘀止痛,為佐藥;黨參、白術(shù)補(bǔ)中、健脾、益氣,輔助黃芪補(bǔ)氣,為使藥;諸藥合用,共行補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)之功。本方配伍扶正不留瘀,活血不傷正,能有效改善血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
瘀血阻滯是腦出血急性期的基本病機(jī)[9]。腦出血患者血液流變多具有黏、濃、凝、聚的特點(diǎn),急性期應(yīng)用活血化瘀類中藥,可擴(kuò)張微循環(huán),增加血流量,進(jìn)而有利于腦內(nèi)血腫的吸收[10]。補(bǔ)陽還五湯能促進(jìn)損傷區(qū)血管新生,改善血運(yùn),縮短血腫吸收時(shí)間[11],從而增加腦血流量,改善大腦缺血、缺氧,減輕腦缺血引起的腦水腫及組織損傷[12]。研究顯示,腦出血后周圍腦組織出現(xiàn)水腫是導(dǎo)致患者致死、致殘的主要原因之一[13]。通過對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的對(duì)比試驗(yàn)研究現(xiàn)實(shí),補(bǔ)陽還五湯具有減輕腦出血引起的腦水腫以及減少繼發(fā)性炎性損害的作用[14],同時(shí)還能提高新生神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[15],因此,高血壓腦出血通過手術(shù)并配合補(bǔ)陽還五湯,可迅速有效地清除血腫,減少血腫對(duì)腦組織的壓迫,并能有效減輕腦水腫,改善腦供血及微循環(huán),進(jìn)而改善大腦缺氧,打破因缺氧而進(jìn)一步加重腦水腫的惡性循環(huán),使患者腦組織及功能損傷減小到最低程度,明顯提高治愈率及生活質(zhì)量。
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